孫志昌　孫德文

[摘要] 目的 探討TACE聯(lián)合PSE在伴有肝硬化脾功能亢進(jìn)的原發(fā)性肝癌患者介入性治療上的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 58例原發(fā)性肝癌伴脾功能亢進(jìn)的患者均采用TACE和PSE治療。介入治療后分別定期復(fù)查患者的外周血常規(guī)，通過肝臟CT上碘油的沉積范圍來評價(jià)TACE及PSE術(shù)后的療效。結(jié)果 所有腫瘤的體積均變小。所有患者的AFP值術(shù)后均有不同程度的下降，其中40例患者（69%）的AFP降到100μg/L之內(nèi)。所有患者在CT上可見脾臟內(nèi)大小不等的低密度梗死區(qū)，范圍為40%～80%。本組病例術(shù)后無明顯嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 TACE聯(lián)合PSE在伴有脾功亢進(jìn)的原發(fā)性肝癌患者的治療上具有較大的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肝癌； 脾功能亢進(jìn)； 經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)； 部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)

[中圖分類號] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-11-03

Application of TACE and PSE in Treatment of Primary Hepatic Carcinoma with Splenofunction Accentuation

SUN Zhichang SUN Dewen

The Second Peoples Hospital in Panjin City，Liaoning 124000

[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical value of interventional therapy in primary liver carcinoma patients with splenofunction accentuation by both Transarterial Chemoembolization（TACE） and PSE. MethodsThere are 58 primary liver carcinoma patients with splenofunction accentuation，who had been treated by both TACE and PSE. After the interventional therapies，the blood cells account and the depositive field of iodized oil in CT of all patients had been measured to appraise the curative effects of TACE & PSE. ResultsThe volumes of all tumors had reduced after the interventional therapies，with the AFP values going down. There were 40 patients whose AFP values reached to blow 100μg/L. There was a big or small low-density lineal infarctus in all patients with depositive fields from 40% to 80% in CT. There wasntserious complications in all the patients. ConclusionIt is useful oftreating primary liver carcinoma patients with splenofunction accentuation by both TACE and PSE.

[Key Words]Primary liver carcinoma； Splenofunction accentuation； Transarterial chemoembolization（TACE）； Partial spleen embolization（PSE）

目前，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）已成為中晚期肝癌的首選治療[1]，但是，鑒于70%～90%的原發(fā)性肝癌患者伴有肝硬化及脾功能亢進(jìn)，因此在臨床治療中常發(fā)生因肝硬化脾功能亢進(jìn)引起外周血常規(guī)數(shù)值的降低（包括白細(xì)胞、血小板），進(jìn)而影響TACE手術(shù)實(shí)施的情況[2]。為了克服肝硬化所致脾功亢進(jìn)對TACE手術(shù)的影響，筆者自2003年6月起對58例原發(fā)性肝癌合并肝硬化脾功能亢進(jìn)的患者同時(shí)進(jìn)行了“TACE+部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）”的治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2003年6月～2007年6月遼寧省盤錦市第二人民醫(yī)院腫瘤科收治的原發(fā)性肝癌伴脾功亢進(jìn)患者58例，其中男39例，女19例；年齡33～78歲，中位年齡56歲。

本組病例治療前伴有消化道出血病史者8例；伴腹水患者7例，其中大量腹水1例；伴門脈分支癌栓患者11例。依據(jù)肝功能Child-Pugh分級：A級29例，B級19例，C級10例。治療前白細(xì)胞總數(shù)為（2.1～3.6）×109/L。

1.2 治療方法

（1）所有患者在術(shù)前均行補(bǔ)充白蛋白、利尿、保肝、利膽、酸化腸道治療，同時(shí)口服廣譜抗生素3d。術(shù)前給予吉粒芬（集落細(xì)胞刺激因子）75~150μg皮下注射，防止化療術(shù)后骨髓抑制而增加感染機(jī)會(huì)。

（2）TACE治療采用改良Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺插管，以5F RH肝管或Yashioo導(dǎo)管入腹腔干造影，明確肝動(dòng)脈及脾動(dòng)脈走行，再選擇入肝動(dòng)脈行肝動(dòng)脈造影。根據(jù)腫瘤血供情況入腫瘤供血?jiǎng)用}（肝左或肝右動(dòng)脈）給予化療灌注。灌注藥物劑量為5-氟尿嘧啶0.5～1.0g，吡柔比星10～20mg，再以超液化碘油5～20mL，混合吡柔比星20～30mg栓塞腫瘤。對Child-pugh C級/B級、伴門脈分支癌栓的患者，在肝動(dòng)脈留置導(dǎo)管術(shù)后同時(shí)給予β-欖香烯400mg/d灌注5d治療。

