高　紅

【摘要】 目的 通過觀察和護(hù)理在某院行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈支架術(shù)并出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者，探討其并發(fā)癥發(fā)生原因及進(jìn)行相關(guān)護(hù)理的方法。方法 回顧性分析某院1996-2006年56例冠狀動脈支架植入術(shù)后患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，結(jié)合觀察和護(hù)理工作，總結(jié)并發(fā)癥的有效的護(hù)理措施及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。結(jié)果 共發(fā)生出血和血腫、假性動脈瘤的形成、迷走神經(jīng)反射、心包填塞 4種并發(fā)癥。 出血和血腫患者，出血均停止；局部形成的血腫的，血腫逐漸消散；假性動脈瘤形成的患者3 d后假性動脈瘤均消失；迷走神經(jīng)反射患者均在1~2 h內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，心電、血壓恢復(fù)正常；心包填塞患者1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其余患者1~2 d內(nèi)出血停止。結(jié)論 護(hù)士要充分認(rèn)識發(fā)生并發(fā)癥的原因、積極預(yù)防，加強(qiáng)對患者的觀察和護(hù)理，對于術(shù)后患者可能發(fā)生的各種意外進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以提高介入治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，把并發(fā)癥給患者帶來的影響降至最低。

【關(guān)鍵詞】 冠狀動脈支架術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

近年來臨床實(shí)踐和大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)肯定經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈支架術(shù)治療冠狀動脈狹窄性疾病的價值，其技術(shù)訊速發(fā)展并日益成熟，部分臨床上行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈支架術(shù)患者，術(shù)后會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，現(xiàn)對某院1996-2006年共617例冠狀動脈支架植入術(shù)患者中56例術(shù)后出現(xiàn)的 4種并發(fā)癥采取的護(hù)理方法及并發(fā)癥發(fā)生原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中冠狀動脈支架植入術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者共56例，其中男49例，女7例，年齡55~82歲，平均 70.4歲。本組患者中9例有左主干狹窄，22例有左前降支狹窄或閉塞，19例有右冠脈狹窄或閉塞，14例有回旋支狹窄或閉塞，其中2例為3支狹窄，4例2支狹窄或閉塞。支架置放后出現(xiàn)并發(fā)癥有出血和血腫16例(占28.6%)，假性動脈瘤12例(占21.4%)，迷走神經(jīng)反射19例(占33.9%)，心包填塞9例(占16.1%)。

1.2 手術(shù)方法 患者嚼服阿司匹林300 mg，抵克利得500 mg后行選擇性冠脈造影，后行支架置入。全部病例采用7F導(dǎo)引導(dǎo)管，除1例因心包填塞置支架失敗外，其余預(yù)擴(kuò)張用(1.5×20~2.5×20)m球囊以8~10個大氣壓擴(kuò)張25~30 s，造影確定選用支架的長度及大小，植入球囊擴(kuò)張支架或自膨脹支架，予10~12個大氣壓擴(kuò)張8~15 s。術(shù)后4 h拔除鞘管。

2 并發(fā)癥的護(hù)理過程

2.1 出血和血腫的護(hù)理 12例患者出現(xiàn)局部皮下血腫，于股動脈或橈動脈穿刺點(diǎn)周圍腫脹，皮膚呈青紫色，行紗布寬膠布加壓包扎后，放1 kg砂袋壓迫，6~8 h后減至0.5 kg，24 h取下砂袋，多數(shù)2~3 d后腫脹減輕。 3例急性心肌梗死支架術(shù)后患者，出現(xiàn)穿刺局部較多滲血，立即予局部手指按壓止血，更換敷料，重新包扎后，患者無再次出血。1例患者在拔除鞘管后，因便秘，排便時用力后出現(xiàn)穿刺創(chuàng)口出血，約30 ml，及時發(fā)現(xiàn)并立即予按壓，之后彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫，患者血止后當(dāng)日每2 h觀察穿刺創(chuàng)口1次，均未見出血及明顯滲出，遵醫(yī)囑給予患者液體石蠟20 ml即刻口服，果導(dǎo)片200 mg每晚睡前口服潤腸通便，消除出血誘因。囑患者咳嗽、排便時盡量避免加腹壓用力，如有用力時應(yīng)壓緊穿刺部位。

2.2 假性動脈瘤形成的護(hù)理 12例患者股動脈或橈動脈穿刺點(diǎn)附近處出現(xiàn)搏動性腫塊，聽診有血管雜音，床頭超聲示假性動脈瘤，及時在搏動局部按壓1 h左右，之后行加壓包扎，股動脈穿刺者囑患者術(shù)后肢體保持伸直位，使患者制動，協(xié)助患者排尿排便，保證制動效果。橈動脈穿刺者在壓迫止血過程中，應(yīng)將術(shù)側(cè)前臂置于軟枕上或用繃帶吊于胸前，以保持靜脈回流的通暢。

