彭明東　丁真奇

[摘要] 目的 比較人工股骨頭置換術(shù)與DHS內(nèi)固定術(shù)治療高齡患者粉碎性股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 2006年8月～2007年8月解放軍第一七五醫(yī)院骨科收治高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者120例。按Evans分型，Ⅲ型58 例，Ⅳ型62例。所有病例采用完全隨機(jī)法分為人工股骨頭置換組與DHS內(nèi)固定組各60例。結(jié)果 所有病例平均隨訪時(shí)間1.5年。DHS內(nèi)固定組有6例手術(shù)失敗，重新用人工股骨頭置換術(shù)治療，其余均一期治愈；5例發(fā)生肺部感染的并發(fā)癥。人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后僅有2例并發(fā)肺部感染，骨折均一期治愈。兩組患者術(shù)后平均開始負(fù)重時(shí)間、住院天數(shù)、治愈率、術(shù)后并發(fā)癥具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05或0.001）。結(jié)論人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者的療效優(yōu)于DHS。

[關(guān)鍵詞] 高齡； 不穩(wěn)定性粗隆間骨折； 人工股骨頭置換術(shù)； DHS

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）13-13-03

DHS and Artificial Femoral Head Replacement for Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

PENG Mingdong1 DING Zhenqi2

1.Medical College of Nanchang University，Nanchang 330000；2.Dept of Orthopaedics of The 175th Hospital of PLA，F(xiàn)ujian 363000

[Abstract] ObjectiveTo compare the effects of artificial femoral head replacement and DHS for comminuted intertrochanteric fractures in the elderly. Methods120 patients with comminuted intertrochanteric fractures（included Evans Ⅲ type in 63 cases and Ⅳ type in 57 cases） in the elderly（average age of（78.4±6.7）years）was conducted from August 2006 to August 2008 in our department. 65 patients were male and 55 female. All patients were divided averagely into two groups by completely randomized，60 were treaded with DHS and other half with artificial femoral head replacement. ResultsAll were followed-up average 15 months. six cases of DHS group failed and then dealed with artificial femoral head replacement，and five had postoperative pulmonary infection. Only two case had postoperative pulmonary infection in prosthetic replacement group. The diffferences in postoperative complications，cure rate，hospital stays，begin weight-bearing time between the two groups were of statistical significance（P＜0.05/0.001）. ConclusionThe effect of Artificial femoral head replacement for the management of comminuted intertrochanteric fractures in the elderly is better than that of DHS.

[Key Words]Elderly； Ustable intertrochanteric fractures； Artificial femoral head replacement； DHS

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一，高齡患者目前一般不采用保守治療，但目前對(duì)于選用內(nèi)固定（近幾年國(guó)內(nèi)以DHS應(yīng)用較多）還是應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)尚存爭(zhēng)議。筆者前瞻性對(duì)照研究了DHS內(nèi)固定術(shù)和加長(zhǎng)柄骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療高齡粗隆間粉碎性骨折患者120例，認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)可使患者在較短時(shí)間內(nèi)下地活動(dòng)，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，療效優(yōu)于DHS。

1 材料與方法

1.1 一般資料

論自2006年8月～2007年8月我科收治高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者120例，其中男65例，女55例；平均（78.4±6.7）歲。103例因摔倒致傷，17例車禍傷；按Evans分型，Ⅲ型58 例，Ⅳ型62 例。120例患者完全隨機(jī)平分為DHS組和加長(zhǎng)柄骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)組。患者傷后入院即行傷肢骨牽引，牽引時(shí)間為2～5d。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期內(nèi)科治療 入院后兩組患者均進(jìn)行全面檢查，以及心肺功能及全身狀況評(píng)估及調(diào)整。兩組高齡患者大部分患有骨質(zhì)疏松癥，多數(shù)合并有糖尿病、高血壓、心律失常、慢性支氣管肺炎、肺氣腫等疾病。請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極地進(jìn)行治療，術(shù)前常規(guī)抗凝。兩種患者圍手術(shù)期的部分情況的比較見表1。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉。DHS組采用切開復(fù)位方法，取大轉(zhuǎn)子外側(cè)切口，常規(guī)置入適當(dāng)?shù)腄HS釘板。沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

人工股骨頭置換術(shù)組采用S-P入路。保留臀中肌轉(zhuǎn)子頂部的附著點(diǎn)，打開關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上方約1.0cm處斜行截骨，盡量保留股骨距，取出股骨頭，保留大、小轉(zhuǎn)子等大骨折塊，逐步擴(kuò)髓至適當(dāng)大小。將假體柄試行與股骨體額狀面成12°~15°前傾角插入髓腔，將骨水泥置入髓腔內(nèi)，按試行確定的長(zhǎng)度和角度將人工股骨頭假體插入髓腔，將大粗隆復(fù)位并固定在假體上，小粗隆亦需復(fù)位，可用骨水泥代替股骨頸周圍缺失的小骨塊加固假體，若股骨距缺失，可用骨水泥進(jìn)行股骨距重建。骨水泥干固后，將人工股骨頭復(fù)位，沖洗切口，逐層縫合軟組織（圖1~2）。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后患肢均不需外固定及其他制動(dòng)，常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)處理相關(guān)內(nèi)科疾病。股骨頭置換組術(shù)后穿“丁”字鞋3～5d以防旋，術(shù)后第2 天可坐起，酌情進(jìn)行功能鍛煉，一般術(shù)后第3天開始下地負(fù)重活動(dòng)；DHS組術(shù)后可在床上進(jìn)行患肢功能鍛煉，術(shù)后第6～8周開始扶拐下地逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

