白向東

（新疆石河子總場北泉鎮(zhèn)醫(yī)院，新疆 石河子 832000）お

摘 要：目的：總結(jié)支氣管擴張癥的手術(shù)治療經(jīng)驗。方法：回顧分析83例支氣管擴張癥的診斷、手術(shù)方法和轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果：全組手術(shù)死亡1例，82例病人經(jīng)單葉或多葉肺切除治愈出院，術(shù)后隨訪79例，隨訪時間3個月～10年，72例癥狀完全緩解，7例癥狀減輕。結(jié)論：支氣管擴張癥外科手術(shù)療效確切，診斷明確，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機，加強支氣管殘端處理，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高支氣管擴張癥的療效。

關(guān)鍵詞：支氣管擴張癥；外科手術(shù)

中圖分類號：R562.2+2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0043-02

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組83例中，男46例，女37例；年齡36.7±5.31歲，19歲以下4例，20～40歲55例，40歲以上24例；全組病人術(shù)前均有不同程度咳嗽、咳膿痰，69例間歇性咯血，其中大咯血7例，病程3～35年；術(shù)前行支氣管碘油造影32例：顯示支氣管囊狀擴張6例，柱狀擴張17例，混合性擴張9例，其余51例均經(jīng)過電子計算機斷層掃描（CT）檢查確診，2例大咯血病人在手術(shù)室做急診支纖鏡檢查后確定出血部位；83例支氣管擴張癥病灶肺葉分布：左上肺5例，左下肺17例，左全肺2例，左下肺及舌段12例，右上肺7例，右中肺8例，右下肺18例，右下肺及中葉11例，右全肺2例，左右下肺1例。

1.2 手術(shù)方法

全組均氣管插管全麻下作單肺葉或多肺葉、肺段切除。有咯血史、大咯血及2000年后的病例均采用雙腔氣管插管。擇期手術(shù)76例，急診手術(shù)7例，其中左全肺切除2例，左上肺切除5例，左下肺切除17例，左下肺切除及舌段切除12例，右全肺切除1例，右上肺切除7例，右中肺葉切除8例，右下肺葉切除18例，右下肺及中葉切除11例，同期雙切口、雙下肺葉切除1例，剖胸探查1例。支氣管殘端處理：近心端支氣管腔外褥式縫合結(jié)扎、殘端間斷縫合加強并作殘端包埋縫合。

2 結(jié)果

術(shù)中死亡1例，因支氣管擴張（右全肺）并大出血行急診手術(shù)，術(shù)中胸膜肺廣泛致密粘連，胸膜肺分離面廣泛滲血，支氣管內(nèi)大出血致出血性休克死亡。其余82例中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥7例，其中肺部感染、肺不張5例，胸腔感染1例，應(yīng)激性潰瘍出血1例，經(jīng)保守治療痊愈。術(shù)后隨訪79例，隨訪時間3個月～10年，72例癥狀完全緩解，7例癥狀減輕。

3 討論

支氣管擴張癥是一種慢性肺化膿性疾病，其特征是受累支氣管的擴張合并支氣管壁及周圍肺實質(zhì)反復(fù)感染致組織破壞，支氣管擴張與破壞并存，呈進行性發(fā)展而不可逆轉(zhuǎn)。

3.1 支氣管擴張癥的診斷

可根據(jù)反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血、全身消耗性改變等考慮為本病，體檢可發(fā)現(xiàn)肺部干濕性羅音、管狀呼吸音或哮鳴音；典型患者胸片可能顯示囊狀間隙或蜂狀改變，支氣管碘油造影在無CT時是診斷支氣管擴張癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它可以顯示支氣管擴張癥的病灶部位、范圍、病變類型及嚴(yán)重程度，為外科手術(shù)提供重要的參考依據(jù)。本組83例中32例行支氣管碘油造影，顯示了不同部位、類型、范圍、病變程度的支氣管擴張，對指導(dǎo)手術(shù)切除范圍發(fā)揮了重要作用。近年來，隨著CT技術(shù)的發(fā)展，尤其是薄層掃描、高分辨CT應(yīng)用及CT檢查的無創(chuàng)、安全、便捷等優(yōu)點，CT檢查已逐漸替代支氣管造影而成為確診支氣管擴張的重要手段，其診斷價值與支氣管造影幾乎相當(dāng)。我院2000年以后的病例幾乎均經(jīng)CT檢查確診，與手術(shù)所見相吻合，顯現(xiàn)出CT檢查在支氣管擴張癥診斷中的價值。

