李元奎　郝福明

摘 要：透膿散為外科托法中的著名方劑，功效為祛邪中兼扶正，并能祛腐生新。臨床應(yīng)用不總局限于外科疾病，通過(guò)應(yīng)用“辨證施治”的中醫(yī)思維診治疾病，廣泛將其應(yīng)用于各種疾病的治療當(dāng)中，很多研究都表明其取得了不錯(cuò)的療效。

關(guān)鍵詞：透膿散；外科疾??；臨床應(yīng)用

中圖分類(lèi)號(hào)：R285.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）02-0109-03

透膿散出自明代醫(yī)家陳實(shí)功的《外科正宗》，為托毒潰膿之劑，主治正虛不能托毒、內(nèi)已成膿、外不易潰、漫腫無(wú)頭之癰瘍，為外科托法中的著名方劑。功效補(bǔ)益氣血，托毒透膿。特點(diǎn)為祛邪中兼扶正，并能祛腐生新。方中生黃芪益氣托毒，鼓動(dòng)血行，為瘡家圣藥，生用能益氣托毒，炙用則能補(bǔ)元?dú)舛鵁o(wú)托毒之力，且有助火益毒之弊，故本方黃芪必須生用、重用。當(dāng)歸和血補(bǔ)血，除積血內(nèi)塞，川芎活血補(bǔ)血，養(yǎng)新血而破積宿血，暢血中之元?dú)?，二者常合用活血和營(yíng)。穿山甲氣腥而竄，無(wú)微不至，貫徹經(jīng)絡(luò)而搜風(fēng)，并能治瘕積聚與周身麻痹。皂角刺搜風(fēng)化痰引藥上行，與穿山甲助黃芪消散穿透，直達(dá)病所，軟堅(jiān)潰膿，以達(dá)消散脈絡(luò)中之積，祛除陳腐之氣之功。

中醫(yī)辨證論治強(qiáng)調(diào)“異病同治”、“同病異治”，臨床工作中，常以透膿散為基礎(chǔ)方，加減一些藥物以達(dá)異病同治的效果。如辨證加雞血藤、木瓜、桑枝、桂枝、葛根、玄參等能溫通經(jīng)脈生津止渴而增強(qiáng)療效；加白芷、牛蒡、金銀花增加其辛散透邪，清熱解毒之用；加用黨參、茯苓，一方面補(bǔ)脾益氣，（脾為后天之本，脾土旺則萬(wàn)物生），另一方面茯苓有淡滲利水之效，能使燒傷余毒從小便中去除。

本篇就現(xiàn)階段以透膿散為主治療疾病的研究狀況作一簡(jiǎn)要評(píng)述。

1 在內(nèi)科方面的應(yīng)用

1.1 內(nèi)癰

內(nèi)癰即內(nèi)臟膿腫，西醫(yī)以抗感染藥物治療為主，雖能改善全身中毒癥狀，防止感染擴(kuò)大，但由于膿腫部位較深，病程長(zhǎng)，消耗明顯，長(zhǎng)期使用抗生素毒副反應(yīng)明顯，且易并發(fā)雙重感染；中醫(yī)以透膿散為主，重用黃芪、當(dāng)歸，一取其解毒活血之功，二取其補(bǔ)氣生血之效，扶正祛邪，加用蒲公英、蚤休、忍冬藤、花清熱解毒，生甘草調(diào)和諸藥，炒二芽健胃和中，小青皮、狗脊、絲瓜絡(luò)引藥入經(jīng)，諸藥共奏解毒排膿及扶正祛邪之效。

凌華等用加減透膿散治療內(nèi)癰21例患者，所有患者均經(jīng)抗生素治療1周以上膿腫未見(jiàn)明顯消退，年齡最大的為58歲，最小的為14歲，其中肝膿腫10例，腎膿腫5例，肺膿腫6例，以透膿散為基本方，加味：肝膿腫加小青皮，腎膿腫加狗脊，肺膿腫加魚(yú)腥草和絲瓜絡(luò)，熱甚者加生石膏和三葉青治療。經(jīng)過(guò)15～60d的治療，其中痊愈（癥狀消失，B超復(fù)查膿腫消散）18例，有效（癥狀減輕，B超復(fù)查膿腫明顯減?。?例，無(wú)效（癥狀及B超檢查未見(jiàn)改變）1例，總有效率為95％。療效確切，且長(zhǎng)期服用無(wú)明顯副作用，故臨床應(yīng)用比較安全有效。

