汪永清　章　欣　陳民民　車新平　閆河峰

【摘要】 目的 探討后腹腔鏡與經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效及術(shù)后情況分析。方法 A組：利用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，術(shù)后用腹部平片復(fù)查結(jié)石清除情況。B組：利用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，術(shù)后用腹部平片復(fù)查結(jié)石清除情況。結(jié)果 A組15例，手術(shù)時(shí)間120～300 min，平均180 min；術(shù)中出血50～500 ml，平均200 ml；術(shù)后平均結(jié)石清除率為95%；術(shù)后院內(nèi)恢復(fù)時(shí)間10～20 d，平均14 d；改開放手術(shù)2例。B組12例，手術(shù)時(shí)間60～200 min，平均100 min；術(shù)中出血50～200 ml，平均100 ml；術(shù)后平均結(jié)石清除率為94%；術(shù)后院內(nèi)恢復(fù)時(shí)間4～10 d，平均7 d；無(wú)一例改開放手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 后腹腔鏡；經(jīng)皮腎鏡；輸尿管上段結(jié)石

泌尿外科在近年來(lái)發(fā)展很快，特別是腔鏡在泌尿外科學(xué)中的應(yīng)用，主要是腹腔鏡與經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用與發(fā)展。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石已得到了廣泛應(yīng)用。本院2007年3月至2008年7月間輸尿管上段結(jié)石患者共27例，其中15例行后腹腔鏡下切開取石術(shù)，12例行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)?，F(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 A組：15例 男9例 女6例 年齡18～65歲，平均40歲。其中左輸尿管上段結(jié)石8例，右輸尿管上段結(jié)石7例。結(jié)石縱徑最大2.5 cm，最小1.0 cm，平均1.6 cm；橫徑最大1.8 cm，最小0.5 cm，平均1.2 cm。其中單發(fā)結(jié)石11例，多發(fā)結(jié)石4例；靜脈腎盂造影9例有明顯腎積水，6例無(wú)明顯腎積水，其中有5例曾行體外震波碎石術(shù)。

B組：12例 男8例 女4例 年齡25～58歲，平均45歲。其中左輸尿管上段結(jié)石7例，右輸尿管上段結(jié)石5例。結(jié)石縱徑最大2.8 cm，最小0.8 cm，平均1.5 cm；橫徑最大2.0 cm，最小1.0 cm，平均1.4 cm。其中單發(fā)結(jié)石9例，多發(fā)結(jié)石3例；靜脈腎盂造影6例有明顯腎積水，6例無(wú)明顯腎積水，其中有3例曾行體外震波碎石術(shù)。

1.2 方法 A組：使用后腹腔鏡下行輸尿管上段結(jié)石取石術(shù)。術(shù)中使用全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，術(shù)中尋找到輸尿管，切開取出結(jié)石，放置輸尿管支架管及腎周引流管。一般情況下，腎周引流管放置4～7 d后拔除；6～8周后拔出輸尿管支架管。術(shù)后3 d行腹部平片來(lái)了解結(jié)石殘留情況。

B組：使用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。術(shù)中使用全麻，患者取俯臥位，維持呼吸正常。向患側(cè)輸尿管置入輸尿管導(dǎo)管到結(jié)石下方，然后腎穿刺微造瘺建立通道，用輸尿管鏡通過(guò)通道從腎盂進(jìn)入到輸尿管內(nèi)找到結(jié)石，予氣壓彈道碎石后取出結(jié)石，放置輸尿管支架管及腎造瘺管。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后3～5 d拔除腎造瘺管，術(shù)后6～8周拔除輸尿管支架管。術(shù)后3 d行腹部平片來(lái)了解結(jié)石殘留情況。

2 結(jié)果

A組：手術(shù)時(shí)間120～300 min，平均180 min；術(shù)中出血50～500 ml，平均200 ml；腹部平片示術(shù)后平均結(jié)石清除率為95%；術(shù)后院內(nèi)恢復(fù)時(shí)間10～20 d，平均14 d；改開放手術(shù)2例。術(shù)后15例中有4例出現(xiàn)明顯尿瘺，腎周引流管留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)，其中有2例留置了1周，1例留置了10 d，1例留置了半個(gè)月，最后輸尿管切口均完全愈合。術(shù)后有3例出現(xiàn)切口愈合延遲。

