何　舉

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽總管探查取石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析2004-2008年98例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)患者臨床資料。結(jié)果 Ⅰ期膽總管縫合的有46例，腹腔鏡下放置T管引流的有52例。91例微創(chuàng)手術(shù)成功，4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，T管術(shù)后14~19 d拔管，平均住院時(shí)間10 d，1例結(jié)石殘留，并發(fā)膽漏2例。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽總管探查取石術(shù)中的應(yīng)用安全可靠，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽道鏡；膽總管

Laparoscopic united choledochoscope saluran empedu umum eksplorasi operasi 98 kasus klinis pengalaman

HE Ju.Yunnan Provincial People s Hospital in the Fourth (DalI College Hospital),Yunnan 671000，China

【Abstract】 Objective Discussion of the Joint choledochoscope in laparoscopic common bile duct exploration surgery value.Methods A retrospective analysis from 2004 to 2008,98 cases of laparoscopic United choledochoscope common bile duct exploration surgery in patients with clinical data.Results Ⅰperiod of the common bile duct suture,46 cases of laparoscopic placed T-tube drainage of 52 cases.91 cases of minimally invasive surgery successful,4 cases of conversion,T tube 14 to 19 days after extubation,the average length of stay is 10 days,1 case of residual stones,complicated by bile leakage in 2 cases.Conclusion Choledochoscope in the united laparoscopic common bile duct exploration surgery is safe and reliable,and less trauma and faster to restore.

【Key words】 Laparoscopic; Choledochoscope; Common bile duct

膽石癥是一種常見(jiàn)病，臨床中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石并不少見(jiàn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）［1］于1987年被法國(guó)人Mourettx第一次成功應(yīng)用，為一位婦女行病變膽囊切除術(shù)后，已迅速在全世界推廣普及。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前成為外科手術(shù)應(yīng)用最廣泛、效果最明顯的腹腔鏡技術(shù)，它也是膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。但隨著時(shí)間的推移，膽囊切除術(shù)所出現(xiàn)的不良反應(yīng)也逐漸被越來(lái)越多的人所關(guān)注［3，4］。在人們對(duì)于生活質(zhì)量要求越來(lái)越高的今天，如何保留具有功能的膽囊，同時(shí)又降低膽囊結(jié)石的發(fā)病率，已成為了人們追求的目標(biāo)。近年來(lái)，借助成熟的內(nèi)鏡技術(shù)、纖維膽道鏡微創(chuàng)取石術(shù)開(kāi)始盛行起來(lái)。本院自2004年以來(lái)，開(kāi)展了腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管探查取石術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例中男64例，女34例，男∶女為1.88∶1，年齡15~81歲，平均56歲；術(shù)前經(jīng)B超、CT或ERCP等確診為膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張，82例合并有膽囊結(jié)石，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的有12例，膽道蛔蟲(chóng)1例，4例合并有膽管炎，膽道肝吸蟲(chóng)3例，Mirizzi綜合征1例，單純膽總管下端狹窄2例；膽總管結(jié)石為單發(fā)或多發(fā)（2~8粒），3例為泥沙樣結(jié)石，膽總管直徑11~29 mm；均于氣管全麻下行腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)，行Ⅰ期膽總管縫合的有46例，腹腔鏡下放置T管引流52例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 器械 德國(guó)原裝進(jìn)口腹腔鏡全套，日本Olympus膽道鏡，取石網(wǎng)籃，膽總管穿刺針、切開(kāi)刀，無(wú)損傷帶針縫線。