1.2 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，黃明等專(zhuān)家應(yīng)用古方透膿散加減治療此病取得了良好效果：將135例明確診斷為具有糖尿病病史及有周?chē)懿∽兊呐R床表現(xiàn)的患者進(jìn)行分組并治療，治療組88例，以透膿散方為主，處方：生黃芪30g、當(dāng)歸12g、炒穿山甲6g、皂角刺6g、川芎10g。加減：麻木疼痛甚者加雞血藤20g，肢體沉重明顯者加木瓜、桑枝各10g，肢冷畏寒加桂枝10g，血糖明顯增高者加葛根、玄參各20g，水煎服，1劑/d，早晚分2次溫服，30d為1個(gè)療程并判斷療效。對(duì)照組為47例，應(yīng)用彌可保治療，1次/d，30d為1個(gè)療程并判斷療效。治療組與對(duì)照組在治療過(guò)程中繼續(xù)原糖尿病控制方案。結(jié)果為：治療組88例中顯效60例，占68.18%；有效26例，占29.55%；無(wú)效2例，占2.27%；總有效率97.73%。對(duì)照組47例中顯效10例，占21.28%；有效26例，占55.132%；無(wú)效11例，占23.40%；總有效率76.60%，兩組比較有顯著差異(P<0.105)。通過(guò)臨床研究和實(shí)踐，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變單純應(yīng)用益氣活血通絡(luò)方藥或其他治療方法療效往往不滿意，必須加破積之品方能取得佳效。此思路深受著名中醫(yī)專(zhuān)家呂仁和老師學(xué)術(shù)思想的啟發(fā)，因此，探討治療糖尿病及其并發(fā)癥的治療方法與手段必須更廣泛地吸取新的思想，開(kāi)拓新思路，才能取得更理想效果。

1.3 嬰兒久瀉

嬰兒素體脾胃薄弱，復(fù)受邪困，運(yùn)化失職，升降失調(diào)，水谷不分，合污而下，乃成濕熱瀉。病程遷延日久，脾氣更虛，虛實(shí)挾雜，致使腹瀉遷延不愈，故治療中當(dāng)以扶正祛邪、調(diào)理氣機(jī)為法。在臨床工作中認(rèn)為素體脾胃不足，且病程遷延日久，清陽(yáng)不升，正虛不得祛邪外出，那么治療的重點(diǎn)為補(bǔ)虛，若不圖本，濕蘊(yùn)熱伏之源不去，則邪不能祛、瀉不得止，補(bǔ)虛之法有補(bǔ)脾與溫中，脾虛失運(yùn)是主因，陽(yáng)傷乃其發(fā)展之勢(shì)，故補(bǔ)脾為重，兼以溫中；其次是祛邪，若不祛之，蘊(yùn)濕伏熱肆虐為害，必礙培本補(bǔ)虛之治。祛邪則分除濕與清熱，濕乃脾虛不運(yùn)所生，熱乃濕遏積滯所成，故當(dāng)以除濕為主。本病升降失調(diào)多責(zé)在脾，故治療中應(yīng)從影響升降失調(diào)的主要因素著手。方以透膿散為主加減應(yīng)用，達(dá)到補(bǔ)而不滯，滋而不膩，諸藥合同扶正祛邪，共奏大功。

2 外科方面的治療

2.1 化膿性扁桃體炎

化膿性扁桃體炎屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“乳蛾”范疇，乳蛾早在宋《太平惠民和劑局方》卷六中稱為單蛾、雙蛾。金?張子和《儒門(mén)事親》描述了其病狀及其病因病機(jī)，始稱乳蛾。本病的成因不外乎風(fēng)熱邪毒侵襲，或邪熱傳里及嗜食辛辣香燥，脾胃蘊(yùn)熱，或急乳蛾失治誤治，陰液虧損，虛火上炎，元陽(yáng)虧損，虛陽(yáng)上浮，火(實(shí)火、虛火)熱邪毒壅結(jié)于喉核，熱盛肉腐蒸釀而發(fā)為本病。而透膿散為治療一切外科癰瘍膿成未潰或已潰不暢的要方，兼有正氣不足，不能迅速托毒化膿者尤為適宜。張愛(ài)梅專(zhuān)家對(duì)20例以一側(cè)或兩側(cè)喉核紅腫疼痛(扁桃體2度至3度腫大，表面有膿點(diǎn)或腐物)，吞咽不利或困難，伴咽干、發(fā)熱等全身癥狀為臨床特征的患者應(yīng)用透膿散治療，并辨證施治加減應(yīng)用，結(jié)果為：治愈10例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效3例，有效率為85%。筆者所論之“乳蛾”雖與外科癰瘍異病，但二者病因病機(jī)基本一致，均為火熱邪毒壅結(jié)皮肉，熱盛肉腐蒸釀所致，故“異病同治”投以益氣托毒潰膿之劑透膿散而獲效。

