顏　偉　馬衛(wèi)華

【摘要】 目的 觀察頸內(nèi)動(dòng)脈注射瑞替普酶溶栓治療急性腦梗死的療效及安全性。方法 對(duì)60例急性腦梗死患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用瑞替普酶10×106 U，進(jìn)行患側(cè)頸動(dòng)脈推注溶栓治療。分別對(duì)治療前后患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)定，觀察治療前后2組總有效率、顯效率。結(jié)果 兩組比較，神經(jīng)功能缺損評(píng)分有顯著性差異。治療組總有效率、顯效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 頸動(dòng)脈小劑量瑞替普酶溶栓治療急性腦梗死安全、有效。

【關(guān)鍵詞】 頸動(dòng)脈；瑞替普酶；溶栓；急性腦梗死

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，腦血管病患者越來(lái)越多，全國(guó)大約有550萬(wàn)例，其中3/4是缺血性腦血管疾病，即腦梗死。腦梗死是神經(jīng)科常見病，多發(fā)病，致死率和致殘率極高，且易復(fù)發(fā)，已成為嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生問(wèn)題^[1]。溶栓療法是目前國(guó)內(nèi)外急性腦梗死早期治療的研究熱點(diǎn)之一，但由于病例選取、用藥時(shí)機(jī)以及給藥方法不同，療效各有差異。為探討一種有效的治療途徑，筆者做以下臨床研究。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 收集本院2007年6月至2008年8月發(fā)病6 h內(nèi)的急性腦梗死患者60例，隨機(jī)分為瑞替普酶動(dòng)脈灌注治療組和靜脈常規(guī)溶栓治療組各30例。所有病例均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]，年齡42～75歲，顱腦CT排除腦出血，無(wú)明顯新鮮梗死灶，臨床確診為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，無(wú)血液病及嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，頸部血管彩超提示頸動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，簽手術(shù)同意協(xié)議書。治療組男18例，女12例，年齡44～73歲，平均(65.6±7.0)歲。高血壓病史28例，糖尿病病史9例，冠心病病史9例，卒中病史8例。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(參照CSS標(biāo)準(zhǔn))：中度(16～30分)24例，重度(31～45分)6例。對(duì)照組男16例，女14例，年齡42～75歲，平均(64.2±6.4)歲。高血壓病史27例，糖尿病病史11例，冠心病病史8例，卒中病史9例。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分：中度23例，重度7例。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 應(yīng)用瑞替普酶10×106 U溶于20 ml生理鹽水，置注射器內(nèi)，接5.5號(hào)頭皮針頭；患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，肩下墊枕，充分暴露頸部，取病灶側(cè)的頸動(dòng)脈胸鎖乳突肌平甲狀軟骨下方1.0 cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，戴手套，以5.5號(hào)輸液器針頭直接垂直刺入，見有血液噴出即示成功。然后將瑞替普酶注入，拔出針頭，局部按壓20 min，同時(shí)常規(guī)治療。對(duì)照組應(yīng)用瑞替普酶10×106 U靜脈推注(時(shí)間不少于2 min)，30 min后重復(fù)上述劑量。兩組患者同時(shí)給予擴(kuò)張血管、抗凝、改善微循環(huán)或活血化淤中藥、對(duì)癥治療等。

1.2.2 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定 ①神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分：2組分別于治療前、治療后第1、3、7、14 天進(jìn)行評(píng)定。療效評(píng)定分：基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少90%～100%；顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少<18%；惡化：治療后評(píng)分>治療前；死亡；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：2組分別于治療前治療后1 、3 d監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及纖維蛋白原( FIB)含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有測(cè)定值用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，用SPSS 10.0軟件包處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損評(píng) 治療組用藥后1 d評(píng)分有明顯下降(P<0.05)，以后逐漸下降。而對(duì)照組在用藥1～3 d內(nèi)評(píng)分仍有增高趨勢(shì)，至第14天仍無(wú)顯著性差異。而第14天 2組評(píng)分下降率有顯著差異(P<0.01)。治療組和對(duì)照組顯效率分別為85.35%和45.65%，總有效分別為92.52%和73.33%，2組比較有明顯差異(P<0.01)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 用藥后治療組FIB下降，PT、APTT時(shí)間明顯延長(zhǎng)；對(duì)照組無(wú)顯著差異見表1。治療組血常規(guī)、血小板、肝腎功能、心電圖均無(wú)明顯變化。

