許根寶

[摘要]目的：探討吻合器技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用。方法：對(duì)本院100例胃癌患者施行食管、胃吻合，食管、空腸吻合，胃、空腸吻合，胃、十二指腸吻合手術(shù)中，應(yīng)用吻合器技術(shù)，隨訪(fǎng)觀(guān)察。結(jié)果：本組100例手術(shù)中，機(jī)械吻合器吻合經(jīng)過(guò)順利。無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后第7天發(fā)生吻合口瘺1例，占1％，經(jīng)保守治療痊愈，無(wú)一例吻合口狹窄。無(wú)住院死亡患者，本組全部治愈出院。結(jié)論：熟練掌握吻合器技術(shù)，對(duì)提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥有顯著效果。

[關(guān)鍵詞]吻合器；胃癌；手術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)]R735.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)12(b)-170-02

1988年10月~2008年10月，本院應(yīng)用吻合器技術(shù)為胃癌患者施行食管、胃吻合，食管、空腸吻合，胃、空腸吻合，胃、十二指腸吻合手術(shù)共100例，現(xiàn)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，以提高器械吻合成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)分析如下：

1臨床資料

1.1一般資料

本組男72例，女28例。年齡30～76歲，平均62歲。術(shù)中證實(shí)癌灶位于賁門(mén)胃底部39例，胃體部9例，胃竇部52例。經(jīng)組織學(xué)病理檢查證實(shí)中、低分化腺癌53例，高分化腺癌13例，黏液腺癌14例，未分化癌13例，其他7例。

1.2手術(shù)方法

本組均在全麻下，行上腹部正中繞臍切口，開(kāi)腹手術(shù)，施行近端胃大部切除39例，全胃切除9例，遠(yuǎn)端胃大部切除44例，姑息胃、腸吻合8例。食管、胃吻合，食管、空腸吻合，胃、十二指腸吻合，胃、空腸吻合全部用常州和康迪公司生產(chǎn)的24~26號(hào)吻合器吻合，外加吻合口上、下漿肌層間斷加強(qiáng)縫合6針。

2結(jié)果

本組100例手術(shù)中機(jī)械吻合器吻合經(jīng)過(guò)順利。無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后第7天發(fā)生吻合口瘺1例，占1％，經(jīng)保守治療痊愈，無(wú)，例吻合口狹窄。無(wú)住院死亡患者，本組全部治愈出院。手術(shù)時(shí)間為2.0～3.5 h，平均2.5 h。

3討論

1954年前蘇聯(lián)莫斯科實(shí)驗(yàn)外科器械研究所開(kāi)始設(shè)計(jì)制造吻合器，1960年制成了PKS管狀吻合器并應(yīng)用于I臨床，1972年美國(guó)的Raviteh發(fā)明了GIA吻合器，1977年美國(guó)又發(fā)明了EEA管狀吻合器，20世紀(jì)80年代初美國(guó)的USSC公司又發(fā)明了新一代一次性使用的吻合器，已廣泛應(yīng)用臨床。20世紀(jì)70年代后期我國(guó)的江蘇、上海、北京及杭州等地開(kāi)始設(shè)計(jì)制造吻合器。胃癌以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的吻合方法為手工縫合，缺點(diǎn)是手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、吻合口瘺發(fā)生率高、吻合口狹窄幾率多。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始。國(guó)內(nèi)開(kāi)始將吻合器應(yīng)用于食管、胃吻合中，吻合器操作簡(jiǎn)便，縮短手術(shù)時(shí)間，安全可靠，吻合口瘺、吻合口狹窄并發(fā)癥大大減少，恢復(fù)快，用吻合器可以完成某些用手縫法不容易完成的手術(shù)操作。如經(jīng)腹入路的食管空腸吻合術(shù)，另外，用吻合器吻合的吻合口質(zhì)量較好，吻合口內(nèi)壁整齊光滑，胃腸壁受到的損傷較少，吻合口血運(yùn)較好等優(yōu)點(diǎn)。吻合器最適宜用于胃體癌全胃切除術(shù)、食管空腸吻合；賁門(mén)癌、胃底癌近段胃大部切除術(shù)，食管胃吻合術(shù)；因?yàn)檫@些部位手術(shù)野暴露差，用吻合器手術(shù)既簡(jiǎn)便易行又能保證吻合質(zhì)量，可以充分發(fā)揮“訂書(shū)機(jī)”式吻合技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。還適宜于胃竇癌胃大部切除術(shù)Billroth Ⅰ式或Ⅱ式重建吻合操作，吻合器可以通過(guò)胃腸道的切斷端進(jìn)入胃腸腔內(nèi)來(lái)完成吻合操作，不需要另外在胃壁上切開(kāi)，不增加手術(shù)創(chuàng)傷。

