方勝林　胡龍斌

（1.內(nèi)蒙古海拉爾鐵路防疫站，內(nèi)蒙古 海拉爾 021000；2.陜西西安鐵路防疫站，陜西 西安 710054）お

摘 要：SP感覺神經(jīng)可通過組胺、SP擴張微血管，增大局部組織血流量，可介導多種生物活性物質(zhì)產(chǎn)生，增加局部組織代謝水平，同多種舒血管因子存在協(xié)同作用，是導致內(nèi)熱的核心因素。SP感覺神經(jīng)增長的陽勝是陰陽失調(diào)的核心，代表病證是肝郁氣結(jié)。

關(guān)鍵詞：探索經(jīng)絡(luò)；SP感覺神經(jīng)增長；微循環(huán)；神經(jīng)生長因子；肝郁氣結(jié)；內(nèi)熱

中圖分類號：R245.31文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0015-03

內(nèi)熱是臨床常見病證，成因復雜。本文討論的內(nèi)熱為局部能量代謝旺盛的氣虛之證，如食積化熱、氣郁化熱、血瘀化熱、濕積化熱、痰熱等等。陰虛內(nèi)熱多氣有余，不過當組織有病理改變時產(chǎn)氣也會減少。感染性疾病不屬本文討論范圍。

1 器官組織功能失調(diào)與內(nèi)熱

內(nèi)熱是病理性代謝活動的反映，與微血管自律運動的改變有關(guān)。微循環(huán)功能單位是能量消耗的場所，健康的組織微血管自律活動良好，即使存在組織或器官功能活動失調(diào)或其他致內(nèi)熱因素如局部代謝旺盛、水濕積聚、血液瘀滯等，也不易產(chǎn)生內(nèi)熱。內(nèi)熱發(fā)生在受損傷后有病理改變的組織，其發(fā)生需滿足兩個條件：局部血液灌注和存在生物活性物質(zhì)。局部組織代謝產(chǎn)物是生理狀態(tài)下促使微循環(huán)開放的主要物質(zhì)，但代謝產(chǎn)物不足以導致內(nèi)熱。組胺、緩激肽、SP、CGRP等都是強力舒張血管物質(zhì)，其中微血管周圍的SP感覺傳入神經(jīng)及其釋放的SP對微循環(huán)及其自律運動變化的影響尤為突出，幾種主要的擴血管物質(zhì)H+、組胺、腺苷、緩激肽等都可刺激SP感覺神經(jīng)興奮并釋放介質(zhì)，介導微血管擴張和生物活性物質(zhì)的產(chǎn)生。只要非健康組織有代謝活動刺激SP感覺神經(jīng)興奮、增加遞質(zhì)釋放，就可能產(chǎn)生內(nèi)熱并伴組織的修復及再損傷。因此健康的組織耗能少，做功多，產(chǎn)氣多，邪熱少；損傷或衰老的組織耗能多，做功少，產(chǎn)氣少，邪熱多。

血循環(huán)是熱轉(zhuǎn)移的主要途徑，代謝水平升高及熱轉(zhuǎn)移不良是局部產(chǎn)生內(nèi)熱的重要原因。胃腸的蠕動是促進腹部器官靜脈回流的主要動力之一，胃腸蠕動減弱，靜脈回流不暢，靜脈壓升高，可導致腹部器官組織熱轉(zhuǎn)移不良。如大承氣湯證熱結(jié)旁流就是因為腸動力不足，靜脈壓升高、細胞外液增多，腸粘膜代謝旺盛、熱量貯留，表現(xiàn)為大腹灼熱、大便干結(jié)、下利黃水臭穢。此外胸腔負壓、下肢運動、高血壓等也有助于靜脈回流，減少內(nèi)熱的發(fā)生。局部代謝旺盛，產(chǎn)熱增多、熱轉(zhuǎn)移不良，溫度升高，酶活性增強，代謝增加，代謝產(chǎn)物進一步通過其他舒張血管因子加大血液灌注，增強代謝，旺盛的生理病理代謝水平又加重和擴大局部組織結(jié)構(gòu)的病理性改變，形成惡性循環(huán)。所以及時清除內(nèi)熱有助于終止病情延續(xù)和損傷的加重。

