廖承杰　張善勇　華　凱　丁思悅

[摘要] 目的：總結(jié)評(píng)價(jià)重建鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果。方法：對(duì)29例31足跟骨骨折采用切開(kāi)復(fù)位、重建鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果：隨訪16～48周，平均22周。3例患者術(shù)后出現(xiàn)皮緣部分壞死，1例表淺感染，1例切口裂開(kāi)。術(shù)后8～12周X線檢查骨折均愈合。按Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19足，良8足，可3足，差1足，優(yōu)良率為87%。結(jié)論：使用重建鋼板治療SandersⅡ型，Ⅲ型和部分Ⅳ型骨折臨床效果滿意，對(duì)部分Sanders Ⅳ型骨折能夠重建跟骨的外形，為二次融合做良好的準(zhǔn)備。

[關(guān)鍵詞] 骨折；骨折固定術(shù)；跟骨

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（b）-048－０2

The analysis of reconstructive plate in the treatment of intraarticular calcaneus fracture

LIAO Chengjie, ZHANG Shanyong, HUA Kai, DING Siyue

(Department of Orthopaedics, the People's Hospital of Liaoning Province, Shenyang110016, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the clinical outcomes of reconstructive plate in the treatment of intraarticular calcaneus fracture. Methods: 29 cases with 31 foot underwent the open reduction reconstructive plate inner fixation surgery. Results: All patients were followed for 16-48 weeks, mean 22 weeks. 3 patients part incision skin necrosis, 1 patient superficial infection, 1 patient disruption of wound. After 8-12 weeks, the X-ray showed that all fractures were fusion. According to Maryland evaluation: 19 casesexcellent, 8 cases good, 3 cases fare, 1 cases poor. The rate of excellent and good was 87%.Conclusion: The open reduction reconstructive plate inner fixation surgery is good for SandersⅡ,Ⅲtype and part of Sanders Ⅳ type. To Sanders Ⅳ type fracture, the operation can reconstruct the shape of calcaneus, it is better for the patient who need fusion operation one day.

[Key words] Bone fracture; Inner fixation; Calcaneus

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，在成年人約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其骨折類(lèi)型復(fù)雜，保守治療效果欠佳，常遺有足跟部疼痛、畸形，嚴(yán)重者影響下肢行走功能。我院于2001年3月～2007年6月對(duì)29例31足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用切開(kāi)復(fù)位、重建鋼板內(nèi)固定治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組29例（31足），男性25例27足，女性4例4足；左足9例，右足18例，雙足2例。年齡18～55歲，平均35.5歲。

1.2 臨床資料

致傷原因：高處墜落傷22例，交通事故傷7例；閉合性骨折27足，開(kāi)放性骨折4足；6例合并有胸椎或腰椎骨折，2例合并脛骨平臺(tái)骨折，1例合并股骨骨折，1例合并股骨粗隆間骨折。術(shù)前常規(guī)攝跟骨正位、側(cè)位、軸位X片，18例患者行三維CT檢查，側(cè)位片示B hler角在-10°～20°，平均約10°。根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型14足，Ⅲ型12足，Ⅳ型5足。

1.3 手術(shù)內(nèi)固定時(shí)間

骨折后1～15 d，平均7 d。

1.4 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合阻滯麻醉，取側(cè)俯臥位，使用氣囊止血帶，取跟骨外側(cè)L型切口，切口始于外踝上方3～5 cm，跟腱前緣，向下至足背皮膚與足底皮膚交界處，再折向前，至骰骨近側(cè)0.5 cm。顯露腓腸神經(jīng)并予以保護(hù)，在腓骨長(zhǎng)肌腱鞘深面將跟骨外側(cè)面所有軟組織連同骨膜整塊向上掀起，形成全厚皮瓣。分別用克氏針插入腓骨遠(yuǎn)端、距骨和骰骨，將其彎曲，牽開(kāi)固定皮瓣。充分暴露跟骨骨折端及距下關(guān)節(jié)面，直視下撬撥復(fù)位骨折塊，復(fù)位困難時(shí)切記使用暴力以免使骨折周?chē)M(jìn)一步塌陷，可借助于克氏針牽引輔助復(fù)位，應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨的B hler角，距下關(guān)節(jié)面，跟骨體部高度和寬度及足的縱弓。如果塌陷嚴(yán)重，取自體髂骨移植。術(shù)中常規(guī)行跟骨側(cè)位及軸位X線拍片，位置滿意后，選擇大小合適的重建鋼板裁剪塑型后植入，選擇合適的螺釘固定。充分止血后，切口內(nèi)放置橡皮片引流，加壓包扎。

2 結(jié)果

全部病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間16～48周，平均22周。3例患者術(shù)后出現(xiàn)皮緣部分壞死經(jīng)換藥后切口愈合。1例表淺感染，經(jīng)換藥后治愈。1例切口裂開(kāi)，經(jīng)重新縫合后愈合。術(shù)后8～12周X線檢查骨折均愈合。按Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)19足，良8足，可3足，差1足，優(yōu)良率為87%。

3 討論

3.1 跟骨骨折治療的目的和原則

恢復(fù)跟骨整體外形，矯正后足負(fù)重力線，恢復(fù)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系和關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)B hler角和Gissane角。固定方法可靠，允許早期鍛煉和負(fù)重，盡可能減少軟組織損傷，最大程度恢復(fù)后足關(guān)節(jié)功能[1]。本組采用外側(cè)切口能直視骨折塊和距下關(guān)節(jié)面，并能在直視下重建跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面，恢復(fù)B hler角和Gissane角，有足夠的空間放置鋼板并提供良好的支撐，符合治療的原則和目的。

