陳簡慶　李妙鶯　黃鴻新

[摘要] 目的 探討主動脈夾層的臨床特點及預后情況。方法 選擇1997年7月～2007年6月在我院住院治療的100例AD患者，對患者的一般資料、病因和誘因、既往病史、癥狀及體征、各種檢查結果、治療方法及預后等臨床資料進行回顧性分析。結果 A、B兩型AD患者的首診癥狀在主訴疼痛、腹痛和心悸方面存在明顯差異（P＜0.05），而在胸痛、放射痛、轉移痛和暈厥方面差異不顯著（P＞0.05）；兩型患者在心包積液（Pericardial effusion）、胸腔積液和主動脈瓣區(qū)舒張期雜音（Aortic diastolic murmur）方面的發(fā)生率存在明顯差異（P＜0.05）；A型患者住院死亡率（In-hospital mortality）高于B型患者（P＜0.05）。結論 主動脈夾層患者中，高血壓等心血管疾病危險因素的患病率較高，疼痛是主要癥狀表現(xiàn)，超聲、CT和MRI是診斷主動脈夾層很好的技術措施。

[關鍵詞] 主動脈夾層； 臨床特點； 預后

[中圖分類號] R543 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-16-02

The Analysis of Clinical Feature and Prognosis of Patients with Aortic Dissection

CHEN Jianqing LI Miaoying HUANG Hongxin

The Peoples Hospital ofEnping，Guangdong 529400

[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical feature and prognosis of patients with aortic dissection（AD）. MethodsSelect 100 cases of AD patients that were treated in our hospital from July 1997 to June 2007，retrospectively analyzed their clinical data，pathogeny and inducement，anamnesis，symptom，test result，treatment and prognosis. ResultsThe symptom of type A and type B AD patients has obvious difference in pain，abdomen pain and heart-throb（P＜0.05），but not different in chest pain，radiative pain，ambulant pain and swoon（P＞0.05）；The difference of the two type patients in pericardial effusion，thorax effusion and aortic diastolic murmur has statistical significance（P＜0.05）；In- hospital mortality rate of type A patients is higher than type B（P＜0.05）. ConclusionHypertension is more common among AD patients，pain is the most commonsymptom，CT and MRI are effective for the diagnosis of aortic dissection.

[Key Words]Aortic dissection； Clinical features； Prognosis

主動脈夾層（Aortic dissection，AD）是指主動脈腔內血液通過內膜破裂口滲入動脈壁內，并分離中層形成的血腫[1]，且可沿動脈壁向遠端進展，其臨床表現(xiàn)復雜多變，極易誤診，近年來其發(fā)病率有明顯增長的趨勢。由于AD發(fā)生的部位、范圍及臨床類型不同，因而其預后不同。本文對A、B兩型AD的臨床特征和預后等進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取1997年7月～2007年6月在我院住院治療的AD患者100例，其中男性62例，女性38例；年齡25～70歲，平均47歲，發(fā)病高峰年齡在 50～69歲；有高血壓病史者83例，高血壓病史3～27年不等，入院時血壓160～210/100～140mmHg；馬凡氏綜合征者11例，原因未明者6例。首發(fā)癥狀以胸部突發(fā)撕裂樣疼痛為主52例，可向肩背部放射；以上腹部疼痛就診者23例；胸悶、腰部疼痛伴惡心、出汗者17例。查體可有雙上肢血壓出現(xiàn)明顯差別，可聞及主動脈關閉不全所致的胸骨左緣3～4肋間高調嘆氣樣遞減舒張期雜音。

1.2 診斷與分型

所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學檢查（超聲、CT、MRI或主動脈造影）確診。按Stanford標準將患者分為A、B兩型：A型指所有累及升主動脈的夾層分離；B型包括除A型之外的主動脈夾層分離及左鎖骨下動脈遠側夾層分離[2]，B型AD發(fā)生率、并發(fā)癥及死亡率相對較低。本組患者A型63例，B型37例。

1.3 研究方法

對上述患者的一般資料、病因和誘因、既往病史、癥狀及體征、各種檢查結果、治療方法及預后等臨床資料進行回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

將所得數(shù)據(jù)輸入微機建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析，定性資料比較采用x²檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 首診癥狀

A、B兩型AD患者的首診癥狀在主訴疼痛、腹痛和心悸方面存在明顯差別，而在胸痛、放射痛、轉移痛和暈厥方面差別不顯著。A型患者主訴疼痛52例，占83%，B型患者主訴疼痛23例，占62%；A型患者腹痛7例，占11%，B型患者腹痛16例，占43%；A型患者心悸3例，占5%，B型患者心悸12例，占32%，以上提示A型AD患者首診癥狀以主訴疼痛和胸痛為主，而B型患者以主訴疼痛、胸痛和腹痛為主。結果見表1。