2 炎癥與內(nèi)熱

炎癥早期小動脈充血，微循環(huán)大量開放，血流量及血液流速都加大，各種生物活性介質(zhì)豐富，炎癥區(qū)域紅腫熱痛，代謝旺盛，產(chǎn)熱多；炎癥反應后組織損傷、基質(zhì)增多、活性物質(zhì)減少，反而代謝降低，產(chǎn)熱減少。感覺神經(jīng)外周末梢釋放的SP本身可引起神經(jīng)原性炎癥反應，表現(xiàn)為局部血管擴張、血漿蛋白外滲、白細胞聚集。SP感覺神經(jīng)是介導炎癥慢性疼痛的初級傳入神經(jīng)，可見與炎癥關(guān)系密切。多種炎癥介質(zhì)如血小板和肥大細胞釋放的五羥色胺（5-HT）、細胞破碎釋放的K+、組織產(chǎn)生的緩激肽、前列腺素都是強烈的致痛物質(zhì)。5-HT通過5-HT3受體能直接激活感覺神經(jīng)元，通過5-HT1和5-HT2受體使傷害性感受器敏感化；緩激肽通過B2受體引起疼痛和加強炎癥；組胺與SP能神經(jīng)末梢感受器也存在正反饋環(huán)路。在炎癥中，它們構(gòu)成對SP感覺神經(jīng)末梢的強刺激，導致遞質(zhì)SP或NKA釋放量增加和神經(jīng)電活動加強。SP通過組胺或直接擴張微血管、通過內(nèi)皮生長因子增加微血管數(shù)目、通過多種細胞合成生物活性物質(zhì)，增加炎癥局部的血液灌注和能量代謝水平。另外小動脈旁分布有VIP神經(jīng)，匯聚在脊髓背角Ⅰ級傳入末梢內(nèi)許多呈VIP陽性，亦不排除SP感覺神經(jīng)通過VIP神經(jīng)擴張小動脈的可能。SP感覺神經(jīng)在炎癥反應的多個環(huán)節(jié)發(fā)揮很重要的作用，尤其是免疫炎癥。SP在局部組織的調(diào)節(jié)作用受局部神經(jīng)肽濃度及作用強度的限制，SP可使上皮細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、肥大細胞合成各種生長因子，促使細胞增殖，參與損傷組織的修復，SP可激活巨噬細胞、肥大細胞、淋巴細胞釋放多種細胞因子、炎癥介質(zhì)。SP感覺神經(jīng)在組織病理變化過程中另一個重要作用是調(diào)節(jié)能量分配。炎癥反應時組織的生理功能是降低的，更多的能量被用于病理性代謝，白細胞、巨噬細胞呼吸爆發(fā)及吞噬異物、組織修復、大量細胞增殖都需要消耗很多氧及營養(yǎng)物質(zhì)。另一個調(diào)節(jié)能量分配的重要介質(zhì)是自由基。炎癥和自由基是導致組織損傷的最重要因素，組織損傷后難以完全復原。氧自由基是組織產(chǎn)生內(nèi)熱的另一個重要原因，尤其是濕積化熱。代謝率升高、組織細胞損傷，線粒體、黃嘌呤氧化酶途徑、炎癥來源的氧自由基大量增加，自由基可損傷膜結(jié)構(gòu)、改變基質(zhì)含量，促進炎癥發(fā)生，影響感覺神經(jīng)末梢興奮性。