（3）脾動(dòng)脈栓塞多采用明膠海綿做栓塞劑，必要時(shí)加用彈簧鋼圈或PVA顆粒。在肝動(dòng)脈化療栓塞后導(dǎo)管選擇性入脾動(dòng)脈，行脾動(dòng)脈造影，再選擇入脾下極動(dòng)脈分支。然后給予明膠海綿顆粒1mm×1mm加適量造影劑及β-內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素160萬U或頭孢噻肟鈉1.0g或過敏者給予慶大霉素16萬U混合）在透視下緩慢注入，觀察血流速度的改變，避免栓塞劑入脾上極動(dòng)脈。在血流速度明顯減慢時(shí)再行脾動(dòng)脈造影，觀察脾栓塞的體積，使脾栓塞范圍控制在40%～70%。在能選擇性入脾下極動(dòng)脈時(shí)，同時(shí)脾下極動(dòng)脈供血區(qū)為脾臟血供的50%左右時(shí)可選用彈簧鋼圈（直徑5mm，長5cm）閉塞下極動(dòng)脈主干，達(dá)到永久性栓塞的效果，亦可用PVA（500~700μm）栓塞。

1.3 療效觀察

于術(shù)后第1天、第3天、第7天、第14天、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月分別復(fù)查患者外周血常規(guī)，以評價(jià)PSE的療效；術(shù)后28d復(fù)查肝臟CT上碘油的分布面積，以評價(jià)TACE和PSE的療效，同時(shí)觀察患者治療有無并發(fā)癥。

2 結(jié)果

（1）本組病例的外周血細(xì)胞變化具有明顯的規(guī)律性，表現(xiàn)為：在術(shù)后第1天血小板即開始上升，1～2個(gè)月內(nèi)達(dá)到正常水平；白細(xì)胞在術(shù)后24h內(nèi)即升高，3d后達(dá)到正常；紅細(xì)胞在術(shù)后3個(gè)月后開始輕微上升，直至達(dá)到正常水平。

（2）本組病例術(shù)后28d的肝臟CT示，肝臟腫瘤碘油存積佳，為46例（>肝腫瘤體積75.0%），其余12例病灶可見不同程度的碘油沉積，但邊緣區(qū)碘油存積不佳。所有病例的肝癌體積均縮小。

（3）所有患者的AFP值術(shù)后均有不同程度的下降，其中40例患者（69%）的AFP降到100μg/L之內(nèi)。所有患者脾臟見大小不等的低密度梗死區(qū)，范圍占脾臟體積的40%～80%。

（4）本組病例術(shù)后無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均表現(xiàn)為術(shù)后不同程度發(fā)熱，38～39℃間，持續(xù)7～21d；27例患者表現(xiàn)為肝、脾區(qū)疼痛、惡心、嘔吐，持續(xù)3～10d。所有患者經(jīng)補(bǔ)液、對癥處理后以上癥狀均緩解，均無脾膿腫及肝膿腫發(fā)生。

3 討論

TACE術(shù)目前已成為中晚期肝癌的首選治療方法，很多學(xué)者曾報(bào)道該方法可明顯延長肝癌患者的生存期，提高其生存質(zhì)量。但鑒于臨床上70%～90%的原發(fā)性肝癌患者因肝硬化、脾功能亢進(jìn)，化療栓塞術(shù)前外周血常規(guī)數(shù)值即已較低，而化療所致的骨髓抑制使大部分患者在一次TACE術(shù)后血常規(guī)數(shù)值即難以恢復(fù)，極大地影響了介入治療的序貫性[1-2]。

在國際上近年來出現(xiàn)了將TACE與PSE相配伍對肝癌進(jìn)行治療的研究，這些研究都表明，兩者結(jié)合具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[3]。一方面，PSE可以有效地達(dá)到脾臟的部分栓塞梗死，從而降低脾臟吞噬破壞血細(xì)胞的功能，使外周血常規(guī)數(shù)值得以升高；另一方面，PSE也可以明顯降低門靜脈壓力升高的幅度，進(jìn)而降低消化道出血的發(fā)生率；同時(shí)，PSE也可使肝臟腫瘤介入治療的序貫性得以很好的延續(xù)。因此，筆者對具有肝硬化脾功亢進(jìn)的原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行了“TACE+PSE”聯(lián)合治療的嘗試。

