【摘要】 目的探討急性心肌梗死合并糖尿病的臨床特點(diǎn)和治療。方法 對(duì)96例急性心肌梗死合并糖尿病與92例非糖尿病的急性心肌梗死臨床資料，進(jìn)行對(duì)比分析臨床癥狀、合并癥、病死率和住院后血糖、心肌酶、梗死部位進(jìn)行比較。結(jié)果 糖尿病組無(wú)痛性心肌梗死，并發(fā)癥(心力衰竭、心源性休克)及住院病死率顯著高于非糖尿病組，P<0.01。死因主要是心力衰竭和心臟驟停。結(jié)論 急性心肌梗死合并糖尿病的癥狀不典型，無(wú)痛性梗死多，并發(fā)癥及病死率高，預(yù)后差。積極控制血糖，糾正心力衰竭和心源性休克，對(duì)減低死亡率有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；糖尿病；臨床特點(diǎn)

The clinical features of acute myocardial infarction with diabetes mellitus

TAN Hai-tao，OU Jia-man，YANG Yi-you，et al.Department of Medicine,Yangjiang People's Hospital ,Guangdong Province 529500，China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical features and treatment of acute myocardial infarction with diabetes mellitus.Methods 96 cases of acute myocardial infarction with diabetes mellitus and 92 cases of non-diabetic acute myocardial infarction a comparative analysis of clinical data, clinical symptoms, complications, mortality and hospitalization after the blood sugar, enzymes, site of infarction were compared.Results Diabetic group of painless myocardial infarction, complications (heart failure, cardiogenic shock) and hospital mortality was significantly higher than non-diabetic group, P<0.01.The main cause of death are heart failure and cardiac arrest.Conclusion Acute myocardial infarction with diabetes symptoms are not typical, painless infarction many complications and high fatality rate and poor prognosis.Positive control of blood sugar, heart failure and corrective cardiogenic shock, to reduce mortality has important significance.

【Key words】

Acute myocardial infarction;Diabetes;Clinical features

冠心病的最重要的危險(xiǎn)因素之一是糖尿病(DM)，急性心肌梗死(AMI)是患者主要死亡原因之一。AMI合并糖尿病(DM)臨床癥狀不典型，缺乏急性心肌梗死的特異性胸痛，容易誤診和漏診，延誤治療，導(dǎo)致并發(fā)癥多，病死率高。對(duì)96例AMI合并DM與92例非糖尿病(NDM)的AMI臨床資料，進(jìn)行對(duì)比分析，旨在提高對(duì)AMI合并DM的認(rèn)識(shí)及防治水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2003年3月至2007年12月，住院治療資料較完整確診為AMI合并DM患者96例為DM組，其中男64例，女32例，年齡42~73歲，平均58.3歲。NDM的AMI 92例為NDM組，男68例，女24例，年齡45~71歲，平均56.8歲，兩組性別、年齡之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) DM診斷符合1999年我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，AMI診斷符合2001年我國(guó)心血管學(xué)會(huì)指南，并排除由于AMI引起的應(yīng)激一過(guò)性血糖升高。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察分析兩組AMI發(fā)病時(shí)臨床癥狀、合并癥、病死率和住院后血糖、心肌酶、梗死部位的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀比較 DM組無(wú)胸痛、意識(shí)障礙、呼吸困難、血壓下降(SBP≤90 mm Hg)發(fā)生率顯著高于NDM組(P<0.01)，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 除心律失常無(wú)顯著差異(P>0.05)外，心力衰竭、心源性休克、、腎功能不全和肺部感染兩組比較有顯著性差異P<0.01和P<0.05，詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組血糖、心肌酶比較 住院期間血糖DM組平均20.8 mmol/L明顯高于NDM組8.5 mmol/L，P<0.01，而兩組心肌酶峰值比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組梗死部位比較 DM組發(fā)生多部位梗死明顯多于NDM組(P<0．05)。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 兩組AMI患者病后24 h入院無(wú)溶栓禁忌證者，選用尿激酶靜脈溶栓治療，DM組20例，NDM組28例；選用冠狀動(dòng)脈造影，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療, DM組5例，NDM組17例，其余均采用AMI常規(guī)治療，DM組還積極控制血糖和調(diào)脂治療。經(jīng)上述治療后大部分康復(fù)出院。住院期間死亡DM組30例(31.3%)，NDM組12例(13%)，兩組比較有顯著性差異P<0.01。死因依次心力衰竭、心臟驟停、腦卒中和心臟破裂分別為DM組16.7%、8.7%、4.2%和2.1%與NDM組6.5%、4.3%、0和2.2%，前三者比較有顯著性差異(P<0.05)，后者比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