SP從胞體合成到輸送至纖維末梢貯存釋放，合成與轉(zhuǎn)運速度受神經(jīng)元的功能限制。在傷害性感覺神經(jīng)研究中常用的方法是用辣椒素耗竭神經(jīng)肽，過強的刺激會使需求超過合成能力，神經(jīng)肽的生成、運輸、釋放不能夠持續(xù)，SP遞質(zhì)很快耗竭，而且傷害性刺激會造成神經(jīng)元損傷，甚至功能喪失、纖維潰變。炎癥過程中各種傷害因子對SP感覺神經(jīng)的刺激已超過了其感受器的適宜刺激強度，但 SP感覺神經(jīng)不見損傷疲勞，不見功能喪失，炎癥疼痛持續(xù)存在，SP也是持續(xù)產(chǎn)生與釋放，之所以然，神經(jīng)營養(yǎng)因子是必要因素。神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）是由靶細胞等產(chǎn)生的具有營養(yǎng)神經(jīng)的活性蛋白，包括神經(jīng)生長因子（NGF）、神經(jīng)營養(yǎng)素-3（NT-3）、成纖維細胞生長因子（FGF）、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）等。各種神經(jīng)營養(yǎng)因子存在協(xié)同作用，支持神經(jīng)元生存、分化、生長。有研究表明，NGF在炎癥組織中含量高出正常l0倍，如果對炎癥組織用NGF抗體處理，則炎癥迅速減輕。NGF可提高傷害性感覺神經(jīng)的敏感性，調(diào)節(jié)其動作電位。NGF可以增加原代培養(yǎng)的背根神經(jīng)節(jié)（DRG） 神經(jīng)元中辣椒素誘發(fā)的SP釋放量，且與NGF的濃度呈劑量依賴關(guān)系，NGF孵育的標本中辣椒素受體VR1mRNA表達增加^[1]。NGF直接與神經(jīng)元膜上高親和力TrkA受體結(jié)合，內(nèi)移并經(jīng)軸漿運輸?shù)奖掣窠?jīng)節(jié)胞體，在胞漿中通過Ras磷酸化后進核內(nèi)與相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合，調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，并明顯升高速激肽mRNA的表達，增強Na+、H+通道與辣椒素受體的表達，加速軸漿運輸，增加外周和中樞末梢SP的釋放。

3 SP感覺神經(jīng)增長及內(nèi)熱

SP感覺神經(jīng)增長導致的陽勝是陰陽失調(diào)的核心，其陽性三大特征熱、動、躁俱全，臨床上涉及很多病癥。除炎癥以外的幾乎所有氣虛內(nèi)熱都存在或多或少、或輕或重、程度不等的SP感覺神經(jīng)增長，是這些內(nèi)熱產(chǎn)生的根本緣由，也是組織損傷后結(jié)構(gòu)病理性改變的主要組成，同時是其它結(jié)構(gòu)成分繼發(fā)病理改變的主要促成因素。

瘢痕是組織損傷后修復的結(jié)果，多數(shù)組織損傷修復后不形成增生性瘢痕，且增生性瘢痕中成纖維細胞的生物學行為已發(fā)生改變，顯然增生性瘢痕不是正常生理病理活動的產(chǎn)物。增生性瘢痕與正常瘢痕成熟過程中兩個顯著的不同是增生性瘢痕中SP感覺神經(jīng)末梢分支增多、排列雜亂和增生性瘢痕溫度明顯升高。溫度升高是血流量增加的結(jié)果，與正常瘢痕相比，增生性瘢痕成熟期顯著延長，血管內(nèi)皮生長因子表達增強，微血管數(shù)量增加，血液灌注增多，代謝水平升高。經(jīng)免疫組化反應，在光鏡切片上增生性瘢痕的SP免疫反應陽性神經(jīng)纖維異常豐富，與正常皮膚中多見的單根走行的SP免疫反應陽性神經(jīng)纖維不同，增生性瘢痕神經(jīng)纖維中SP免疫反應陽性物質(zhì)含量高，纖維分支多，且多為分支交錯排列，可環(huán)繞小血管分布^[2]。這種SP感覺神經(jīng)增長或纖維分支增多、SP含量增高的現(xiàn)象在內(nèi)臟器官也是多見的。有研究示腸易激綜合征患者腸黏膜固有層SP免疫反應陽性神經(jīng)纖維較正常對照組增多、增粗，纖維中SP陽性物質(zhì)含量多^[3]?？肆_恩病腸粘膜下層見SP陽性神經(jīng)纖維分布，且小血管周圍較多，對照組粘膜層SP陽性神經(jīng)纖維量少而纖細，病變組SP陽性神經(jīng)纖維明顯增生，數(shù)量增多，部分神經(jīng)纖維扭曲、粗大，呈“神經(jīng)瘤樣”改變^[4]。這種SP感覺神經(jīng)增長的現(xiàn)象在有SP感覺神經(jīng)分布的區(qū)域都有可能出現(xiàn)。生長激素和神經(jīng)營養(yǎng)因子可促進SP感覺神經(jīng)增長。體外培養(yǎng)的胚胎感覺神經(jīng)元在NGF支持下很快長出神經(jīng)突起，同時神經(jīng)元內(nèi)許多亞細胞結(jié)構(gòu)，如核仁、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體等加速形成，RNA和蛋白質(zhì)合成增加，微絲和微管等管狀細胞器也開始增加。發(fā)育時期注射抗體降低NGF的有效性時，感受傷害的神經(jīng)元刺激感覺閾值降低。NGF對高分化成熟的感覺神經(jīng)元也一樣，會調(diào)節(jié)表型的改變，提高神經(jīng)元內(nèi)的神經(jīng)肽（CGRP、SP等）的水平，誘導末梢分支出芽生長，提高神經(jīng)元對辣椒素的敏感性。NGF可以增加原代培養(yǎng)的背根神經(jīng)節(jié)（ DRG） 神經(jīng)元胞體中SPmRNA的表達，SP的基礎(chǔ)釋放量增加^[1]。