1.2.2 過(guò)程 ①入腹：全麻下，頭高體位，四點(diǎn)穿刺戳孔，同腹腔鏡膽囊切除術(shù)。如果腹腔粘連較多，則適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)，方便分離粘連；②夾住膽囊底向右前方牽拉，分離解剖膽囊三角，絲線結(jié)扎膽囊動(dòng)脈或上鈦夾后切斷，膽囊管施夾后不切斷，抓鉗提起膽囊頸，向上牽引顯露肝十二指腸韌帶；③電凝鉤切開(kāi)膽總管前腹膜，顯露膽總管，用細(xì)針穿刺膽總管，抽出膽汁證實(shí)后，用鉤狀電極在預(yù)定切開(kāi)部位縱行電凝出一道切開(kāi)線，用鉤剪從穿刺孔進(jìn)入，在膽總管前壁無(wú)血管區(qū)縱行剪開(kāi)長(zhǎng)8~20 mm的切口，平均17 mm，吸出溢出的膽汁，標(biāo)本袋置于膽總管切口右側(cè)；④鉗、探、套的順序，先用分離鉗或取石鉗夾取結(jié)石，裝入標(biāo)本袋以免散落遺漏于腹腔，從劍突旁套管伸入纖維膽道鏡探查膽管，網(wǎng)籃套石取出，嵌頓的結(jié)石可用輸尿管碎石后再??；⑤膽道鏡觀察十二指腸乳頭，注水過(guò)程中有開(kāi)閉蠕動(dòng)，并能通過(guò)5 mm膽道鏡或7號(hào)膽道探條，炎性反應(yīng)不明顯，探查損傷輕，膽總管下端未見(jiàn)狹窄，無(wú)明顯充血水腫的，采用Ⅰ期縫合膽總管切口，3-0帶針可吸收縫線，間斷縫合膽總管壁，針距及邊距2 mm，壓迫膽總管，觀察縫合口有無(wú)膽汁滲漏，必要時(shí)再次修補(bǔ)。再切除膽囊；⑥膽道鏡觀察膽總管下端多有不同程度的狹窄，可用傳統(tǒng)的膽道探條經(jīng)鎖骨中線穿刺孔對(duì)膽總管下端出口由細(xì)到粗依次擴(kuò)張；或經(jīng)膽道鏡鉗道直接放置導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管下端，膽道鏡下經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)耐12ATM高壓的球囊導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸腔，將球囊退回部分進(jìn)入膽管，使球囊中點(diǎn)對(duì)著乳頭，導(dǎo)管打水加壓（30~800 kPa）1 min，減壓1 min后再加壓1次，肝內(nèi)狹窄也可以應(yīng)用氣囊擴(kuò)張的辦法，有時(shí)需要經(jīng)膽道鏡入電針電凝切開(kāi)狹窄處后再擴(kuò)張；⑦膽總管狹窄擴(kuò)張不理想，膽總管炎性反應(yīng)明顯或有滲血，結(jié)石不能取盡或肝內(nèi)膽管有結(jié)石時(shí)，置T管，T管尾部用線結(jié)扎，經(jīng)劍突下穿刺孔進(jìn)入腹腔，用彎鉗將T管的一側(cè)插入肝總管，提起T管的另一側(cè)貼膽總管后壁，借助T管自身彈力進(jìn)入膽總管下端，3-0可吸收縫線，在膽總管切口上下端間斷縫合膽總管壁，針距及邊距2 mm，將T管導(dǎo)出腹壁，注水檢查滲漏，必要時(shí)縫針修補(bǔ)；⑧如膽總管下端狹窄嚴(yán)重，需要內(nèi)引流，于鏡下放置內(nèi)支架。本組一例膽道鏡下置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張后將帶刺膽管支撐引流管導(dǎo)入膽總管下端，置于膽總管十二指腸腔間，術(shù)后1周在十二指腸鏡下拔出；⑨切除并取出膽囊及結(jié)石，生理鹽水沖洗腹腔，吸凈，常規(guī)從腋前線穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔，術(shù)后觀察記錄引流液的性質(zhì)和量。

2 結(jié)果

本組98例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60~240 min，平均120 min，其中行Ⅰ期膽總管縫合的有46例，腹腔鏡下放置T管引流的有52例。4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中3例因粘連嚴(yán)重鏡下分離困難，1例出血難止，術(shù)后發(fā)生膽汁滲漏有2例，每天引流出50~100 ml含膽汁液體，抗炎支持治療1周后停止；1例結(jié)石殘留經(jīng)T管竇道膽道鏡取凈，術(shù)后無(wú)出血、嚴(yán)重感染及膽汁反流等并發(fā)癥，住院時(shí)間6~14 d，平均10 d，術(shù)后腹腔引流量30~150 ml，淡紅色，24 h無(wú)引流后可以拔除，一般術(shù)后3~6 d；T管引流量每天300~1 100 ml，術(shù)后1周T管造影，證實(shí)膽總管通暢，無(wú)殘留結(jié)石的，帶管出院，術(shù)后14~19 d拔除T管。術(shù)后隨訪1~40個(gè)月，行肝功能、B超或CT檢查，無(wú)黃疸，未見(jiàn)膽管殘留結(jié)石和膽管狹窄。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽總管探查取石的適應(yīng)證 腹腔鏡膽總管探查取石的適應(yīng)證與開(kāi)腹手術(shù)基本相同,但由于鏡下缺乏觸摸感，止血、縫合、打結(jié)等手術(shù)操作均較開(kāi)腹困難，適應(yīng)證應(yīng)相對(duì)窄于開(kāi)腹手術(shù)。

