于治彬

[摘要]目的：探討小切口膽囊切除術(shù)(MC)在臨床應(yīng)用中的可行性與安全性。方法：肋緣下5～7 cm斜切口治療63例膽囊良性病變。結(jié)果：63例患者手術(shù)順利完成，1例術(shù)中膽總管損傷，行“T”型管引流，全部痊愈出院。結(jié)論：MC具有切口小，對(duì)機(jī)體損傷輕，恢復(fù)快，費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，易于在基層醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞]小切口膽囊切除術(shù)；治療；體會(huì)

[中圖分類號(hào)]R657.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)12(b)-169-02

膽囊切除術(shù)是外科常見(jiàn)的手術(shù)，傳統(tǒng)的方法是剖腹膽囊切除術(shù)(OC)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為良性膽囊病變手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但在我國(guó)目前經(jīng)濟(jì)條件下，由于腹腔鏡設(shè)備的投入高、手術(shù)患者的費(fèi)用高，在基層醫(yī)院還難以廣泛推廣。同時(shí)隨著人民生活水平的提高，傳統(tǒng)手術(shù)的大切口及由此造成的術(shù)后各種不適，為人們?cè)絹?lái)越難以接受。而小切口膽囊切除術(shù)(MC)，既避免了大切口給患者造成的痛苦。又可以做到創(chuàng)口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，適合在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)和基層醫(yī)院推廣。

1資料與方法

1.1一般資料

63例患者中，男20例，女43例，年齡38--82歲，平均69歲，慢性結(jié)石性膽囊炎42例，急性結(jié)石性膽囊炎8例，膽囊息肉13例。所有患者均無(wú)肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽色素及轉(zhuǎn)氨酶正常。手術(shù)時(shí)間40～75 min，住院天數(shù)5～10 d。所有患者治愈出院。

1.2方法

根據(jù)患者麻醉評(píng)估，采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，仰臥位頭高腳低30°，左側(cè)傾斜30°，取右肋緣下兩橫指斜切口長(zhǎng)5～7cm，切開(kāi)腹直肌前鞘后縱行分開(kāi)腹直肌。切開(kāi)腹膜。顯露膽囊后用2塊紗墊將胃、十二指腸網(wǎng)膜及肝結(jié)腸韌帶隔開(kāi)，用“S”鉤牽開(kāi)，卵圓鉗夾住膽囊Hartmann袋并輕提，認(rèn)清膽囊壺腹與膽囊管交界部位，以鈍性分離為主，解剖出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，原則是：操作緊沿膽囊壺腹和膽囊壁進(jìn)行。如能確信無(wú)疑，可先予結(jié)扎處理或行鈦夾閉合：如尚有疑問(wèn)，為防止誤傷，可先結(jié)扎膽囊動(dòng)脈。膽囊管用無(wú)損傷鉗I臨時(shí)夾閉或套一結(jié)扎線，以防止結(jié)石排入膽總管，逆行切除膽囊；如Calot三角不易先處理，可從底部游離至三角區(qū)，也可以切開(kāi)膽囊取出結(jié)石，以手指或器械置入膽囊內(nèi)作為標(biāo)志以確認(rèn)膽囊頸位置，予逆行切除。處理膽囊管與膽囊動(dòng)脈時(shí)，在有條件的單位可用深部打結(jié)器或鈦夾鉗閉，無(wú)條件可用持針器打結(jié)，膽囊床可縫合或行電凝處理。

2結(jié)果

63例均完成MC，膽總管損傷1例，行“T”型管引流，術(shù)后2周逆行造影后膽總管十二指腸顯影常規(guī)拔管。其他患者術(shù)后第2天進(jìn)食，下床活動(dòng)，未使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后7 d拆除縫線，切口無(wú)感染、無(wú)脂肪液化，痊愈出院。