2.2 深度燒傷

燒傷由火熱之邪所致，熱毒郁而皮肉腐，深度燒傷創(chuàng)面如果早期錯(cuò)過(guò)手術(shù)削、切痂植皮時(shí)機(jī)，焦痂腐肉勢(shì)必溶解自行脫落，而患者燒傷中后期，邪毒未盡但正氣已衰，往往不能托毒排膿，而發(fā)展成難愈性創(chuàng)面，故治當(dāng)扶正祛邪，益氣排膿，張一戈應(yīng)用加味透膿散《醫(yī)學(xué)心悟》原為癰瘍成膿不潰之治方，對(duì)于深度燒傷創(chuàng)面有所區(qū)別，但其辨證一致，都是因正氣不足，腐肉難祛，新肉難生，故均予益氣托毒排膿為治則。他們采取隨機(jī)對(duì)照的方法，將80例明確診斷為難愈性深度燒傷的病人平均分為治療組（配合內(nèi)服加味透膿散）和對(duì)照組（常規(guī)西藥治療），治療10~30d，觀察兩組的臨床療效、癥狀、體征及創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間。結(jié)果為治療組總有效率為97.5%，對(duì)照組為70.3%，兩組差異有顯著性意義(P<0.05)。目前對(duì)于深度燒傷的患者，采用早期削、切痂植皮手術(shù)覆蓋創(chuàng)面已形成共識(shí)，基層農(nóng)村患者往往由于經(jīng)濟(jì)困難等多種原因而耽誤，導(dǎo)致創(chuàng)面自然溶痂，于是，如何保護(hù)多臟器功能，加強(qiáng)抗感染，加速壞死組織脫落，促進(jìn)上皮肉芽生成，臨床頗為棘手，中西醫(yī)結(jié)合采用內(nèi)服加味透膿散配合治療能夠使難愈性深度創(chuàng)面直接愈合，為植皮提供理想的受區(qū)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，的確不失為一種有效的方法。

2.3 闌尾周?chē)撃[

闌尾周?chē)撃[屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腸癰”范疇，多為熱毒郁結(jié)腸內(nèi)，肉腐成膿所致。陶云卿等在大劑量清熱解毒藥物基礎(chǔ)上加活血化瘀、透膿散結(jié)藥物治療明確診斷為具有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史，右下腹肌緊張并可捫及固定包塊，右下腹部壓痛及反跳痛明顯，白細(xì)胞總數(shù)在10×109/L以上，中性粒細(xì)胞比例升高，B超示右下腹包塊邊界不清且固定，內(nèi)部有中、低回聲混合性團(tuán)塊，有液性暗區(qū)的48例患者，在透膿散的基礎(chǔ)上加用蒲公英、敗醬草、紅藤、白花蛇舌草清熱解毒散結(jié)，結(jié)果48例中顯效26例，占54.16％；好轉(zhuǎn)15例，占31.25％，無(wú)效7例，總有效率為85.42％，效果顯著，腸道氣滯血瘀是闌尾周?chē)撃[病機(jī)之根本，瘀久則化熱，血腐肉敗成膿是闌尾周?chē)撃[病機(jī)的主要環(huán)節(jié)。因此熱郁的程度、正氣的盛衰是決定病情善惡順逆的關(guān)鍵，所以臨床治療上在不同階段尚須辨證施治，靈活化裁。平素體弱氣虛者則可酌加黃芪，大便不通、熱結(jié)腸腑者可加大黃通腑泄熱。此外，對(duì)年老體弱者更須謹(jǐn)慎觀察體征，若發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)重、惡化，或闌尾膿腫破潰、彌漫性腹膜炎或嚴(yán)重毒血癥等均要及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

