張滿英　劉五星　楊佳佳

國家發(fā)展改革委全國藥品和醫(yī)療服務價格重點檢查情況表明，經(jīng)過連續(xù)多年的專項治理整頓，醫(yī)藥行業(yè)亂加價、亂收費問題得到有效遏制，醫(yī)藥價格秩序逐步規(guī)范，群眾滿意度有所提高。檢查發(fā)現(xiàn)，超過規(guī)定價格銷售藥品、提高標準收取醫(yī)療費用等直接違反政策規(guī)定的顯性價格違法行為逐漸減少，但部分醫(yī)療機構采取更加隱蔽的

價格違法手段逃避監(jiān)管，增加患者不合理醫(yī)藥費用負擔的情況日益突出。

一、檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題及原因分析

（一）顯性價格違法問題仍然存在

藥品價格方面主要表現(xiàn)在：超過政府規(guī)定的最高零售價格銷售藥品。不執(zhí)行政府規(guī)定的藥品降價措施。藥品加價率政策執(zhí)行不到位。

醫(yī)療服務價格方面主要表現(xiàn)在：一是提高標準收費。二是自立項目收費。三是對取消的項目繼續(xù)收費。四是超過規(guī)定進銷差率銷售醫(yī)用耗材。五是擴大范圍收費。

（二）隱性價格違法問題日益突出

1、變換方式規(guī)避藥品加價率政策

按照現(xiàn)行國家政策，醫(yī)療機構銷售藥品，應嚴格執(zhí)行以實際購進價為基礎，順加不超過15％的加價率作價的規(guī)定。部分醫(yī)療機構變換各種方式，抬高名義進價、降低實際進價，規(guī)避加價率政策，獲取超額利潤。一是部分醫(yī)療機構與藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)聯(lián)手抬高藥品中標價格，然后進行二次議價或價外返利。二是利用藥品銷售的壟斷地位，索取實物藥品回扣或高額現(xiàn)金回扣。三是醫(yī)療機構直接或間接成立關聯(lián)藥品經(jīng)營企業(yè)，虛增流通環(huán)節(jié)，大幅提高銷售給醫(yī)院的藥品價格。

2、曲解醫(yī)療服務項目管理規(guī)定亂收費

一是分解項目重復收費。將一項完整的檢查或診療分解為多個系統(tǒng)或多個項目分別收費，或?qū)⒉糠轴t(yī)療服務項目中已包含的一次性低值衛(wèi)生材料分解后單獨收費。

二是隨意組合醫(yī)療服務項目打包收費。有的醫(yī)療機構將《醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》所列的不同類別項目、或是互相包含的項目隨意組合收費。

3、采取多計數(shù)量等方式變相多收費

一些醫(yī)院采取多計使用數(shù)量變相提高注射器、輸液器等一次性材料收費，或者多計患者住院天數(shù)多收床位費。

4、不遵醫(yī)囑強制服務或只收費不服務

在化學檢驗和檢查中這種情況比較普遍。

5、過度醫(yī)療現(xiàn)象仍未得到有效控制

一些醫(yī)療機構開大處方、用貴重藥、濫檢查等過度醫(yī)療行為，是導致醫(yī)藥費用支出高，患者反映看病貴、負擔重的重要原因。

此外，一些特殊的高值醫(yī)用耗材如特殊醫(yī)用縫線、支架、起搏器等，由于質(zhì)量差異大，市場價格水平懸殊，患者不具備專業(yè)甄別能力，一定程度上造成了醫(yī)務人員使用上的隨意性，存在誘導或強制病人使用新型高值材料，達到多收費目的的現(xiàn)象。一些高價值、高技術含量的植介入類醫(yī)療器械，流通環(huán)節(jié)高折扣、大回扣現(xiàn)象嚴重，導致價格虛高，患者負擔加重。

（三）醫(yī)藥價格方面的問題沒有根本改變

1、補償機制不健全，公立醫(yī)院公益性質(zhì)日益淡化

由于政府財政補貼嚴重不足，醫(yī)療服務收費標準偏低，藥品銷售和設備檢查收入成為醫(yī)院生存和發(fā)展的重要經(jīng)濟來源。這種特殊的補償機制，使得公立醫(yī)院片面追求經(jīng)濟利益的市場化傾向日益嚴重，職業(yè)操守日漸淡漠，公益性質(zhì)日益淡化。部分公立醫(yī)院實行分科室核算，將醫(yī)務人員收入與科室、醫(yī)院效益掛鉤，鼓勵各科室創(chuàng)收。少數(shù)醫(yī)生職業(yè)道德缺失，不顧患者的利益，利用患者對醫(yī)療術語、服務項目、藥品名稱與價格等情況不熟悉，開大處方，賣高價藥，濫檢查、亂收費，甚至強迫患者消費。

2、資源配置不合理，嚴重影響醫(yī)療市場的公平性

一是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中。我國醫(yī)療資源緊張，廣大農(nóng)村、城市社區(qū)缺醫(yī)少藥，資金匱乏。中小醫(yī)院設備落后，人才缺乏，群眾患病難以在當?shù)丶皶r就診，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中在大城市的大型醫(yī)療機構，不僅嚴重影響了醫(yī)療服務的公平性，也導致小病大治，增加了全社會的醫(yī)藥費用支出。據(jù)統(tǒng)計，我國一些大城市的大型醫(yī)療設備的占有量已經(jīng)達到或超過發(fā)達國家的水平，一些高端設備伽瑪?shù)丁⒑舜?、PET/CT的機型配置已與歐美國家同步。醫(yī)療設備的超前、重復和盲目引進，也使得強行檢查、重復檢查、過度收費有著強大的成本驅(qū)動力。二是非公立醫(yī)療機構發(fā)展緩慢。目前，公立醫(yī)療機構占有的醫(yī)療資源占主導地位，多渠道辦醫(yī)的格局遠未形成。社會資金進入醫(yī)療衛(wèi)生領域存在諸多困難，非公立醫(yī)療機構發(fā)展緩慢，無法滿足群眾多層次、多種類的醫(yī)療服務需要，也不利于打破大型公立醫(yī)療機構的壟斷地位，促進醫(yī)療機構之間公平、公開、公正和有序競爭。