120例患者平均隨訪時(shí)間為1.5年。DHS組內(nèi)固定治療失敗6例，其中1例鋼板斷裂，2例螺釘退出，1例螺釘自股骨頭外上切割，2例髖內(nèi)翻，后均重新采用人工股骨頭置換術(shù)治療；5例發(fā)生術(shù)后肺部感染，其中2例發(fā)生于內(nèi)固定治療失敗的6例患者中。骨頭置換術(shù)組患者中2例并發(fā)術(shù)后肺部感染，術(shù)后療效滿意，髖關(guān)節(jié)可屈曲80°～110°，均恢復(fù)到受傷前髖關(guān)節(jié)功能，生活可自理。見表2。

3討論

當(dāng)前高齡患者股骨粗隆間骨折常用的手術(shù)方法主要是交鎖髓內(nèi)釘、DHS、DCS、釘板系統(tǒng)、伽馬釘、PFN、人工全髖置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)等，具體應(yīng)選用哪種內(nèi)固定不僅取決于骨折類型及骨質(zhì)情況，還取決于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣。一方面由于高齡患者大部分患有骨質(zhì)疏松癥，股骨上端骨質(zhì)不是很堅(jiān)硬，使螺釘對(duì)骨組織的咬合力減弱，DHS、DCS、釘板系統(tǒng)往往不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，使患者術(shù)后易并發(fā)螺釘退出或釘尖切割股骨頭、骨折不愈合、髖內(nèi)翻畸形（可達(dá)20%）等而致手術(shù)失敗[1，2]。另一方面，對(duì)于骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折而言，大部分高齡患者在行交鎖髓內(nèi)釘、DHS、解剖鋼板、伽馬釘、PFN固定后事實(shí)上難以做到早期下床活動(dòng)，需臥床時(shí)間一般較長(zhǎng)。且大部分患者又常伴有心血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎等老年性疾病，因此容易出現(xiàn)基礎(chǔ)疾病加重，并發(fā)墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對(duì)于高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的患者，近年來有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)換術(shù)取得不錯(cuò)的療效[3-6]。梅漢堯等[7]通過比較高齡粗隆間骨折的人工股骨頭置換術(shù)與高齡股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)的臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩者臨床效果相同。人工股骨頭置換術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于全髖置換術(shù)，手術(shù)安全性更高。有研究認(rèn)為后者遠(yuǎn)期療效好于前者，且術(shù)后翻修率較低，但前者操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，尤其對(duì)于老年患者，手術(shù)安全性更高。

本項(xiàng)研究中，兩組的平均術(shù)前牽引時(shí)間、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。股骨頭置換組的平均術(shù)中及術(shù)后出血量較DHS組多，但仍處于可接受范圍，術(shù)前無貧血者可不必輸血治療。股骨頭置換組的平均術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間及平均住院時(shí)間明顯少于DHS組，提示前者有利于對(duì)長(zhǎng)時(shí)間臥床相關(guān)并發(fā)癥的防治。近期術(shù)后結(jié)果比較提示：股骨頭置換組的治愈率高于DHS組，并發(fā)癥發(fā)生率前者低于后者。由于本次隨訪時(shí)間較短，股骨頭置換組尚未發(fā)生假體松動(dòng)、下沉等并發(fā)癥，尚需遠(yuǎn)期密切隨訪。

加長(zhǎng)柄骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療高齡粗隆間粉碎性骨折患者具有以下優(yōu)點(diǎn)：a）術(shù)前臥床時(shí)間較短，減輕了患者的痛苦；b）固定牢固。股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折采用加長(zhǎng)柄骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)符合生物力學(xué)要求[8]；骨水泥型也避免了骨折局部的過度塌陷，并可允許患者較早負(fù)重。選用單極頭還是雙極頭，對(duì)術(shù)后療效影響不大[9]。c）減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。Chan等[3]報(bào)道了55例高齡（平均年齡84.5歲）股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者初期采用標(biāo)準(zhǔn)骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后患者即可下地負(fù)重，療效滿意，并發(fā)癥與死亡率與內(nèi)固定手術(shù)方法無差異，認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)可應(yīng)用于高齡股骨粗隆間粉碎性骨折。但由于股骨粗隆間骨折的部位較股骨頸骨折部位低，股骨近端骨結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，應(yīng)用普通人工股骨頭假體治療股骨粗隆間骨折影響假體的穩(wěn)定性。本研究應(yīng)用加長(zhǎng)柄骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療，患者術(shù)后第2天即可坐起，酌情進(jìn)行功能鍛煉，平均術(shù)后5d即可下床行走。由此可見，人工股骨頭置換術(shù)治療高齡老年股骨粗隆間粉碎性骨折較DHS內(nèi)固定有一定的優(yōu)越性[10]，但我們應(yīng)嚴(yán)格掌握此類手術(shù)的適應(yīng)證：a）年齡大于75歲；b）不穩(wěn)定的股骨粗隆間粉碎性骨折；c）伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定達(dá)不到固定效果。

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（收稿日期：2009-03-09）