2.3 迷走神經(jīng)反射護(hù)理 術(shù)中出血過多、拔除鞘管時均可引起血管迷走神經(jīng)反射，本組19例患者在動脈管鞘拔除后短時間內(nèi)均出現(xiàn)不同程度的胸悶、惡心、出冷汗、表情痛苦等癥狀。測血壓在50~70/20~40 mm Hg，心率均＜50次/min，立刻給予患者心電、血壓監(jiān)護(hù)，去枕平臥位，迅速建立兩路靜脈通路，遵醫(yī)囑一路給予與5%葡萄糖注射液250 ml加多巴胺100 mg靜脈滴注。另一路予阿托品注射液1 mg靜脈推注，心率仍低于50次/min可重復(fù)給藥，可給予地塞米松注射液5~10 mg靜脈推注，隨時觀察血壓變化，囑患者絕對臥床。

2.4 心包填塞的護(hù)理

2.4.1 心包填塞的密切觀察并積極搶救 急性心包填塞是一種少見而又異常兇險的并發(fā)癥，本組9例患者出現(xiàn)血壓<90/60 mm Hg、頸靜脈怒張、中心靜脈壓高于12 cm H2O、奇脈、心電圖示ST段弓背向下抬高，聽診心音遙遠(yuǎn)、低鈍、心界擴(kuò)大、結(jié)合胸部X線表現(xiàn)，考慮出現(xiàn)心包填塞，立即報告醫(yī)生，建立臨時搶救小組，同時予5 L/min高流量面罩給氧，準(zhǔn)備氣管插管，維持有效呼吸，迅速補(bǔ)充有效循環(huán)血量，遵醫(yī)囑予706代血漿500 ml靜脈滴注，予5%葡萄糖500 ml加多巴胺200 mg靜脈滴注；立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺引流術(shù)，密切觀察患者的生命體征，對躁動患者固定其肢體，成功置管后，協(xié)助醫(yī)生抽取心包積血，記錄血量為80~220 ml，當(dāng)心包填塞癥狀緩解后固定引流管，持續(xù)心包引流，引流袋應(yīng)固定于腋中線平面以下，以免引流液返流到心包。

2.4.2 心包填塞解除后的護(hù)理 首先應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電、血壓，入CCU監(jiān)護(hù)病房，觀察期間，經(jīng)常詢問患者有無胸悶、氣促癥狀，每日抽吸引流液1~2次，抽吸后閉管，并妥善固定，協(xié)助患者翻身，并經(jīng)常檢查引流管，以免脫落。引流量為35~260 ml，引流液為紅色血性液體。

1例因引流量大，填塞癥狀反復(fù)于24 h內(nèi)轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療。其次為觀察尿量，尿量可反映腎臟灌注，心排血量等情況，于術(shù)后48 h內(nèi)留置尿管，以便準(zhǔn)確及時記錄尿量，觀察其余8例患者尿量均高于500 ml/d，顏色淡黃。定期查B超，監(jiān)測心包積液變化情況。

3 效果

通過對16例出血和血腫患者進(jìn)行對癥處理，創(chuàng)口局部出血者，出血均停止，局部形成的血腫的，血腫逐漸消散；12例假性動脈瘤形成的患者經(jīng)局部按壓、加壓包扎及患肢制動，3 d后，腫塊均消失，復(fù)查超聲示假性動脈瘤消失，之后到患者出院的護(hù)理過程中，密切注意病變局部情況，未發(fā)現(xiàn)有反復(fù)；迷走神經(jīng)反射患者由于搶救及時，處理得當(dāng)，19例患者均在1~2 h內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，心電、血壓恢復(fù)正常；9例心包填塞患者引流量在35~260 ml，1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其余患者1~2 d內(nèi)出血停止，引流量減少至消失，拔除引流管，護(hù)理過程中無發(fā)熱等并發(fā)感染的表現(xiàn)。

4 討論

4.1 出血和血腫的護(hù)理體會 在臨床開始置入支架初期，由于術(shù)后常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)化抗凝治療來防止支架內(nèi)血栓形成，因此血管穿刺部位出血并發(fā)癥可達(dá)2.5%~14%。隨著新型抗血小板制劑的廣泛應(yīng)用，術(shù)后對肝素的依賴性明顯減小，因此，嚴(yán)重出血的并發(fā)癥明顯下降［1］，但本組3例急性心肌梗死支架術(shù)后患者，術(shù)前、術(shù)后一直皮下注射低分子肝素鈉，口服阿司匹林，故抗凝治療仍是術(shù)后出血的潛在危險因素。另外壓迫止血方法不當(dāng)可引起皮下血腫，壓迫點(diǎn)應(yīng)于穿刺點(diǎn)上方1~2 cm，近腹股溝韌帶下方，將股動脈壓于股骨上，而非穿刺點(diǎn)周圍，小血腫多可自行吸收，較大血腫則需手術(shù)取出。在生活護(hù)理上做好床上排尿訓(xùn)練，注意排便是否通暢，避免運(yùn)動或腹部加壓誘發(fā)出血。注意監(jiān)測血壓、凝血酶原時間、血常規(guī)以判斷有無出血或嚴(yán)重出血傾向，細(xì)心巡視，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，尤其在術(shù)后到拔除鞘管前后，加強(qiáng)對創(chuàng)口的觀察。一旦出現(xiàn)異常，及時與醫(yī)生溝通，采取停止抗凝、止血、補(bǔ)液、擴(kuò)充容量等措施，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

