劉　歌　戴玉輝　劉曉麗

[摘要] 目的：評價(jià)宮腔鏡對絕經(jīng)后子宮出血診斷和治療價(jià)值。方法：對我院2003年2月～2007年11月收治的145例絕經(jīng)后陰道流血患者進(jìn)行宮腔鏡檢查，對其中57例良性器質(zhì)性病變患者宮腔鏡手術(shù)治療。結(jié)果：子宮內(nèi)膜息肉31例，萎縮宮腔29例，炎癥27例，宮頸管息肉23例，子宮內(nèi)膜增殖癥19例，子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌6例，節(jié)育器7例，子宮黏膜下肌瘤3例。良性宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變者均宮腔鏡下手術(shù)一次治愈。結(jié)論：宮腔鏡檢查是診斷絕經(jīng)后子宮出血的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 子宮出血；絕經(jīng)；宮腔鏡

[中圖分類號] R711.52[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）05（b）-041－０2

絕經(jīng)后出血是指自然閉經(jīng)12個月以上發(fā)生的陰道出血，其病因復(fù)雜，目前臨床上認(rèn)為對絕經(jīng)后陰道流血宮腔鏡檢查是首選方案。本院近年應(yīng)用宮腔鏡檢查和治療絕經(jīng)后出血145例，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年2月～2007年11月，門診檢查年齡＞40歲、連續(xù)12個月以上無月經(jīng)來潮的異常陰道流血包括血性白帶患者145例，年齡44～78歲，平均60歲，絕經(jīng)期1～32年，平均10年，10年以上34例，進(jìn)行宮腔鏡檢查。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

宮腔鏡檢查前常規(guī)化驗(yàn)，合并內(nèi)科疾患者控制血糖血壓后大多數(shù)于靜脈麻醉下完成，宮頸條件好，萎縮不明顯者，術(shù)前給予宮頸局麻。

1.3 方法

適當(dāng)充盈膀胱，消毒后置入宮腔鏡，檢查前后壁、宮底、雙側(cè)宮角及整個宮腔，退回時(shí)檢查宮頸管。每個患者均行診刮病理，如為帶蒂息肉或多發(fā)小息肉，在超聲引導(dǎo)下刮宮或定位鉗取，宮腔鏡復(fù)查，宮腔恢復(fù)正常者待病理結(jié)果。大的宮內(nèi)肌瘤或息肉直接入院手術(shù)，對超聲提示可疑癌或?qū)m腔鏡檢查下血管怒張、紊亂、表面污穢、組織糟脆、可疑癌者定位取病理。子宮內(nèi)膜癌根據(jù)病理行手術(shù)治療，對子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、宮頸息肉于宮腔鏡下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間10～40 min，平均18 min，術(shù)后住院1～4 d，平均2.3 d。宮腔內(nèi)無組織物取出者，行宮腔內(nèi)脫落細(xì)胞檢查，宮頸管異常者如宮頸管息肉、宮頸炎定位活檢。合并有宮內(nèi)節(jié)育器者直接定位取器。對于子宮內(nèi)膜炎，尤其是宮腔積膿者（一般均有宮頸管粘連），擴(kuò)宮后待大部分膿液流出，在B超導(dǎo)引下置入宮腔鏡，沖出所余膿液，觀察宮腔，排除器質(zhì)性病變，術(shù)后根據(jù)藥敏治療。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)后子宮出血的病因檢查結(jié)果

145例宮腔鏡檢查結(jié)果為子宮內(nèi)膜息肉及息肉樣增生31例，萎縮宮腔29例，宮頸管息肉及宮頸炎35例，子宮內(nèi)膜增殖19例，子宮內(nèi)膜炎或?qū)m腔積膿15例，子宮內(nèi)膜癌及不典型增生6例，黏膜下子宮肌瘤3例，宮內(nèi)節(jié)育器7例，其中1例合并子宮內(nèi)膜增生。

2.2 宮腔鏡檢查與病理檢查比較

本組患者中宮腔鏡下診斷為黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、萎縮宮腔、宮頸管息肉與病理診斷符合率為100%；子宮內(nèi)膜息肉31例，術(shù)后有2例病理為宮頸管高位息肉，符合率為93.5%；宮腔鏡下可疑子宮內(nèi)膜癌者，1例為不典型增生，1例為黏膜下子宮肌瘤。綜上所述，宮腔鏡檢查與術(shù)后病理診斷符合率為96.6%。

3 討論

3.1 絕經(jīng)后子宮出血的病因

由于人口老齡化，糖尿病、高血壓、肥胖患者增多，一些人過多口服營養(yǎng)藥使絕經(jīng)后子宮出血患者明顯增加，我院診斷145例患者中以子宮內(nèi)膜息肉最多，其次為萎縮宮腔，而子宮內(nèi)膜癌僅占4.1%。

