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中圖分類號(hào)：R752.53

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-1533(2009)03-0113-03

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒(human papilloma vires，HPV)感染引起的性傳播疾病。目前已發(fā)現(xiàn)的HPV有100多種類型，有30多種可以感染人體泌尿生殖道。引起生殖器外生型新生物——生殖器疣(或稱尖銳濕疣)的HPV通常與HPV6、HPV11型感染有關(guān)。治療的主要目的是去除可見的生殖器疣。未經(jīng)治療的生殖器疣有3種臨床結(jié)局：疣體自行消失、無變化或長(zhǎng)大、長(zhǎng)多。對(duì)生殖器疣的治療要考慮到疣體的大小、數(shù)量、性質(zhì)、部位、患者的生理或病理狀況及患者的選擇、可用的資源和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。沒有證據(jù)表明哪種方法優(yōu)于其他方法，也沒有任何一種方法對(duì)所有的患者或所有的疣體治療都理想。因此，需要臨床醫(yī)生考慮患者的具體情況采用個(gè)體化治療。治療的方法很多，可采用藥物治療、物理治療、手術(shù)治療和光化學(xué)治療方法等。本文就藥物治療尖銳濕疣作一介紹。

1外用藥

一般而言，外用藥對(duì)潮濕表面及間擦部位的疣的療效優(yōu)于對(duì)干燥表面的疣的療效。病人應(yīng)能夠辨別疣體且觸摸到所有疣體，并遵照醫(yī)囑用藥。

1.1足葉草脂(鬼臼樹脂)

10％～25％足葉草脂安息香酊：是一種植物化合物，該藥主要通過抗細(xì)胞有絲分裂對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，引起組織壞死而達(dá)到破壞尖銳濕疣組織細(xì)胞的目的。并且還可通過抑制核苷酸運(yùn)輸，抑制淋巴細(xì)胞對(duì)有絲分裂原的應(yīng)答，損害小血管的內(nèi)皮細(xì)胞，抑制線粒體代謝等作用來破壞疣體組織。由于足葉草脂制劑中活性物質(zhì)和雜質(zhì)的濃度不同，有效期及穩(wěn)定性尚不清楚。將藥液涂于疣體上，以藥液不接觸到正常皮膚為度讓其在空氣中干燥。用藥過量，或未使其干燥，藥液就有可能擴(kuò)散到鄰近部位，導(dǎo)致局部刺激反應(yīng)。為減少局部刺激作用，在涂藥1—4h后，將藥液徹底清除。如果需要可每周重復(fù)用藥，連續(xù)用6wk后無效，則要考慮改用其他方法。為避免因藥物吸收引起的毒性及并發(fā)癥，應(yīng)遵從下列兩條原則：1)每次涂藥疣體面積不應(yīng)超過10cm²，藥液量不應(yīng)超過0.5mL。2)需要用藥的部位沒有開放性損害或傷口。足葉草脂的局部不良反應(yīng)可引起局部皮膚紅腫、瘙癢、輕度糜爛等，嚴(yán)重者可發(fā)生壞死性龜頭炎、外陰皮膚壞死等。足葉草脂若用量過大可導(dǎo)致藥物吸收引起神經(jīng)、心血管、消化和造血系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如頭暈、嗜睡、周圍神經(jīng)炎、心動(dòng)過速、惡心、嘔吐、呼吸困難和骨髓抑制等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，足葉草脂能抑制胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，有致畸作用。

1.2足葉草毒素(鬼臼毒素)

0.5％足葉草毒素溶液或凝膠：足葉草毒素是從足葉草脂中精煉的提取物，該藥的生物學(xué)活性與足葉草脂相同，但不良反應(yīng)較足葉草脂明顯減少。該藥相對(duì)價(jià)廉、易用、安全，患者可自己使用。將藥涂于疣體上，一日2次，用3d，停4d。若疣體未完全消退可重復(fù)治療，直至4—5個(gè)療程。盡管該類藥物的不良反應(yīng)較少且輕，但若大量使用也可引起明顯的局部和系統(tǒng)不良反應(yīng)，因此用藥部位的疣體面積不應(yīng)超過10cm²，足葉草毒素日總量不應(yīng)超過0.5mL。大多數(shù)患者用藥后，有輕至中度疼痛及局部刺激感，醫(yī)生應(yīng)該教會(huì)患者正確的用藥方法。

