黃國標　李杰賢　林宇峰　鄒　戈

[摘要] 目的：總結(jié)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL)術(shù)后并發(fā)嚴重出血的診治體會。方法：回顧性分析2003 年 1月～2008年12 月收治的1 231例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的資料。結(jié)果：1例予緊急開發(fā)手術(shù)行患腎切除。11例腎內(nèi)型動靜脈瘺或腎動脈破裂，采用一般鋼圈或神經(jīng)介入專用微鋼圈進行精確栓塞封閉瘺口或破裂口。其中1例行2次栓塞均失敗后急診行患腎切除術(shù)；另10例治療均一次性成功栓塞瘺口、裂口。術(shù)后患者的出血、失血癥狀當即得到控制，肉眼血尿或血性引流液消失，心臟負荷過度癥狀消失。隨訪3個月～4年，所有病例均無復發(fā)。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴重出血是一種少見且難以預測的并發(fā)癥，介入治療MPCNL所致動靜脈瘺或腎動脈破裂，是一種安全、有效并可最大限度地被患者接受的方法。

[關鍵詞] 腎結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)；出血；介入治療

[中圖分類號] R692.4[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）05（c）-033－０2

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前治療上尿路結(jié)石的主要方法，療效滿意，且在各大醫(yī)院已經(jīng)普及，但也存在出血、感染、尿外滲等并發(fā)癥。2003 年 1月～ 2008年12 月，筆者對1 231例腎或輸尿管上段結(jié)石患者采用MPCNL，其中12例術(shù)后并發(fā)嚴重出血，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組1 231例患者，其中，男性723例，女性508例，平均37歲。其中，單發(fā)腎盂腎盞結(jié)石515例，鹿角狀腎結(jié)石357例，輸尿管上段結(jié)石344例，體外沖擊波碎石術(shù)后嚴重石街15例。術(shù)前均行IVU及B超診斷為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石。硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，經(jīng)尿道作患側(cè)逆行插5 F R輸尿管導管，改俯臥位，在C臂X線定位或B超定位下根據(jù)結(jié)石分布情況選擇穿刺點(常在肩腳下角線與中線之間，第10、11肋下或第12肋下)，穿刺成功后退出針芯，置入斑馬導絲，用筋膜擴張器由8 F擴張到 16～18 F并留置相應撕開式工作鞘(Peel-away)，用氣壓彈道碎石器在WOLF輸尿管鏡直視下將結(jié)石擊碎沖出或用取石鉗夾出。取石后留置雙J管及腎造屢管。術(shù)后5 d攝KUB片，了解有否結(jié)石殘留，如結(jié)石已取凈且患者無出血和發(fā)熱，7 d可拔除腎造屢管。術(shù)后2～3周拔除雙J管。

1.2 并發(fā)嚴重腎出血情況

12例并發(fā)嚴重出血，其中，男 8例，女 4例，年齡29～78歲，平均年齡 46歲。既往有高血壓史2例，術(shù)前血壓均已控制。全組均無血液系統(tǒng)疾病，術(shù)前凝血功能、血尿素氮及肌酐均正常。長期服用阿司匹林，停用2周2例。腎損傷2周內(nèi)10例，2周以上 2例，全部病例出現(xiàn)腎區(qū)不適及反復肉眼血尿或血性引流液，表現(xiàn)為輕重不一的部分血壓下降及中重度貧血，所有病例均行 B超檢查，以了解有否腎內(nèi)外血腫存在。全部病例均經(jīng)絕對臥多飲水、保持導尿管通暢、堿化尿液、肌注止血藥及靜滴血小板等保守治療無效。

1.3并發(fā)嚴重腎出血的處理方法

1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)血壓急劇下降至70/30 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），床邊B超提示腹膜后大量積液，即在急診全麻下經(jīng)腰部切口行患腎切除術(shù)，并輸紅細胞1 000 ml。11例按急診介入處理。按一般血管介入常規(guī)插管至雙腎動脈以上2 cm處的腹主動脈造影。造影提示有 3例為右腎副動脈存在供血 ，而左腎副動脈供血只有1例。所有病例均為腎內(nèi)型動靜脈瘺或腎動脈破裂，1～3個瘺口或 1～2支亞段分支不等。病變血管均為腎中極區(qū)血管，其供血區(qū)血管十分稀少，而引流靜脈早期顯影，較為粗大或造影劑經(jīng)腎動脈破裂直接進入腎盂。導管作腎動脈造影，采用路徑圖做腎動靜脈瘺或腎動脈破裂的精確栓塞，若腎動靜脈瘺或腎動脈破裂位于中極腎區(qū)動脈主干末端，應采用一般的3 mm彈簧鋼圈栓塞即可。而位于亞段的血管，則使用3 F同軸微導管作超選擇造影，應用直徑 2 mm微彈簧鋼圈作栓塞。其中1例男患者經(jīng)2次介入治療后仍繼續(xù)大量出血，急診全麻下經(jīng)腰部切口行患腎切除術(shù)。

2 結(jié)果

2例行腎切除患者經(jīng)補充血容量后生命體征趨于平穩(wěn)，半年后復查血尿素氮及肌酐較術(shù)前輕度升高。10例經(jīng)栓塞病例，再行造影提示動靜脈瘺或腎動脈破裂已消失；部分還顯示術(shù)前血管稀疏區(qū)有明顯規(guī)則血管分布，腎靜脈明顯縮小，術(shù)后補充一定血容量后，失血癥狀即時得到糾正，血壓、脈搏、呼吸趨于正常，肉眼血尿或血性引流液消失，腰部不適改善。1～2周后出院。術(shù)后隨訪3個月～4年，血尿素氮及肌酐均正常，血壓無明顯改變。

3 討論

目前，隨著微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科的廣泛應用，MPCNL以其經(jīng)皮腎通道細小，對腎臟創(chuàng)傷小，操作易掌握的優(yōu)勢，正逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法。術(shù)后急性和遲發(fā)性出血是其嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生出血可能與選擇穿刺點不合適、操作失當、擴張通道過多及患者合并動脈硬化等有關，臨床上主要以遲發(fā)性出血為主，腎內(nèi)感染、腎功能不全和凝血功能障礙者容易出現(xiàn)嚴重腎出血。當結(jié)石體積較大、手術(shù)時間過長、腎實質(zhì)肥厚、多通道取石及術(shù)中出現(xiàn)操作并發(fā)癥均能顯著地增加失血量，分期手術(shù)及腎積水患者失血量減少。避免術(shù)中操作并發(fā)癥發(fā)生、減少手術(shù)時間、對于大體積結(jié)石或出現(xiàn)操作并發(fā)癥的患者選擇分期手術(shù)有助于減少失血量。選擇性腎動脈栓塞是治療MPCNL術(shù)后反復大出血的有效方法，反復發(fā)作性腎出血及一次性出血超過600 ml的患者及估計為腎動靜脈瘺或假性腎動脈瘤出血的患者應首選介入栓塞治療；MPCNL術(shù)后嚴重出血保守治療后如無改善，應及早采取介入治療，切忌存僥幸心理，盲目等待，因長時間出血會導致休克，腎功能進一步下降，全身多器官損害甚至衰竭。個別情況，由于出血迅猛，介入治療準備時間較長，為了挽救生命，應該當機立斷行出血腎的切除。

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（收稿日期：2009-03-26）