3.2 治療方法的選擇

對(duì)于不波及跟骨距下關(guān)節(jié)面的骨折采取正確的保守治療，一般均能取得比較滿意的療效。但對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于其損傷機(jī)制和骨折類(lèi)型復(fù)雜，保守治療很難達(dá)到解剖復(fù)位，其致殘率可高達(dá)30%[2]，因此前大多數(shù)學(xué)者主張對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有移位者應(yīng)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[3]。本組31足關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者，術(shù)后優(yōu)良率為87%。其中Sanders Ⅳ型骨折中可1例，差1例，兩足隨訪發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重的距下骨性關(guān)節(jié)炎，但跟骨的形態(tài)和足弓高度恢復(fù)良好，為距下關(guān)節(jié)原位融合創(chuàng)造條件。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)

由于跟骨周?chē)は萝浗M織較少，骨折后局部腫脹嚴(yán)重，如急診手術(shù)容易皮緣壞死、局部感染、鋼板外露等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)急診手術(shù)很難對(duì)骨折類(lèi)型作出正確判斷，加之出血多，皮膚準(zhǔn)備較差，故除開(kāi)放骨折外，入院7～10 d消腫后手術(shù)比較安全。本組開(kāi)放骨折，2足污染較輕、軟組織條件好，入院較早，行當(dāng)日急診手術(shù)清創(chuàng)后內(nèi)固定治療。1足污染較重，1足軟組織碾挫嚴(yán)重，行急診徹底清創(chuàng)，抗生素預(yù)防感染，分別在8 d和15 d后行內(nèi)固定治療。軟組織碾挫嚴(yán)重者術(shù)后出現(xiàn)部分皮緣壞死，換藥后愈合。閉合性骨折27足中，3足在張力性水皰出現(xiàn)前行急診手術(shù)，1足出現(xiàn)皮緣壞死，換藥后愈合。1足發(fā)生骨筋膜室綜合征，給予切開(kāi)減壓，9 d后內(nèi)固定，拆線后出現(xiàn)傷口裂開(kāi)，重新縫合后愈合。另23足依據(jù)腫脹的消退情況和軟組織條件分別在5～12 d內(nèi)手術(shù)治療，1例出現(xiàn)皮緣壞死，1例出現(xiàn)表淺感染，經(jīng)換藥后愈合。

3.4 重建鋼板的優(yōu)點(diǎn)

跟骨重建鋼板能夠通過(guò)裁剪塑形適應(yīng)不同的骨折類(lèi)型，體積較小，厚度較薄，對(duì)軟組織激惹較小。重建鋼板能夠作為跟骨外側(cè)壁可靠的支撐，同時(shí)使用多枚螺釘固定在皮質(zhì)較厚的內(nèi)側(cè)壁，使骨折塊穩(wěn)定在一起。在跟骨的丘部、載距突、跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前結(jié)節(jié)部位骨質(zhì)較厚，螺釘固定在這些位點(diǎn)能夠起到良好的固定作用。

3.5 術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)

為預(yù)防皮緣壞死及創(chuàng)口不愈合，應(yīng)避免損傷皮瓣的血運(yùn)，術(shù)中盡量采取銳性分離，切口盡量避開(kāi)軟組織挫傷及張力性水皰區(qū)域，不使用電刀，術(shù)中保護(hù)好腓腸皮神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌腱，本組3例因局部軟組織挫傷較重，加之術(shù)中過(guò)度牽拉導(dǎo)致術(shù)后皮緣壞死。對(duì)于距下關(guān)節(jié)面及體部塌陷明顯，復(fù)位后殘留的骨缺損，應(yīng)采取植骨方法加以填充，以使跟骨獲得良好的支撐，單純依靠鋼板固定容易發(fā)生術(shù)后骨折再移位。文獻(xiàn)報(bào)道，跟骨骨折單純復(fù)位及復(fù)位加植骨其優(yōu)良率分別為77.4%、92.6%[4]，二者存在顯著差異。植骨塊可選擇自體髂骨或同種異體骨。本組病例均采用自體髂骨植骨，骨折部位解剖復(fù)位，骨折一期愈合。手術(shù)后使用抗生素5～7 d，術(shù)后24 h開(kāi)始足趾被動(dòng)活動(dòng)，48 h開(kāi)始足趾和足踝主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，以屈伸為主，不宜做內(nèi)外翻活動(dòng)。應(yīng)避免早期負(fù)重，以免發(fā)生骨折再移位，一般術(shù)后12周開(kāi)始逐漸負(fù)重活動(dòng)。

4 結(jié)論

根據(jù)不同的軟組織條件和骨折是否開(kāi)放，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，使用重建鋼板治療SandersⅡ型，Ⅲ型和部分Ⅳ型骨折臨床效果滿意，對(duì)部分Sanders Ⅳ型骨折能夠良好的重建跟骨的外形，為二次融合做良好的準(zhǔn)備。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王正義,張建中,俞光榮．足踝外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:172-188.

[2]Loeric IG.Computerized tomographic assessment of the subtalar joint in calcaneal fracture[J].J Bone Joint Surg (Br),1998,70:247.

[3]俞光榮,梅炯,蔡宣松,等.重建鋼板治療跟骨骨折36例報(bào)告[J].中國(guó)矯形外科雜志,2000,8:755.

[4]孫宏惠,王強(qiáng),唐農(nóng)軒.跟骨骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)矯形外科雜志,2001,9(12):1232.

（收稿日期：2009-01-07）