SP感覺神經(jīng)的增長不僅是末梢纖維分支增多，亞細胞結(jié)構(gòu)也會增多，遞質(zhì)的合成、輸送能力增強，胞體、末梢遞質(zhì)的貯存增多，基礎(chǔ)分泌量增大，神經(jīng)電活動亦相應改變。增長與敏感性增高有質(zhì)的區(qū)別，敏感性增高則感覺閾降低，易受刺激。SP感覺神經(jīng)增長可使局部基礎(chǔ)代謝水平升高，但熱象不會明顯，局部能量消耗增加而能量攝入總水平不改變，導致能量代謝失衡，所以患者可能會感覺供能不足。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)存在著嚴密的制約和平衡機制，個別器官組織的SP感覺神經(jīng)增長只要不超過一定程度和范圍，經(jīng)過制衡機制的調(diào)整，會縮回到原來的水平，增粗的纖維重新變細，多出的分支會退化，也就是說這類神經(jīng)可大可小?？s小后遞質(zhì)的合成能力、貯存量、神經(jīng)電活動、感受器感覺閾值都回復到原來水平。

中醫(yī)病證肝郁氣結(jié)及肝氣橫逆就是這類內(nèi)熱的代表，表現(xiàn)為胸脅脹滿、氣竄感、軟組織增生、煩躁、咳喘、飲食呆滯或泄瀉；內(nèi)熱發(fā)生在胸壁皮下組織的同時也可發(fā)生在肺、胃、食道、少腹等其他器官；梅核氣表現(xiàn)為咽中如有物阻，咯吐不出、吞咽不下，且飲食無障礙，這不是感覺異常，也不是痰結(jié)，而是有軟組織增生。經(jīng)過機體的自我調(diào)整這類疾病癥狀及病理改變會完全消失。需要注意的是這類病癥產(chǎn)生的是邪熱不是氣，是細胞增生不是痰結(jié)，可導致器官組織功能障礙。

如果SP感覺神經(jīng)的增長超過一定的程度和范圍，則不易回復，如前述實例那樣。值得一提的是并不是只要部分SP感覺神經(jīng)增長就會發(fā)生內(nèi)熱或組織功能障礙，是否有內(nèi)熱還要取決于其它匹配的神經(jīng)元。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的制衡機制對生命活動極為重要，絕大部分疾病都是其破壞的結(jié)果。針灸調(diào)實補虛、協(xié)調(diào)陰陽就是發(fā)揮經(jīng)絡(luò)制衡的作用。這種制衡機制才是中醫(yī)五行的真正所指，生克乘侮都與其密切相關(guān)。古人顯然不明確制衡的存在，故試圖借用五行學說加以解釋。不過中醫(yī)理論根據(jù)哲學五行學說推演出來的五臟功能間的相互影響大部分脫離了制衡的原義，科學價值不大。

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（責任編輯：曾楚華）