2.2 臨床特征

A型和B型患者臨床特征比較見表2。兩型患者在心包積液、胸腔積液和主動脈瓣區(qū)舒張期雜音方面的發(fā)生率存在明顯差別，A型患者的發(fā)生率要高于B型患者，而在其他方面兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 預后

A型患者存活47例，死亡16例，死亡率為25%；B型患者存活35例，死亡2例，死亡率為5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。且A型患者住院死亡率高于B型患者。結果見表3。

3 討論

1761年 Morgagnis首次對AD進行了描述[3]，1955年De.Bakey等開創(chuàng)了體外循環(huán)下外科手術治療后[4]其死亡率明顯下降，目前死亡率約為9%～36%，但隨著高血壓和動脈粥樣硬化的增多，其發(fā)病率有所上升。AD的病因和發(fā)病機制尚不明晰，以前認為AD的形成主要與主動脈結構的脆弱及觸發(fā)內膜撕裂的因素如高血壓等有關，目前認為AD的形成還有炎癥、自身免疫等因素的參與。

本資料中疼痛仍為主要的首發(fā)癥狀，部分表現(xiàn)為轉移性疼痛。Spittell等對235例有236處主動脈夾層患者資料的回顧提示，疼痛的部位對病變累及范圍有一定的指示作用，前胸部的疼痛強烈提示升主動脈的病變[5]。Mehta等先后對547例升主動脈夾層和550例老年升主動脈夾層患者所做的回顧性研究中也均發(fā)現(xiàn)，并發(fā)休克、心力衰竭、心肌缺血等多提示患者預后不良，說明重視疼痛和疼痛部位，特別是胸痛與上述臨床表現(xiàn)并存時應高度懷疑胸主動脈夾層[6]，早期正確診斷對挽救患者的生命至關重要。

由于主動脈夾層撕裂范圍不同，臨床表現(xiàn)也各異。為明確AD診斷，應進行彩超及CT（包括增強CT掃描）檢查。有關報道認為，經(jīng)胸腔心臟彩超對累及升主動脈的夾層分離其敏感度高達78%～100%，對累及降主動脈的夾層分離敏感度降低為36%～55%，造影增強CT掃描對AD敏感性為 83%～97%，特異性為99%～100%[7]，可見CT檢查可以彌補彩超的不足，兩者聯(lián)合使用更便于確診。

另外，本文結果還顯示，A、B兩型患者的預后明顯不同，A型患者的住院死亡率顯著高于B型患者，說明夾層分型和患者的預后明顯相關。在臨床上AD診斷一旦確診，即需采用積極的治療，并預防惡性并發(fā)癥的發(fā)生，以提高其生存率。目前 AD的內科藥物治療包括：控制疼痛、降低血壓、減輕血流搏動波對主動脈壁的沖擊和降低左心室收縮力；外科可行升主動脈和（或）主動脈弓置換術治療StanfordA 型患者；內科介入治療主要用于胸降主動脈夾層，即Stanford B型，因介入治療具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前已成為治療降主動脈夾層的首選療法。

總之，主動脈夾層是病變嚴重、表現(xiàn)復雜的心血管疾病，通過以上分析可以得出結論：主動脈夾層患者中，高血壓等心血管疾病危險因素的患病率較高，疼痛是主動脈夾層的主要癥狀表現(xiàn)，當并發(fā)主動脈瓣反流、休克和心力衰竭等并發(fā)癥時高度預測死亡，住院死亡率較高；超聲、CT和MRI是診斷主動脈瘤或夾層的很好技術措施。

[參考文獻]

[1] 胡大一. 心臟病學實踐[M]. 北京：人民衛(wèi)出版社，2001：696.

[2] Ppetre R，Von Segesser LK. Aortic dissection[J]. Laccet，1997，349（9063）： 1461-l464.

[3] Mehta RH，Suzuki T，Hagan PG，et al. Predicting deathin patients with acute aaortic dissection[J]. Circulation，2002，105（2）：200-206.

[4] Godon P，Bonnefoy E，Desjeux G，et al. Early risk factors in acute type A aorticdissection：is there a predictor of prospectiative mortality[J]. J Cardiovase Surg（Torino），2001，42（5）：647-650.

[5] 賽力克·馬高維亞，熱衣汗古麗·買買提，羅軍，等. 帶膜支架腔內隔絕術治療腹主動脈瘤及主動脈夾層動脈瘤24例療效分析[J]. 新疆醫(yī)科大學學報，2005，12（1）：53-54.

[6] 張冀東，崔煒. 急性主動脈綜合征的研究進展[J]. 國外醫(yī)學：心血管疾病分冊，2004，31（9）：326-328.

[7] 賈文宵，汪師貞，戴建平，等. 主動脈夾層磁共振診斷與超聲等診斷方法的比較[J]. 中國醫(yī)學影像學技術雜志，2002，24（8）：782.

（收稿日期：2008-10-21）