2.3 不良反應(yīng) 治療組1例頸部穿刺處局部瘀斑，余兩組均無(wú)出血傾向。

3 討論

腦組織對(duì)缺血非常敏感，阻斷腦血流30 s腦代謝即發(fā)生改變，1 min后神經(jīng)元細(xì)胞功能活動(dòng)停止，腦動(dòng)脈閉塞超過(guò)5 min導(dǎo)致腦組織發(fā)生腦梗死，缺血后神經(jīng)元損傷具有選擇性，輕度缺血時(shí)僅有某些神經(jīng)元喪失，完全缺血后缺血區(qū)的各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞均壞死。1981年，Astrup根據(jù)大腦中動(dòng)脈堵塞局灶模型提出中心壞死區(qū)和缺血周邊半暗帶(半影)的概念，后來(lái)經(jīng)多個(gè)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，缺血中心區(qū)為不可逆性損害，而組織半暗帶區(qū)為可挽救區(qū)，因?yàn)樵谌毖氚祹?nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，且尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果在此期內(nèi)血流恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可繼續(xù)存活并恢復(fù)功能。其溶栓再通的目的在于挽救這部分腦細(xì)胞。因此，一般認(rèn)為，動(dòng)脈內(nèi)溶栓起病到開始治療時(shí)間窗不應(yīng)超過(guò)6 h，最好為3 h。因6 h內(nèi)腦梗死的壞死灶還未完全形成，顱腦CT還未顯影。一些PET研究結(jié)果顯示，雖然梗死灶半暗帶區(qū)內(nèi)腦細(xì)胞可存活動(dòng)48 h，但其代謝活動(dòng)可較早地發(fā)生不可逆變化，對(duì)已發(fā)生異常梗死灶實(shí)施再灌注將是無(wú)效的，也就是說(shuō)如果腦血流再通超過(guò)此時(shí)間窗時(shí)限，腦損傷可繼續(xù)加劇，產(chǎn)生再灌注損傷。其機(jī)制為自由基過(guò)度形成和自由基“瀑布式”連鎖反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸細(xì)胞毒性和酸中毒等一系列變化。

由于大多數(shù)腦梗塞是血栓阻塞腦動(dòng)脈引起，因此使阻塞的血管再通是治療的理想方法，已有大量研究表明早期溶栓是主要的治療方法，溶栓治療使閉塞的血管開放，盡快使局部受損區(qū)域重新再灌注，從而最大限度的搶救處于可逆性損傷狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞，使神經(jīng)功能恢復(fù)。

重組人組織型纖溶酶原激活劑 (recombinant human tissue type plas-minogen activator，rt- PA) 作為第 2 代溶栓藥物的代表，在腦梗死發(fā)病 3 h 以內(nèi)，用 rt- PA 經(jīng)靜脈內(nèi)溶栓已得到國(guó)際上的普遍認(rèn)可；但其缺點(diǎn)是溶栓治療的時(shí)間窗太短、半衰期短及對(duì)于一些難以溶解的血栓療效欠佳。以瑞替普酶 (reteplase，rPA)為代表的第3代溶栓藥物，為組織型纖溶酶原激活劑(tPA)的缺失變異體，與第2 代溶栓藥物相比，具有半衰期更長(zhǎng)、溶栓效果更好、應(yīng)用方便等特點(diǎn)。

目前瑞替普酶藥物使用劑量和給藥途徑仍在探索階段，長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)外多采用靜脈應(yīng)用藥物溶栓治療急性腦梗死，給藥方法簡(jiǎn)便快捷，但溶栓藥物的用量較大，不良反應(yīng)較多，但藥物進(jìn)入體循環(huán)后，濃度被動(dòng)稀釋，加大劑量又引起不良反應(yīng)。動(dòng)脈溶栓技術(shù)的研究認(rèn)為，可使溶栓藥物短時(shí)間內(nèi)在病灶中形成較高的藥效濃度，有利于血栓的溶解。有資料表明，梗死側(cè)頸動(dòng)脈直接注藥的局部藥物濃度是同劑量靜脈給藥的20～30倍。由于動(dòng)脈溶栓不僅提高腦梗死灶局部的溶栓藥物濃度，而且其用量明顯低于靜脈，因此療效好而不良反應(yīng)(出血等)少是動(dòng)脈內(nèi)溶栓的優(yōu)點(diǎn)所在，增加溶栓效果，減少出血的幾率。而在給藥速度和節(jié)省時(shí)間上，頸動(dòng)脈灌注溶栓與經(jīng)靜脈溶栓有著相同的優(yōu)勢(shì)，從而彌補(bǔ)了動(dòng)脈導(dǎo)管介入治療準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)比較大、醫(yī)療成本高的不足。

腦梗死發(fā)生有其病理學(xué)基礎(chǔ)，即動(dòng)脈粥樣硬化斑塊存在，不穩(wěn)定斑塊脫落形成栓子和斑塊表面粗糙，血小板和凝血因子被激活形成血栓；再者血栓狀態(tài)血液黏稠度增高，血小板聚集性增強(qiáng)，其纖維蛋白原是體內(nèi)的重要因子，通過(guò)對(duì)比治療組和對(duì)照組，PT、APTT時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，F(xiàn)IB含量降低，故瑞替普酶既能溶解血栓，也能抑制血栓的擴(kuò)大。本院應(yīng)用瑞替普酶頸動(dòng)脈注射治療急性腦梗死的臨床觀察，因嚴(yán)格篩選患者適應(yīng)證，治愈率為85.2%，總有效率為92.52%，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥?？傊鹛嫫彰钢苯觿?dòng)脈溶栓，療效高、安全，減低腦血管病的致殘率。

參 考 文 獻(xiàn)

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