足葉草類藥物可去除可見疣體，但不能預(yù)防復(fù)發(fā)。尿道口或尿道內(nèi)的尖銳濕疣用該藥較好。足葉草毒素對(duì)妊娠和哺乳期婦女的安全性尚未明確，因此建議不用于該類人群。

1.3咪喹莫特

5％咪喹莫特(imiquimod)霜：咪喹莫特是一種外用的免疫增強(qiáng)劑，屬于非核苷類異環(huán)咪唑喹啉胺類藥物，局部外用后可以誘導(dǎo)人外周血單核細(xì)胞(PBMC)和角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生IFN—α、β、γ、TNF—α和IL—12等細(xì)胞因子，刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生針對(duì)感染HPV細(xì)胞的Th1型免疫反應(yīng)，最終清除局部HPV感染。達(dá)到治療目的?；颊咴诰蛯嬊?，將藥涂于疣體上，一周3次，可用至16wk。用藥6～10h后，以肥皂和水清洗用藥部位。用藥后如果局部有破潰。應(yīng)停藥。待局部皮損愈合后再用藥。用5％咪喹莫特霜后會(huì)有紅斑、水腫、糜爛等輕重不等的局部反應(yīng)，少數(shù)患者局部色素脫失，也有一部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身不良反應(yīng)。該藥適用于體積較小的疣體(例如尿道口的疣體)。咪喹莫特不僅可以治療尖銳濕疣，而且也是目前為止在清除病毒感染、預(yù)防疣體復(fù)發(fā)方面最有效的外用藥。咪喹莫特霜對(duì)孕婦的安全性尚不明了，故不推薦用于妊娠期婦女。

1.4三氯醋酸(TCA)和二氯醋酸(BCA)

TCA或BCA是腐蝕劑，通過對(duì)蛋白的化學(xué)凝固作用來破壞疣體。此外，它們還有角質(zhì)剝脫溶解作用。TCA或BCA可根據(jù)疣體發(fā)生的部位及角化程度配成不同的濃度，33.3％、40％等濃度相對(duì)較低的TCA或BCA溶液可用于位于濕潤(rùn)部位、角化不明顯的損害，80％或90％等濃度較高的TCA或BCA溶液可用在位子干燥部位的損害或角化明顯的損害。TCA溶液比水的黏滯度低，如使用過多，很容易擴(kuò)散，損傷鄰近的正常組織。因此，TCA和BCA藥量應(yīng)盡量適中，用后待其干燥，此時(shí)可見皮膚或黏膜表面變白，患者方可活動(dòng)。如果外用藥液量過多，可敷上滑石粉或碳酸氫鈉(小蘇打粉)或液體皂，以中和過量的酸。如有必要，一周重復(fù)1次。該方法尤其適用于陰道內(nèi)尖銳濕疣的治療，也可用于肛周、肛管直腸內(nèi)的疣體。外用TCA后局部可有刺痛，不當(dāng)使用時(shí)可造成局部糜爛和潰瘍。TCA或BCA均可用于治療孕婦的尖銳濕疣。

1.5氟脲嘧啶(5-FU)

5-FU是一種嘧啶類抗代謝藥物，通過抑制細(xì)胞內(nèi)核酸生成，干擾DNA和RNA的合成，抑制細(xì)胞生長(zhǎng)。5-FU霜?jiǎng)?、軟膏、溶液外用，可治療尖銳濕疣。將藥液或霜?jiǎng)┩坑陴囿w上，視情況每周2-3次，連續(xù)數(shù)周直到疣體消失或到發(fā)生局部紅腫時(shí)為止。有報(bào)道認(rèn)為，5-FU通過陰道內(nèi)給藥和尿道內(nèi)灌注可治療陰道內(nèi)和尿道內(nèi)的尖銳濕疣，但這些方法未作過完整驗(yàn)證，其確切療效不明。5-FU局部外用有痛癢、紅腫、糜爛或潰瘍等副作用。