3.2 手術(shù)方式比較 膽總管、膽囊結(jié)石的手術(shù)治療有多種選擇，傳統(tǒng)開(kāi)腹行直視下膽囊切除和膽總管探查取石或置“T”管，或行內(nèi)引流，大量病例證實(shí)是安全可靠，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長(zhǎng)，患者不易接受；LC術(shù)前或術(shù)后施行ERCP和EST取石，應(yīng)用較多，并發(fā)癥有切口出血、急性胰腺炎、反流性膽管炎、腸穿孔等［5］，正常的Oddi括約肌結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞，增加逆行感染機(jī)會(huì)，取石失敗時(shí)需二次手術(shù)，增加患者痛苦，EST后，大多數(shù)患者出現(xiàn)膽管反流，膽管內(nèi)膽汁成分發(fā)生改變，一些長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)率較高［6］；LC術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道鏡取石，受膽囊管解剖和結(jié)石大小位置限制多，成功率低，并發(fā)癥多［7］；腹腔鏡下膽總管切開(kāi)膽道鏡探查，相比具有較多優(yōu)點(diǎn)［8］：①膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石，應(yīng)用LC并行膽總管探查，可以一次取凈結(jié)石，Ⅰ期縫合膽總管切口，患者痛苦少，費(fèi)用低；②對(duì)于大且多的復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石或合并黃疸的膽道感染患者，技術(shù)嫻熟的腹腔鏡外科醫(yī)師可以置T管引流，快捷安全，膽道殘石可經(jīng)T管瘺道二次處理，無(wú)需住院；③術(shù)后造影方便，并發(fā)癥輕。腹腔鏡下留置T管，仍帶來(lái)不便，且留置時(shí)間較長(zhǎng)，體液丟失多，可致電解質(zhì)紊亂，可予以早期試夾閉T管；對(duì)于膽總管出口嚴(yán)重狹窄、術(shù)野粘連明顯及懷疑有惡性病變者則不宜腹腔處理。對(duì)于膽囊管較粗者可嘗試經(jīng)膽囊管入膽道鏡取膽總管內(nèi)結(jié)石。

3.3 引流和縫合 膽總管出口通暢情況是選擇引流或Ⅰ期縫合的關(guān)鍵，如果膽道鏡檢查無(wú)結(jié)石殘留，觀察出口通暢，可見(jiàn)乳頭有舒縮，通過(guò)膽道探條順利，膽道鏡可以通過(guò)，則可明確行膽總管Ⅰ期縫合。膽總管結(jié)石患者膽總管出口常見(jiàn)不同程度炎性狹窄，部分經(jīng)過(guò)導(dǎo)管擴(kuò)張仍可直接縫合，陳安平［9］等研究將膽總管下端通暢程度分為5級(jí)，認(rèn)為可以通過(guò)關(guān)閉的取石網(wǎng)籃者一般給予Ⅰ期縫合，不能通過(guò)者視狹窄長(zhǎng)度，給予輸尿管導(dǎo)管引流或支架聯(lián)合T管引流。術(shù)中不能明確時(shí)應(yīng)常規(guī)留置T管，以防膽漏及便于術(shù)后內(nèi)鏡檢查治療。

3.4 并發(fā)癥的防治 ①出血：膽總管壁營(yíng)養(yǎng)血管豐富，十二指腸上緣的膽總管血管分布較多，可引起膽總管切開(kāi)時(shí)出血。膽總管的切開(kāi)位置靠近膽囊管處，出血較少。在切開(kāi)膽總管之前輕輕電凝切開(kāi)處，膽道內(nèi)探查注意小心用力，避免造成膽管內(nèi)黏膜損傷出血。肝臟病變可引起凝血功能障礙，注意補(bǔ)充維生素K和凝血因子以及護(hù)肝治療。T管臂壓迫膽管壁可引起黏膜缺血性壞死，亦可導(dǎo)致出血，可從T管沖洗止血；②膽漏：膽漏是常見(jiàn)的并發(fā)癥，有病例報(bào)道達(dá)8.33%［10］，Ⅰ期縫合膽總管應(yīng)縫合緊密或連續(xù)扣鎖縫合，膽管壁不能燒灼太多，可能導(dǎo)致邊緣壞死膽漏。放置T管后常規(guī)注水試漏，避免因縫合不緊引起膽漏。輕度的膽漏經(jīng)引流可自愈，必要時(shí)開(kāi)放手術(shù)或行EST；③殘留結(jié)石：術(shù)后殘留結(jié)石的原因很多，膽道鏡探查注水，可使活動(dòng)的膽總管結(jié)石進(jìn)入肝內(nèi)膽管；術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石下移進(jìn)入膽總管；結(jié)石嵌頓于膽總管中下段，取石籃不易達(dá)到結(jié)石下端；肝總管或肝內(nèi)膽管狹窄，膽道鏡不能通過(guò)等。可行術(shù)后膽道鏡取石或術(shù)后行膽管擴(kuò)張術(shù)再取石，Ⅰ期縫合膽總管應(yīng)注意掌握好適應(yīng)證。

總之，21世紀(jì)的外科正在進(jìn)入微創(chuàng)外科的時(shí)代。腹腔鏡、膽道鏡、還有十二指腸鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的成熟及聯(lián)合應(yīng)用，開(kāi)辟了微創(chuàng)膽道外科的新篇章。多種技術(shù)聯(lián)合治療膽道系統(tǒng)結(jié)石，可以達(dá)到安全、有效、微創(chuàng)、恢復(fù)快的目的，真正實(shí)現(xiàn)“以人為本”的微創(chuàng)人文理念。

參 考 文 獻(xiàn)

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