3.2 支氣管擴張癥的外科治療

支氣管擴張癥會造成漸進性、不可逆性的支氣管及周圍肺組織的損害，嚴(yán)重危害機體功能，手術(shù)切除病肺是唯一可根治的有效方法，特別是對病灶局限于肺葉、肺段患者療效更佳。本組83例中有82例經(jīng)外科手術(shù)切除病肺取得了滿意的療效，也足以證明外科手術(shù)的有效性。手術(shù)適應(yīng)證包括：診斷明確、反復(fù)發(fā)作、內(nèi)科治療無效、病灶相對局限的病例，同時評估手術(shù)后余肺能保障基本功能，手術(shù)時機大部分為擇機手術(shù)，但對難以藥物治療控制的大咯血應(yīng)急診手術(shù)止血，搶救生命。本組83例中7例行急診手術(shù)，其中1例因出血兇猛，8h內(nèi)咯血達(dá)3600mL，因家屬猶豫不決而延誤手術(shù)良機，開胸后胸膜肺廣泛粘連，分離面廣泛滲血及氣管內(nèi)大量涌血，未能實施病肺切除致休克死亡，其余6例經(jīng)緊急手術(shù)而獲救。對于類似病例，特別是曾有大咯血患者，再次大咯血時應(yīng)當(dāng)機立斷手術(shù)。手術(shù)方式選擇直接關(guān)系到支氣管擴張癥的近、遠(yuǎn)期療效，無論選擇何種方法均應(yīng)遵循最大限度清除病灶、保留健肺的原則，根據(jù)不同的個體特性、病灶位置、范圍、嚴(yán)重程度及患者肺功能狀況作出綜合科學(xué)的判斷，選擇適合的手術(shù)方式。本組中3例進行全肺切除，其中1例右全肺，2例左全肺，術(shù)后隨訪無明顯呼吸困難，并能從事輕至中度體力活動，我們考慮為漫長病程中，患肺逐漸失去功能，而健肺完全代償?shù)木壒?。本組中有1例同期雙側(cè)開胸、雙下肺切除治愈病例，因為同期手術(shù)可縮短住院時間，減輕醫(yī)療費用，療效確切，易被患者接受，但由于手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈、體位受限明顯、呼吸道護理有一定難度，應(yīng)慎重決擇。宜選擇一些年輕、肺功能良好的患者，同時宜安置硬膜外鎮(zhèn)痛泵減輕術(shù)后疼痛，這有利于咳嗽排痰，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進康復(fù)。

3.3 防止術(shù)后并發(fā)癥

支氣管胸膜瘺是支氣管擴張癥手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組手術(shù)支氣管殘端采用近心端支氣管腔外褥式縫扎，遠(yuǎn)端間斷加強縫合及殘端包埋縫合的方法，無1例出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，我們認(rèn)為近端支氣管腔外褥式縫合的方法，既可防止單純粗線結(jié)扎滑脫，緩沖氣管內(nèi)壓驟升對殘端單純間斷縫合的壓力沖擊，也可避免殘端貫穿縫合所引起的支氣管內(nèi)膜異物反應(yīng)，有利于防止支氣管胸膜瘺的發(fā)生。

4 結(jié)語

支氣管擴張癥的外科手術(shù)療效是滿意的，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，把握手術(shù)時機，加強支氣管殘端處理和術(shù)后呼吸道護理，可望進一步提高支氣管擴張癥的外科療效。

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（責(zé)任編輯：姜付平）