2.4 慢性細(xì)菌性前列腺炎

慢性細(xì)菌性前列腺炎是一種好發(fā)于青壯年男性的常見(jiàn)病，其病因和發(fā)病機(jī)理尚未完全了解，由于其癥狀多變，診斷和治療療效不一，效果不佳，且易合并男性不育、性功能障礙等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療多選擇喹諾酮類(lèi)和頭孢類(lèi)藥物，一般應(yīng)足量連續(xù)應(yīng)用抗生素至少４周，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)率較高，而中醫(yī)藥治療慢性前列腺炎、慢性細(xì)菌性前列腺炎，在緩解癥狀、消除炎癥等方面取得了良好效果。孫玉炎等采用中藥改良透膿散結(jié)合常規(guī)西藥治療慢性細(xì)菌性前列腺炎379例，分為西藥組（１８２例）與中西藥聯(lián)用組（１９７例）。２組在年齡分布、婚姻狀況、病程、治療前病情程度、前列腺液中白細(xì)胞數(shù)量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。西藥組給予鹽酸洛美沙星或加替沙星、加特拉唑嗪治療，中西藥合用組在西藥組治療基礎(chǔ)上加服中藥改良透膿散。方以《外科正宗》透膿散為主藥：黃芪、穿山甲、川芎、當(dāng)歸、皂角刺。改良方法：小腹墜脹加烏藥、青皮；尿道會(huì)陰刺痛加延胡索、川楝子、丹參、川芎、桃仁、紅花；尿頻尿急加萆薢、車(chē)前子；前列腺指診示前列腺結(jié)節(jié)者加三棱、莪術(shù)；勃起功能障礙，遺精者加菟絲子、枸杞、覆盆子、沙苑子。常法煎服。治療結(jié)果為西藥組１８２例中，臨床治愈６７例，顯效４９例，有效２７例，無(wú)效３９例，總有效率７８．６％；中西藥聯(lián)用組１９７例中，臨床治愈９３例，顯效５７例，有效２６例，無(wú)效２１例，總有效率８９．３％。２組總有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異具有顯著性（Ｐ＜０．０５）。

本病屬中醫(yī)學(xué)“淋證”、“白濁”、“懸痛”、“腰痛”等范疇。病理關(guān)鍵為腎精虧損，脾失健運(yùn)，濕熱下注，精道淤滯。中西藥聯(lián)用治療慢性細(xì)菌性前列腺炎有一定的協(xié)同作用，使前列腺內(nèi)形成并維持有效的藥物濃度。改良透膿散補(bǔ)益氣血，托毒潰膿，可改善微循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，有利于抗生素進(jìn)入前列腺液中，從而增強(qiáng)抗生素的效應(yīng)。中西藥聯(lián)用增強(qiáng)了機(jī)體整體及前列腺局部的免疫力，恢復(fù)了前列腺的分泌排泄及前列腺抗菌因子的生理功能，是一種較理想的療法。

3 其它方面的應(yīng)用

3.1 產(chǎn)后缺乳

產(chǎn)后乳汁不行又稱“產(chǎn)后缺乳”，產(chǎn)后無(wú)乳、乳少，指產(chǎn)婦在哺乳期乳汁甚少或全無(wú)，不能滿足嬰兒需要，多發(fā)生于產(chǎn)后第2-15天內(nèi)，甚或整個(gè)哺乳期。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳汁的來(lái)源是血液?！毒霸廊珪?shū)?婦人規(guī)》曰：“婦人乳汁乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳”?！把橥础?，血液的運(yùn)行是否正常則直接影響著乳汁的分泌。產(chǎn)婦若平素體虛兼或手術(shù)后耗氣傷血，致氣血生化乏源;或情志內(nèi)傷，肝失條達(dá)，導(dǎo)致經(jīng)脈澀滯、乳絡(luò)不通，最終影響乳汁分泌。方中黃芪，當(dāng)歸，川芎補(bǔ)氣益血，穿山甲，王不留行，漏蘆，通草具有通經(jīng)絡(luò)、下乳汁的作用。俗語(yǔ)言：穿山甲、王不留，婦人吃了乳長(zhǎng)流。充分說(shuō)明二者功效神速，為通經(jīng)下乳的要藥。豬蹄則為血肉有情大補(bǔ)之品，能補(bǔ)血滋養(yǎng)。綜觀全方共奏益氣養(yǎng)血、通絡(luò)下乳之功，諸藥相輔相成，臨床療效顯著。