1.6中藥外用藥

中藥外用藥(如鴉膽子油，水晶膏和木賊草膏等)治療尖銳濕疣療效確切。鴉膽子是一種常用的中草藥，搗爛即可得鴉膽子油，具有清熱解毒、去除疣體的功能?？蓪Ⅷf膽子油直接涂于患處。水晶膏是以生石灰和糯米調(diào)成的膏藥，具有燒灼疣體的作用，可將水晶膏直接涂于患處。每日1次，連用3-5d。木賊草具有良好的抗病毒作用，已被廣泛用于病毒性疣的治療。木賊草膏是水煎后的濾出液再加熱濃縮的糊狀物，可將紗布條在藥液中浸泡2d后取出，敷于患處，每日3次。目前，市售的用于治療的中藥制劑有“派特靈”和“祛疣凈”，后者的用藥方法是將藥液涂于患處，每隔5min涂1次，連續(xù)3次。中藥外用藥治療尖銳濕疣也有局部痛癢、紅腫、糜爛或潰瘍等副作用。

1.7提示

上述外用藥如正確使用，很少發(fā)生并發(fā)癥。醫(yī)生在接待患者時(shí)應(yīng)將注意事項(xiàng)告訴他們，并讓其知曉，用這些除疣療法常會(huì)有持續(xù)性色素減退或色素沉著的情況。萎縮性或增生性瘢痕雖少見，但可發(fā)生，少數(shù)患者用足葉草毒素和咪喹莫特會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的全身反應(yīng)。

已采用的療法對(duì)患者無效時(shí)應(yīng)改換其他治療方法。大多數(shù)生殖器疣在治療3個(gè)月內(nèi)產(chǎn)生療效。在療程中應(yīng)該評(píng)估療效及副作用。

2全身用藥

至今，尖銳濕疣的治療大多推薦用局部治療方法，全身治療不作為治療尖銳濕疣的常規(guī)方法。

2.1干擾素

天然或重組干擾素由于具有抗病毒和免疫刺激作用，可用于治療尖銳濕疣，但全身給藥(遠(yuǎn)隔部位皮下注射或肌注)或損害內(nèi)注射(疣體內(nèi)注射)的療效并不確切。損害內(nèi)注射干擾素的具體劑量和用法各種報(bào)道不同，但以注射干擾素200萬單位，隔日給藥較為常見。其療效不一定優(yōu)于其他療法。皮損內(nèi)注射干擾素有針刺、燒灼和疼痛等反應(yīng)，并可能有嚴(yán)重的全身副作用。考慮到給藥途徑不便，需多次就診治療，全身性的副作用發(fā)生率高，所以不推薦常規(guī)應(yīng)用干擾素治療。

2.2

中醫(yī)中藥

中醫(yī)中藥全身給藥用于治療尖銳濕疣時(shí)有報(bào)道，但大多數(shù)研究沒有設(shè)立對(duì)照組，因而其療效的科學(xué)性一直沒有得到肯定。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，以清熱解毒除濕、化瘀等中醫(yī)理論來治療尖銳濕疣或預(yù)防尖銳濕疣復(fù)發(fā)。

3注意事項(xiàng)

尖銳濕疣雖是容易復(fù)發(fā)的疾病，但并不可怕。過分強(qiáng)調(diào)尖銳濕疣與發(fā)生宮頸腫瘤之間的關(guān)系會(huì)使患者對(duì)尖銳濕疣過于恐慌，造成過度治療和患者生活質(zhì)量下降。因此，醫(yī)生不僅要自己明白，更要讓患者明白，引起尖銳濕疣的HPV型別不同于引起宮頸或其它生殖器癌的HPV型別。尖銳濕疣的自然史通常是良性的，對(duì)宮頸外生型疣的患者，在開始治療之前需排除高度分化不良的鱗狀表皮內(nèi)損害(SIL)，許多肛周疣的病人同時(shí)有直腸疣，所以肛周疣病人應(yīng)進(jìn)行直腸指檢或肛鏡檢查。治療后的頭幾個(gè)月尖銳濕疣復(fù)發(fā)很常見，現(xiàn)有的資料顯示現(xiàn)行的治療方法雖可以去除疣體，減少HPV感染，但不能完全解決HPV感染，成人生殖道HPV感染比較常見，大多數(shù)性活躍的成人在他們生命中的某個(gè)時(shí)期都會(huì)感染HPV，這種感染常常是無癥狀并可自行消退。