在研究中，我們認(rèn)為對于肝硬化脾功能亢進(jìn)的肝癌患者進(jìn)行TACE治療在操作上并無任何特殊，只是應(yīng)該注意TACE術(shù)中盡量減少化療藥物的用量或單純給予選擇栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，這樣可避免嚴(yán)重肝損傷導(dǎo)致的肝功衰竭的發(fā)生。至于PSE栓塞的程度，應(yīng)以栓塞全部脾體積的40%～70%為宜[3-4]；同時(shí)，亦可采取多次栓塞治療的方法，首次栓塞脾體積的20%～40%，術(shù)后2～3個(gè)月再次栓塞20%～30%，必要時(shí)還可行第三次栓塞。脾動(dòng)脈栓塞部位的選擇目前多采用全脾周圍性栓塞；同時(shí)，導(dǎo)管要盡量靠近脾門，應(yīng)超過胰動(dòng)脈及胰大動(dòng)脈開口，以避免胰腺炎的發(fā)生[4]。

文獻(xiàn)報(bào)道，TACE聯(lián)合PSE主要的并發(fā)癥有脾栓塞后綜合征、脾液化壞死性膿腫、左胸腔積液、左下肺肺炎和肺不張、急性胰腺炎、肝腎功能衰竭、脾破裂和脾-門靜脈血栓形成等[5]。我們在臨床治療中對于以上并發(fā)癥進(jìn)行了有針對性地預(yù)防和治療，取得了較好的臨床效果，具體方法如下：

（1）脾栓塞后綜合征：是最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為左上腹輕中度疼痛，一般持續(xù)2～3d，使用鎮(zhèn)痛藥物可得到控制；發(fā)熱多在38～39℃間，有時(shí)可達(dá)39℃以上，為脾實(shí)質(zhì)梗死反應(yīng)，持續(xù)約3周[5]。對于脾栓塞后綜合征我們采用的是支持治療，積極改善電解質(zhì)平衡，并積極控制體溫。本組病例發(fā)生的脾栓塞后綜合征癥狀均在3d內(nèi)得以緩解。（2）脾液化壞死性膿腫：是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，系門靜脈高壓患者栓塞后脾靜脈壓力降低，脾臟缺血收縮，導(dǎo)致脾靜脈血液反向流動(dòng)，腸道細(xì)菌污染脾臟缺血血管床，進(jìn)而脾實(shí)質(zhì)的廣泛壞死，使厭氧性微生物生長所致[6]。為了預(yù)防這一嚴(yán)重并發(fā)癥，我們采用了主動(dòng)預(yù)防的策略。一方面，我們在術(shù)前積極提高患者的免疫力，術(shù)后給予足量的抗生素；另一方面，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，并注意控制患者脾靜脈壓力降低的幅度，必要時(shí)選擇進(jìn)行多次治療；我們還積極采用β-內(nèi)酰胺類抗生素浸泡明膠海綿一同注入脾動(dòng)脈的方法，防治感染的產(chǎn)生；同時(shí)，積極準(zhǔn)備穿刺引流以備脾液化壞死性膿腫的早期治療。由于我們進(jìn)行了科學(xué)、規(guī)范的操作，本組病例無一例出現(xiàn)術(shù)后脾液化壞死性膿腫。（3）左胸腔積液及左下肺肺炎和肺不張：多為術(shù)后的反應(yīng)性、滲出性炎癥所致[7]。為預(yù)防該并發(fā)癥的出現(xiàn)，我們根據(jù)具體情況積極鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、排痰，并使用抗生素預(yù)防肺炎的發(fā)生，取得了較好的療效。（4）其他嚴(yán)重并發(fā)癥如急性胰腺炎、肝腎功能衰竭、脾破裂和脾-門靜脈血栓形成等都是較嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。我們的體會(huì)是，在術(shù)中避免用力過猛而造成栓塞時(shí)的反流，特別是防止注入過量栓塞劑是防止發(fā)生急性胰腺炎的重要前提；而超選擇性脾下極動(dòng)脈栓塞法，既可有效減輕左上腹疼痛，減少左側(cè)胸膜反應(yīng)和肺炎并發(fā)癥的發(fā)生，又能防止脾動(dòng)脈分支短期再造，為具有明顯臨床應(yīng)用前途的重要的介入的治療方法之一。

總之，TACE聯(lián)合PSE的臨床應(yīng)用可以極大地提高伴有肝硬化脾功亢進(jìn)的原發(fā)性肝癌患者的生存期，減少治療期間并發(fā)癥的發(fā)生，具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2009-01-05）