4.2 假性動脈瘤形成的護(hù)理體會 假性動脈瘤為與動脈相連的包裹性血腫，表現(xiàn)為活動性腫塊，部分可聞及血管雜音，多數(shù)由于反復(fù)穿刺動脈造成，行B超檢查可以準(zhǔn)確定性，能否早期發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤是很關(guān)鍵的，早期發(fā)現(xiàn)可及時行壓迫治療，如壓迫位置準(zhǔn)確則基本可以治愈，這就要求護(hù)理人員要有較強(qiáng)的責(zé)任心。橈動脈穿刺在壓迫止血過程中，為避免穿刺部位壓迫過緊，應(yīng)注意觀察患者肢端是否青紫、感覺麻木、腫脹或疼痛等不適，一旦出現(xiàn)上述現(xiàn)象，應(yīng)及時告知術(shù)者，并立即松解彈力繃帶直到上述現(xiàn)象緩解為宜［6］。

4.3 迷走神經(jīng)反射護(hù)理體會 血管迷走神經(jīng)反射是指外周大動脈受到刺激，通過迷走神經(jīng)反射將沖動傳入血管運(yùn)動中樞，抑制交感神經(jīng)和興奮副交感神經(jīng)傳出纖維，導(dǎo)致心率減慢，血管擴(kuò)張引起血壓下降，由于拔除動脈管鞘對血管壁的刺激，加之患者緊張，可誘發(fā)。護(hù)士應(yīng)對管鞘拔除誘發(fā)迷走神經(jīng)反射有充分的認(rèn)識，并有意識地對拔管后患者進(jìn)行觀察，以便及時處理突發(fā)情況。當(dāng)患者生命體征突然變化時，應(yīng)立即對患者進(jìn)行迅速的全面估價，特別是患者術(shù)后剛回到病房和撤出動脈導(dǎo)管鞘時尤其需密切監(jiān)護(hù)心率、血壓、呼吸、精神狀態(tài)及神志變化。對精神狀態(tài)的評估(如大汗、惡心、嘔吐、懶言、懶動、面色蒼白等)也很關(guān)鍵［7］。由于癥狀較重、較急在搶救過程中需要護(hù)理人員密切配合醫(yī)生。另外在拔鞘管前加強(qiáng)宣教，采取與患者談心、安慰患者等措施消除患者恐懼、焦慮心理，減輕患者的緊張情緒也會起到一定的預(yù)防作用，從而降低迷走反射的發(fā)生率。

4.4 心包填塞的護(hù)理體會 冠狀動脈支架置放的過程中出現(xiàn)心包填塞多是由于冠狀動脈穿孔所致，是一種急性嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于導(dǎo)引鋼絲穿透血管壁，尤其見于阻塞較重，和扭曲明顯的血管；還見于支架過大、張力過高導(dǎo)致穿孔；球囊選擇過大，充盈球囊壓力過高導(dǎo)致破裂穿孔。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者，一旦發(fā)現(xiàn)填塞癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生停止操作，進(jìn)行搶救，配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺引流，緩解壓迫癥狀。除術(shù)者必須具備高度責(zé)任心，嫻熟的業(yè)務(wù)技術(shù)外，醫(yī)護(hù)須密切配合，護(hù)士在術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中密切觀察，手術(shù)配合時注意力要集中，反應(yīng)要靈敏，熟悉手術(shù)步驟及術(shù)者意圖［8］。心包填塞發(fā)生時保持冷靜，迅速、及時、準(zhǔn)確地處理，盡量減少心包填塞的發(fā)生，改善其預(yù)后。當(dāng)心包填塞解除后，護(hù)理中出現(xiàn)血壓降低，中心靜脈壓高，而有無尿時，應(yīng)警惕心包填塞加重可能，要及時通報醫(yī)生。在護(hù)理過程中，應(yīng)詳細(xì)、及時、準(zhǔn)確地做好護(hù)理記錄，并與醫(yī)生病情記錄保持一致，以保證醫(yī)護(hù)文件的同步性和一致性。

冠狀動脈支架植入術(shù)常見的并發(fā)癥除本組病例外還包括急性和亞急性血栓形成、分支閉塞、支架脫載、支架擴(kuò)張不完全、冠狀動脈穿孔、支架邊緣夾層等［1］。在本組中并未出現(xiàn)，但通過對本組并發(fā)癥的護(hù)理反映出，密切的觀察和科學(xué)的護(hù)理有利于減少和預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生，故應(yīng)提高護(hù)士對冠狀動脈支架術(shù)后患者的觀察和對各種意外的護(hù)理干預(yù)能力。

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