3、管理政策不完善，政府監(jiān)管難以到位

一是對放開藥品和醫(yī)療器械的價格，缺乏必要的監(jiān)管規(guī)則。二是醫(yī)療服務價格管理政策相對滯后。三是未制定對常見病、多發(fā)病的統(tǒng)一的臨床診療、處方規(guī)范和檢查檢驗路徑，醫(yī)務人員診療、檢查、用藥的隨意性大。

二、政策建議

黨中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》已于近期發(fā)布。各項具體改革政策措施在進一步擬定落實中。要從根本上解決藥品和醫(yī)療服務價格方面存在的問題，必須按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制意見的總體要求，配套推進各項改革。

（一）突出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性質(zhì)，加快推進公立醫(yī)院改革

健全公立醫(yī)院內(nèi)部財務會計制度，科學核定并嚴格控制醫(yī)療機構運行成本。改善醫(yī)療機構成本補償機制，加大政府財政投入，確保公立醫(yī)院不以營利為目的，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。嚴格醫(yī)院收入監(jiān)管，堅持“收支兩條線”，減少醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的利益驅(qū)動。加強醫(yī)德醫(yī)風建設，加大對診療過程的監(jiān)督力度，杜絕“大處方”、濫用貴重藥品和過度檢查等不良現(xiàn)象。改革公立醫(yī)院管理模式，完善法人治理結構，體現(xiàn)所有者、管理者、以及服務對象三方面利益關系，確?；颊叩暮戏嘁?。此外，加快推進覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系建設，鼓勵和發(fā)展商業(yè)保險，建立健全各項保障制度，合理分擔患者醫(yī)藥費用負擔。同時，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療機構診療用藥行為的監(jiān)督制約作用，為廣大群眾提供低成本服務。

（二）遵循市場經(jīng)濟規(guī)律，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源

強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確醫(yī)療機構的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能?？茖W制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層衛(wèi)生機構和各級醫(yī)院建設和設備配置標準。嚴格控制大型醫(yī)療設備配置，鼓勵共建共享，建立檢查結果通行制度，提高資源利用效率。通過調(diào)整優(yōu)化結構和布局，充分利用和優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，保證基本公共衛(wèi)生服務可及性，控制醫(yī)療服務成本增長。落實醫(yī)療機構分類管理辦法，規(guī)范社會辦醫(yī)療機構和外資辦醫(yī)療機構的準入條件，鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進非公醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，加快形成多元化辦醫(yī)格局，抑制醫(yī)療市場壟斷，滿足社會多層次需求，形成公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院互相促進、共同發(fā)展的格局。

（三）強化政府職能，不斷完善醫(yī)藥價格政策

在藥品方面，加快建立國家基本藥物制度，科學制定基本藥物目錄，完善相關政策體系，實行國家基本藥物定點、定量生產(chǎn)，保證基本藥物的生產(chǎn)與供應，保障群眾基本用藥。改革藥品價格形成機制，合理調(diào)整藥品定價范圍，改進藥品定價方法，提高政府定價的科學性和透明度。嚴格新藥審批，注重藥品質(zhì)量，利用價格杠桿鼓勵企業(yè)研發(fā)與創(chuàng)新。提高藥品生產(chǎn)經(jīng)營準入門檻，防止低水平重復建設，鼓勵企業(yè)通過兼并聯(lián)合等方式，擴大企業(yè)規(guī)模，避免同業(yè)無序競爭。嚴肅法律法規(guī)，嚴厲打擊假冒偽劣，保證群眾用藥安全。在醫(yī)療服務方面，規(guī)范醫(yī)療服務價格管理，建立和完善醫(yī)療服務診療規(guī)范。統(tǒng)一醫(yī)療服務收費項目名稱和內(nèi)涵，從嚴審批新項目；適當提高技術和勞務服務收費標準；明確一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械等價格管理辦法，嚴格控制醫(yī)療機構實際加價率；繼續(xù)降低大型醫(yī)用設備檢查、治療價格，積極推進檢查、檢驗結果互認制度。

（四）加大監(jiān)督檢查力度，整頓規(guī)范醫(yī)藥價格秩序

一是強化制度建設。完善醫(yī)藥價格公示制度，住院費用“一日清單”制，以及重大檢查與治療“事先告知制”，提高收費透明度，切實保障患者的知情權、選擇權和監(jiān)督權。構建醫(yī)藥價格監(jiān)管長效機制，督促醫(yī)療機構健全內(nèi)部價格管理制度，保證價格管理政策執(zhí)行到位。二是加大查處力度。進一步提高識別隱蔽性價格違法行為的能力，嚴肅查處各類價格違法行為，對違法者不僅要在經(jīng)濟上給予嚴厲制裁，問題嚴重、性質(zhì)惡劣的要公開曝光，并追究有關人員和主要負責人的行政責任。

（作者單位：國家發(fā)展改革委價檢司）