3 討論

3.1 寇心病的重要危險(xiǎn)因素之一是糖尿病 AMl 合并糖尿病具有下列特點(diǎn)：①無(wú)痛性梗死多。無(wú)痛性梗死是指缺乏特征性胸痛，且除外伴有意識(shí)障礙和語(yǔ)言能力喪失者酌AMI^［1］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道^［2］AMI合并DM患者，無(wú)痛性梗死高達(dá)30.8%~36.27%。本文DM組29.2%明顯高于NDM10.9%，P<0.01。其原因可能DM患者常有心臟自主神經(jīng)病變，降低了對(duì)局部心肌缺血致疼痛的敏感性，使心臟痛覺(jué)傳入沖動(dòng)受阻和/或糖尿病易合并腦動(dòng)脈硬化，機(jī)體反應(yīng)性降低，痛覺(jué)遲鈍有關(guān)^［1］。②嚴(yán)重并發(fā)癥多。由于糖尿病常有微血管病變和心腦血管明顯動(dòng)脈粥樣硬化，易造成冠狀動(dòng)脈多支阻塞，一旦發(fā)生AMI往往多處梗死、梗死面積大，心肌收縮力減弱，導(dǎo)致心力衰竭和/或心源性休克和腦血管意外。本組心力衰竭、心源性休克，DM組45.8%、18.8%，明顯高于NDM組19.6%、6.5%，有顯著性差異(P<0.01)。③病死率高，預(yù)后差。據(jù)臨床研究證明， AMI合并DM住院病死率為NDM患者的2.57倍^［2］。本文DM組病死率(31.3%)明顯高于NDM組(13%)，有顯著性差異(P<0.01)?？赡芘cDM患者急性心肌梗死發(fā)生后，心室重構(gòu)、糖代謝紊亂、微血管與內(nèi)皮功能損傷和心臟自主神經(jīng)損害^［4］，導(dǎo)致心功能不全、心源性休克和心律失常發(fā)生率高，造成AMI合并DM早期病死率高，預(yù)后差。因此，提高對(duì)AMI合并DM特點(diǎn)認(rèn)識(shí)，及早控制血糖，防治并發(fā)癥，是降低其病死率改善預(yù)后的關(guān)鍵。

3.2 急性心肌梗死合并糖尿病的治療 急性心肌梗死合并糖尿病的防治重點(diǎn)為：積極降糖、降脂、降低血液黏度，改善微循環(huán)功能，防止病程進(jìn)展。防治電解質(zhì)紊亂、急性心肌梗死合并酮癥酸中毒。防止過(guò)度疲勞、過(guò)飽、精神緊張，并保持大便通暢。因心肌吸收葡萄糖有賴(lài)于胰島素，故在急性心肌梗死合并糖尿病時(shí)采用胰島素治療，可使受損心肌得到更多葡萄糖，無(wú)疑對(duì)心肌有益。本文病例治療中均加用普通胰島素，有效控制血糖，糾正代謝紊亂，改善心功能，從而減少急性心肌梗死的病死率。急性心肌梗死合并DM較非糖尿病(NDM)的AMI預(yù)后差，必須高度重視和及時(shí)處理，除按一般急性心肌梗死常規(guī)治療外，特別注意高血糖的控制。由于AMI合并DM發(fā)病率高，進(jìn)展快，病情重，因此，在治療AMI合并DM的患者時(shí)，應(yīng)充分預(yù)見(jiàn)其心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性，鼓勵(lì)患者及時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，并盡早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療。據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)研究^［3］，靜脈注射葡萄糖能加重動(dòng)物缺血性心肌損害；心肌梗死高血糖可加重缺血心肌細(xì)胞壞死，擴(kuò)大梗塞灶，使死亡率增加。因此，心肌梗死患者不宜滴注高滲糖或含糖液體及有升糖作用的皮質(zhì)醇，以免加重缺血心肌損害。對(duì)高血糖者可采用靜脈注射胰島素降低血糖至9 mmol/L左右后改口服降糖藥物。鑒于急性心肌梗死合并糖尿病發(fā)病率高，進(jìn)展快，病情重，故對(duì)急性心肌梗死合并糖尿病患者積極進(jìn)行心電圖、血液動(dòng)力學(xué)以及代謝等諸方面監(jiān)測(cè)，避免并及時(shí)處理各種并發(fā)癥，尤其是急性左心衰竭及心源性休克，以降低病死率。另外，盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病并積極加以治療^［4］，嚴(yán)格控制血糖，以防血管、心肌及植物神經(jīng)病變的發(fā)生與加重，對(duì)減少急性心肌梗死的死亡率有一定幫助。因此加強(qiáng)對(duì)糖尿病的預(yù)防及健康教育，及早合理使用胰島素治療糖尿病，對(duì)于降低急性心肌梗死合并糖尿病的發(fā)生率，減低死亡率有重要的意義。

參考文獻(xiàn)

［1］ 蔡俊明. 無(wú)痛性急性心肌梗死床特點(diǎn)研究．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2003,8(1)：37-38.

［2］ 李進(jìn)，梁文龍，于翠云. 糖尿病患者急性心肌梗死臨床特點(diǎn)．中國(guó)心血管雜志，2002,7(2)：125-126.

［3］ 董吁鋼，王景峰，劉世明，等．心血管危重癥監(jiān)護(hù)治療學(xué)．廣東科技出版社，2004:649-650.

［4］ 何玉輝，馬中富，何建桂，等.2型糖尿病與非2型糖尿病急性心肌梗死臨床對(duì)比研究．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2001，11(9)：49-50.