3討論

傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除是施行大切口膽囊切除術(shù)，因手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)機(jī)體的干擾也大，術(shù)后恢復(fù)慢。微創(chuàng)手術(shù)在近幾年來(lái)開(kāi)展較快，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)廣泛用于膽囊切除以來(lái)，OC受到了很大的挑戰(zhàn)，但是，由于LC設(shè)備要求高，費(fèi)用昂貴，并且要求手術(shù)醫(yī)師要有專門(mén)的訓(xùn)練，特別是目前醫(yī)療糾紛的增多，在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展仍有一定的困難。

小切口膽囊切除術(shù)同傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較結(jié)果表明：MC較OC創(chuàng)傷小，術(shù)后止痛藥用量少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短；MC與LC比較，前者克服了LC手術(shù)設(shè)備昂貴，費(fèi)用高，且LC不能在直視下操作。有一定抽象性，易引起并發(fā)癥，及少數(shù)患者尚需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等弊端。MC具有傳統(tǒng)手術(shù)的直視優(yōu)點(diǎn)同時(shí)具有LC手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，且容易處理意外情況，遇到困難可及時(shí)延長(zhǎng)切口。安全性高。便于在各級(jí)醫(yī)院推廣使用。

手術(shù)體會(huì)：要求術(shù)者有豐富的OC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及適當(dāng)?shù)腖C手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，由于個(gè)別患者炎癥較重及膽管畸形。使MC手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，因手術(shù)困難和情況的需要。適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)切口是明智的選擇；術(shù)者應(yīng)加強(qiáng)膽囊三角解剖的學(xué)習(xí)，保持高度警惕性和責(zé)任感，避免盲目自信的態(tài)度，才能保證手術(shù)的成功。右肋緣下斜切口符合解剖生理結(jié)構(gòu)，組織神經(jīng)損傷小，術(shù)后疼痛輕微，不影響腹壁堅(jiān)固性，術(shù)野暴露充分。對(duì)膽管手術(shù)的顯露最佳，術(shù)后切口裂開(kāi)的機(jī)會(huì)也較經(jīng)腹直肌切口少。術(shù)后腹痛對(duì)呼吸影響小，發(fā)生墜積性肺炎可能性低，有利于患者恢復(fù)。由于接近皮紋方向，術(shù)后瘢痕也較縱切口小。MC因切口小，無(wú)法進(jìn)行滿意的腹腔探查，所以患者選擇應(yīng)嚴(yán)格控制，為保證患者安全和手術(shù)順利完成，應(yīng)注意適應(yīng)患者為單純性急、慢性結(jié)石性或非結(jié)石膽囊炎、膽囊良性隆起樣病變。對(duì)于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊積膿壞疽穿孔、膽囊萎縮或膽囊三角區(qū)解剖不清、重度肥胖患者、嚴(yán)重肝硬化患者和已有上腹部手術(shù)史的患者，為此術(shù)式的相對(duì)禁忌證。同時(shí)術(shù)前檢查要認(rèn)真、全面。膽囊腫大有礙手術(shù)者，可先穿刺膽囊減壓。未確認(rèn)膽囊管之前先不要切斷，用4號(hào)或7號(hào)絲線牽引。膽囊分離過(guò)程中如有破損，應(yīng)及時(shí)鉗夾或縫扎，以免膽汁污染。如有活動(dòng)出血應(yīng)立即結(jié)扎，特殊情況時(shí)逆行切除膽囊比順行切除安全?？p合膽囊床有利于消滅粗糙面，并有壓迫止血和防止肝臟膽囊間存在迷走副膽管損傷所引起的膽漏∞。麻醉必須有良好的肌松效果，必須有充分有效的照明條件。助手在牽拉暴露時(shí)注意保護(hù)肝臟，并根據(jù)手術(shù)的進(jìn)程不斷調(diào)整拉鉤方向，以最大程度地顯露術(shù)野。在行膽囊底部切開(kāi)引流前避免大面積鉗夾膽囊，以防止將小結(jié)石因鉗夾操作至膽囊內(nèi)壓力驟然增高而被擠入膽總管。一旦術(shù)中發(fā)生或遇到意外如大出血或其他副損傷，應(yīng)毫不遲疑果斷地延長(zhǎng)切口，在術(shù)野顯露清楚的條件下妥善處理，完成手術(shù)。