B組：12例手術(shù)時(shí)間60～200 min，平均100 min；術(shù)中出血50～200 m l，平均100 ml；腹部平片示術(shù)后平均結(jié)石清除率為94%；術(shù)后院內(nèi)恢復(fù)時(shí)間4～10 d，平均7 d；無(wú)一例改開放手術(shù)。有1例出現(xiàn)術(shù)后出血，夾閉腎造瘺管1 d后出血自行停止。

3 討論

3.1 術(shù)中情況 從結(jié)果看，很明顯經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯比腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短，且出血量少。當(dāng)然手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短也與手術(shù)者的操作熟練程度有很大關(guān)系，主要是輸尿管切口的縫合及放支架管的熟練程度。腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)在臨床應(yīng)用已有10余年^[1]，手術(shù)時(shí)間也逐漸減少，出血量也明顯減少，術(shù)中縫合技術(shù)等也都明顯改進(jìn)。但是，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)間更短，操作更方便，術(shù)中出血更少，創(chuàng)傷更小，而且術(shù)中無(wú)需縫合。

3.2 術(shù)中改開放手術(shù)的情況 很明顯，行后腹腔鏡手術(shù)改開放手術(shù)的幾率更高。因?yàn)樵谛g(shù)中有可能較難找到輸尿管和結(jié)石，也可能結(jié)石向上掉入腎盂或向下掉入中下段輸尿管內(nèi)，特別是沒有導(dǎo)致完全梗阻的結(jié)石，以及術(shù)中出血較多影響手術(shù)視野，均可改開放手術(shù)，從而使改開放手術(shù)的概率明顯增加。一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)皮腎鏡術(shù)改開放手術(shù)幾率較小。因?yàn)榻?jīng)皮腎鏡手術(shù)術(shù)中比較安全，術(shù)中放置有輸尿管導(dǎo)管頂住結(jié)石，使之不易掉入到中下段輸尿管內(nèi)；掉到腎盂內(nèi)的結(jié)石取出即可。術(shù)中若出血明顯，可擇期行二次手術(shù)。因此，一般很少需改開放手術(shù)。

3.3 術(shù)后結(jié)石清除率 術(shù)后結(jié)石清除程度兩種手術(shù)方式差別不大。經(jīng)皮腎鏡殘留的結(jié)石一般較小，絕大多數(shù)都可自行排出。后腹腔鏡手術(shù)殘留的結(jié)石相對(duì)大些，可能需要二次處理。總的來(lái)說(shuō)，兩種手術(shù)方式在清除結(jié)石的效果方面均滿意。

3.4 術(shù)后情況 后腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后易出現(xiàn)腹脹、尿瘺等情況。腹脹主要與全麻及手術(shù)對(duì)后腹膜及腹腔內(nèi)腸管的刺激有很大關(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，腹脹緩解需48～72 h。尿瘺較多見，因?yàn)檩斈蚬芮锌谛柚饾u愈合，愈合之前都可能出現(xiàn)尿瘺，一般多為4～7 d，有的持續(xù)半個(gè)月以上。出現(xiàn)尿瘺時(shí)均需留置尿管，防止尿液返流影響輸尿管切口愈合。術(shù)后尿瘺的發(fā)生率與術(shù)中縫合的情況及支架管的放置情況密切相關(guān)^[2]。據(jù)報(bào)道，術(shù)中輸尿管切口正確縫合者無(wú)一例出現(xiàn)尿瘺^[3]。一般縫合間距為0.5 cm，對(duì)合要良好。絕大多數(shù)尿瘺均可自行愈合，不過(guò)是時(shí)間長(zhǎng)短而已。經(jīng)皮腎鏡術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快，一般多為4～10 d，腹脹持續(xù)時(shí)間短，主要為全麻所致，一般24 h內(nèi)即可緩解，術(shù)后3～5 d即可拔除腎造瘺管，5～10 d可出院。

通過(guò)比較，很明顯可以看出，經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡下輸尿管取石術(shù)手術(shù)效果相差不大，但是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血更少、更安全，操作更方便，術(shù)后并發(fā)癥更少，恢復(fù)更快。因此，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)作為較大輸尿管上段結(jié)石首選治療方法進(jìn)行推廣和應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Raboy A，F(xiàn)erfli Ge，Loflrecla.R，et al.Laparscopiq ureterrolithotomg，Urol-ogy，1992，39(3)：223.

[2] 張旭，朱慶國(guó)，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù).臨床泌尿外科雜志，2003，18(6)：327.

[3] 陸曙光，陳建國(guó)，張煥興，等.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)技術(shù)改進(jìn)的探討.臨床泌尿外科雜志，2004，19(3)：132-136.