3.1.1 功能失調(diào)性子宮出血（36.5%）：絕經(jīng)后卵巢雖不再分泌雌激素，但腎上腺分泌的雄烯二酮，仍可在脂肪或肝內(nèi)經(jīng)芳香化轉(zhuǎn)成雌酮作用于內(nèi)膜，同時(shí)，絕經(jīng)后婦女FSH偏高，刺激卵巢，使卵巢皮質(zhì)中的間質(zhì)細(xì)胞分泌雌激素，也作用于內(nèi)膜，促使內(nèi)膜增生或增生過長，甚至出現(xiàn)息肉樣變。當(dāng)體內(nèi)雌激素水平波動時(shí)，導(dǎo)致內(nèi)膜不規(guī)則剝脫出血，本組病例中子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增殖、黏膜下子宮肌瘤均因此造成絕經(jīng)后陰道流血。

3.1.2 炎癥（18.6%）：由于老年患者雌激素水平較低，子宮內(nèi)膜、陰道宮頸黏膜變薄，上皮內(nèi)糖原減少，陰道內(nèi)pH值上升呈堿性，抵抗力薄弱，便于細(xì)菌侵入，使內(nèi)膜黏膜的表淺血管破裂出血，臨床上表現(xiàn)為陰道出血或血性白帶。本組病例中，有15例為子宮內(nèi)膜炎，其中5例為宮腔積膿，膿液充滿宮腔，較多膿液壓迫子宮肌壁變薄，甚至1例B超考慮子宮內(nèi)膜癌。

3.1.3 癌癥（4.1%）：多年來，人們一直認(rèn)為生殖器惡性腫瘤是絕經(jīng)后出血的主要原因，近年來這種認(rèn)識有所改變。本組資料中子宮內(nèi)膜癌及癌前病變占4.14%，但子宮內(nèi)膜癌最重要的臨床表現(xiàn)就是絕經(jīng)后出血，因此，對于絕經(jīng)后流血患者，一定要給予高度重視，早診斷、早治療。

3.1.4 萎縮性子宮內(nèi)膜（20.0%）：子宮內(nèi)膜功能層菲薄，血管更趨表面易破裂出血，且易合并子宮內(nèi)膜炎，引起組織壞死、萎縮，子宮內(nèi)膜腺體腺管變細(xì)，管口易堵塞形成囊腫，囊腫破裂致出血。

3.1.5 節(jié)育環(huán)（4.8%）：絕經(jīng)后子宮萎縮，宮腔變小，與原有的節(jié)育器不相適應(yīng)，導(dǎo)致節(jié)育器嵌頓變形，引起子宮內(nèi)膜受損，感染而致出血。因此，絕經(jīng)后半年至一年為取器的最佳時(shí)間。

3.2 絕經(jīng)后陰道流血的診斷

婦女絕經(jīng)后一般不應(yīng)再有陰道流血或月經(jīng)，對于有此癥狀者，首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括：有無內(nèi)科合并癥（尤其是糖尿病、高血壓），絕經(jīng)后流血發(fā)生時(shí)間，白帶及血量，有無腹痛，接觸性出血，是否服用激素類藥物及營養(yǎng)保健品，服藥時(shí)間長短以及劑量，特別要詢問相關(guān)家族史；其次進(jìn)行全面、細(xì)致的體格檢查，包括：血壓、血糖，是否肥胖，是否有外陰炎、陰道炎、宮頸炎、盆腔炎，最后在此基礎(chǔ)上，排除其他部位腫瘤（卵巢癌、宮頸癌、外陰癌）后，再進(jìn)行宮腔鏡檢查，宮腔鏡檢查下病理最后確診。

3.3宮腔鏡手術(shù)

本組絕經(jīng)后出血患者145例，除6例因子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌而行開腹手術(shù)治療，其余器質(zhì)性病變57例，子宮內(nèi)膜息肉31例，子宮肌瘤3例，宮頸管息肉23例，以及宮頸炎5例，均在宮腔鏡下行手術(shù)治療，術(shù)后2、6、12個月隨診，無一例復(fù)發(fā)。

絕經(jīng)流血患者為老年婦女，本組患者平均60歲，最大78歲，很多合并有內(nèi)科疾病，在宮腔鏡下早期診斷明確，并于宮腔鏡下手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，同時(shí)可行病理檢查，是一種全面、準(zhǔn)確的治療絕經(jīng)后陰道流血宮內(nèi)良性病變的方法。

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（收稿日期：2009-04-02）