下列兩種情況不易使用吻合器，①胃腸壁組織太厚，估計(jì)兩層胃腸壁組織靠攏壓緊后其厚度仍超過(guò)2.5～3.0 mm者不能用吻合器吻合，因?yàn)檫@個(gè)厚度已超過(guò)了吻合釘子成型為B形的范圍。不能達(dá)到有效的縫合，吻合口會(huì)裂開(kāi)。②胃腸壁有炎癥、水腫或腫瘤的部位不宜用吻合器吻合。

使用吻合器時(shí)還要注意：①放置抵釘座，食管端、十二指腸端、空腸端必須完整被荷包縫合，荷包縫合是重要的步驟，縫合要包括全層胃腸壁組織，盡量靠邊緣，以避免收緊結(jié)扎荷包縫合線(xiàn)時(shí)圍繞于中心桿的組織過(guò)多，影響胃腸壁的組織對(duì)合；在收緊結(jié)扎荷包縫合線(xiàn)時(shí)還必須使腸壁組織均勻地分布于中心桿的四周，以防止組織擁擠在一起導(dǎo)致釘合及切割不全。②吻合口部位兩側(cè)組織不能過(guò)多，以免切割不全、吻合不緊，吻合殘端斷面要形成錐形。黏膜層長(zhǎng)于肌層，以防黏膜回縮影響愈合。吻合組織不能過(guò)厚以免引起吻合釘脫落，縫釘不成形而引起吻合口裂開(kāi)，手術(shù)中遇到這種情況，要用手縫，間斷全層縫合，用于吻合的胃腸道應(yīng)充分游離、無(wú)張力、血運(yùn)良好、吻合部位的腸壁應(yīng)剝光2 cm。③放置吻合器中心桿時(shí)防止損傷腸壁漿肌層撕裂，選擇吻合的胃壁要避開(kāi)小血管，以防胃壁內(nèi)小血管因吻合器切割后出血。④吻合完畢后要檢查雙側(cè)切緣以及將吻合口上下漿肌層再加強(qiáng)縫合，減少吻合口張力。減少瘺發(fā)生，吻合器取出后必須立即檢查切下的兩個(gè)環(huán)形的胃腸壁組織是否完整，如完整說(shuō)明吻合成功，如不完整應(yīng)仔細(xì)檢查吻合口，并在相應(yīng)的部位加絲線(xiàn)縫合。⑤在擊發(fā)吻合器時(shí)用力適應(yīng)，不可過(guò)度擺動(dòng)，有時(shí)采用“兩次擊發(fā)”以防殘端小血管沒(méi)有被壓緊而致吻合口出血。⑥手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士要正確掌握吻合器的使用和裝配。使用前必須仔細(xì)檢查吻合器的型號(hào)、裝配是否正確、吻合組件的釘是否完整無(wú)缺、塑料刀座是否遺漏。旋緊抵釘座與器身時(shí)切勿過(guò)緊，以免引起兩切端組織缺血、纖維組織增生、瘢痕形成，引起吻合口狹窄。⑦吻合完畢取出吻合器動(dòng)作要輕柔，切忌撕裂吻合口，在松開(kāi)尾端鏍絲后將吻合器邊轉(zhuǎn)動(dòng)邊后退即可取出。⑧吻合器選擇要適中，一般為24～26號(hào)，消化道腔大吻合器型號(hào)大，腔小吻合器型號(hào)小，根據(jù)消化道管徑大小、肌層厚度及患者經(jīng)濟(jì)情況選擇合適型號(hào)價(jià)格吻合器。⑨防止周?chē)M織、紗布嵌入吻合口間，無(wú)法釘合，所以在吻合器旋緊后、擊發(fā)前。用手指摸一下抵釘座與器身間有無(wú)異物嵌入。在整個(gè)應(yīng)用吻合器操作過(guò)程中，手術(shù)者從吻合器各部位組合、荷包縫合、胃壁戳孔、機(jī)身置入、旋緊擊發(fā)到拔出吻合器，手術(shù)者都應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，手術(shù)野要暴露清楚，手術(shù)操作要步步為營(yíng)，每一步要確實(shí)可靠，不可粗心大意，任一環(huán)節(jié)失誤都會(huì)有意想不到的并發(fā)癥發(fā)生。隨著吻合器普及使用，吻合口瘺發(fā)生率從20世紀(jì)80年代12％(國(guó)外)和5％(國(guó)內(nèi))降至5％(國(guó)外)和1％～2％(國(guó)內(nèi))。根據(jù)報(bào)道國(guó)內(nèi)吻合口狹窄發(fā)生率為2～3％。

本組應(yīng)用吻合器治療胃癌100例，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為1％，無(wú)吻合口狹窄，無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)住院死亡。筆者認(rèn)為每一位外科醫(yī)生都應(yīng)熟練掌握吻合器的使用，提高手術(shù)成功率，更好地滿(mǎn)足患者的要求。