透膿散的創(chuàng)制原為癰瘍腫痛，正虛不能托毒而設(shè)，該方用于治療產(chǎn)后缺乳則鮮有記載。邱兆利認(rèn)為，膿為氣血所化生，乳汁亦為氣血所化“血乳同源”，故“膿乳同源”。膿乳為同源異時(shí)的產(chǎn)物，“透膿”亦能“透乳”，“膿乳同源”的觀點(diǎn)值得臨床同仁進(jìn)一步深入研究。

3.2 乳腺膿腫

乳腺膿腫是臨床常見(jiàn)病，本病在初產(chǎn)婦中的發(fā)病率約占9.12%。傳統(tǒng)的治療方法是以切開(kāi)引流或以中藥外敷促進(jìn)膿腫破潰，但療程較長(zhǎng)，病人痛苦較大，若處理不當(dāng)還易形成乳瘺，使瘡口久潰難愈。李俊等采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療22例乳腺膿腫患者，結(jié)果:18例單性發(fā)膿腫經(jīng)2~6次治療全部痊愈，平均療程4～15天；4例深部多房膿腫切開(kāi)引流后7~12天全部痊愈，平均療程10天。乳腺膿腫的形成主要是因乳頭細(xì)菌的侵入或乳汁瘀積使乳腺組織發(fā)炎，未經(jīng)及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚矶纬伞４┐桃骷皟?nèi)服中藥合用，起到內(nèi)外合治，攻補(bǔ)兼施，故效果明顯。另外，在乳房膿腫的治療過(guò)程中，應(yīng)囑患者注意乳頭清潔，以防再次堵塞誘發(fā)感染發(fā)生。

另外，透膿散加減還可用于治療因氣虛致氣滯，濕蘊(yùn)血瘀，日久凝結(jié)成石的膽石癥，用于治療卵巢囊腫。卵巢囊腫屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腸覃”、“瘕”、“痛經(jīng)”、“不孕”等范疇。恙由產(chǎn)后、人流或經(jīng)期血室洞開(kāi)，正氣虛損，氣血失和，水津失布，聚而為痰，痰瘀互結(jié)，阻于胞脈而成。正如《醫(yī)宗必讀》云:“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！被钣谩锻饪普凇吠改撋⒓游叮庠谕卸九拧澳摗?，補(bǔ)氣托毒，軟堅(jiān)潰膜，養(yǎng)血散瘀，滌痰利水，使囊破腫消。

4 討論與展望

透膿散原出《外科正宗》，由生黃芪、當(dāng)歸、川芎、炮山甲、皂角刺五味藥組成。功效補(bǔ)益氣血，托毒透膿。主治癰疽腫毒、膿成未潰，為外科托法中的著名方劑。臨床應(yīng)用不總局限于外科疾病，通過(guò)應(yīng)用“辨證施治”的中醫(yī)思維診治疾病，廣泛地應(yīng)用于各種疾病的治療當(dāng)中，并已經(jīng)有很多研究都表明取得了不錯(cuò)的效果。同時(shí)，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為生黃芪能明顯提高機(jī)體免疫功能，降低血糖，當(dāng)歸有增強(qiáng)免疫功能、抗菌及鎮(zhèn)靜等作用，川芎具有降低低切全血粘度、血漿比粘度、血小板粘附率及纖維蛋白原等作用，穿山甲有降低高切全血粘度、改善紅細(xì)胞變形性、增加紅細(xì)胞電泳能力、降低纖維蛋白原等作用，皂角刺具有抑制血小板凝聚、抗體外血栓及抗菌、祛痰等作用。諸藥共用具有降低血糖、改善微循環(huán)、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、鎮(zhèn)靜止痛等功效。這些給我們提供了一些在治療手段和方法上的新思路，指導(dǎo)我們更好地應(yīng)用于臨床，取得滿意的治療效果。此外，透膿散是中醫(yī)外科特色治法——透托法的代表方劑，透托法是中醫(yī)外科治法的一大特色，為中醫(yī)外科所獨(dú)有，但它的現(xiàn)代科學(xué)機(jī)理尚不清楚，本綜述所做出的總結(jié)為下一步用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究來(lái)闡釋透膿散的作用機(jī)理打下了良好的基礎(chǔ)，同時(shí)也為中醫(yī)外科托法的總體研究做了有益的補(bǔ)充。

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）