連正華　李　健

[摘要] 目的：介紹138例外傷大骨瓣開顱治療重型顱腦損傷的手術(shù)方法，了解充分減壓的意義。方法：采用外傷大骨瓣開顱，77例以顳筋膜或骨膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜，占全部病例的56%。61例以顳肌筋膜復(fù)合組織減張縫合硬膜，占全部病例的44%。結(jié)果：術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，恢復(fù)良好31例（22.4%），中殘33例（23.9%），重殘21例（15.2%），植物生存17例（12.3%），死亡36例（26.0%）。結(jié)論：外傷大骨瓣減壓充分，使用人工材料擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜、顳筋膜復(fù)合組織切開減張縫合能進(jìn)一步提高顱腔代償能力。

[關(guān)鍵詞] 外傷大骨瓣；重型；顱腦損傷；

[中圖分類號(hào)] R651.1+5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（b）-047－０2

重型顱腦傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓仍是致殘、致死的主要原因[1-2]，我院于2002年4月～2008年4月采用外傷大骨瓣開顱、去骨瓣減壓治療138例重型顱腦損傷，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男92例，女46例，年齡12～82歲，平均41.5歲。術(shù)前GCS計(jì)分：3～5分44例，6～8分94例。雙側(cè)瞳孔等大、對(duì)光反射遲鈍18例；雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍35例；單側(cè)瞳孔散大42例，雙側(cè)瞳孔散大18例。138例患者中，廣泛腦挫裂傷20例，顱內(nèi)血腫118例。在118例顱內(nèi)血腫中，單純硬膜外血腫14例，硬膜外/下血腫25例，硬膜下血腫合并腦挫例傷73例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫26例。頭顱CT檢查中線結(jié)構(gòu)移位≤8.0 mm 27例，9.0～15 mm 71例，16～20 mm 33例，≥20 mm 7例。

1.2 手術(shù)方法

頭皮切口起自耳屏前顴弓上方，繞耳廓至乳突基部上方或后上方轉(zhuǎn)向上，經(jīng)矢狀線折向前到Widow's點(diǎn)（發(fā)際中點(diǎn)）[3]，或旁中線1.0～3.0 cm折向前、平行矢狀線到發(fā)際內(nèi)。鉆6～7孔成形骨瓣。對(duì)于入院后出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大的病例，先做顴弓上方切口，長(zhǎng)5.0 cm，鉆顱擴(kuò)大形成直徑3.0 cm左右骨窗，放出部分血腫內(nèi)容物減壓后，再按常規(guī)步驟開顱。

2 結(jié)果

本組138例，術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，恢復(fù)良好31例（22.4%），中殘33例（23.9%），重殘21例（15.2%），植物生存17例（12.3%），死亡36例（26.0%）。

3 討論

國(guó)內(nèi)江基堯等[4]多中心前瞻性研究證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓的療效明顯優(yōu)于常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)，而且常規(guī)骨瓣術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)骨瓣術(shù)后。

本組外傷大骨瓣手術(shù)著重注意了以下幾方面：①骨窗的位置足夠低，盡量接近顴弓，咬除蝶骨嵴外側(cè)份，以減少對(duì)側(cè)裂血管的壓迫。②硬腦膜的減張：在腦組織腫脹不是很嚴(yán)重，來得及縫合硬膜的情況下，以人工硬腦膜或骨膜、顳筋膜修補(bǔ)硬膜，本組中77例采用此方法處理硬膜，占全部病例的56%。在腦組織腫脹嚴(yán)重時(shí)，腦組織可能短時(shí)間腫脹到難以控制，只能以顳?。钅?fù)合組織迅速減張縫合硬腦膜，并將已減張縫合的顳肌筋膜縱向剖開，甚至“⊥”形切開，減少顳筋膜對(duì)顳肌的束縛，關(guān)顱時(shí)縫合顳肌，不縫合筋膜。本組61例采用該方法，占全部病例的44%。③該手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)中易出現(xiàn)休克，從切頭皮開始就要盡量減少失血。切皮前局部注射腎上腺素鹽水、用電刀切皮下及帽狀腱膜下層、分離顳肌可減少失血；銑刀鋸顱硬膜剝離少，也能明顯減少開顱時(shí)的出血。④腦表面的小動(dòng)脈出血，必須做到止血可靠，對(duì)于側(cè)裂淺靜脈小的出血點(diǎn)，可以用小電流燒灼得到滿意的效果，較大的出血可以在電灼后，用明膠海綿貼敷、壓迫后，多能控制出血，不必強(qiáng)求僅通過電凝就完全控制出血，以免過分的電凝破壞較多的引流靜脈，加重腦水腫。⑤術(shù)中打開側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜可減輕術(shù)中腦膨出，有利于血性腦脊液的引流，對(duì)廓清蛛網(wǎng)膜下腔出血、降低顱內(nèi)壓有很大幫助。

重型顱腦損傷手術(shù)入路設(shè)計(jì)要求能夠清除血腫、方便控制出血、減壓充分。傳統(tǒng)的骨瓣開顱范圍不夠大，骨窗位置不夠低、減壓不充分，只能獲得較局限側(cè)方減壓，術(shù)后腫脹膨出的腦組織受到骨窗的卡壓，產(chǎn)生缺血、液化、壞死。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓充分，減壓范圍涉及額、顳、頂，方便控制來自腦膜中動(dòng)脈、矢狀竇、竇旁蛛網(wǎng)膜顆粒、橋靜脈、腦挫傷表面出血，減少了術(shù)中止血的難度，容易清除額、顳、頂部的血腫，并能同時(shí)處理顳極、額葉底部、額極的腦挫傷灶。采用顳肌筋膜離斷，解除顳筋膜對(duì)顳肌的限制，顳肌得到充分延展，使腫脹的腦組織能較充分向外膨脹，進(jìn)一步增加代償能力[5]。有學(xué)者指出標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣能夠提供79 ml左右的代償空間[6]。

使用外傷大骨瓣開顱，以人工硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)、顳筋膜復(fù)合組織減張縫合硬腦膜，能使腫脹腦組織得到充分的代償空間，在顳筋膜上切減張口，有助于進(jìn)一步提高顱腔的代償能力。術(shù)中打開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，能減輕術(shù)中腦膨出，有利于血性腦脊液的引流和術(shù)后廓清蛛網(wǎng)膜下腔出血，減輕術(shù)后腦血管痙攣[7]。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓適合于以下情況：①有明顯的意識(shí)障礙，伴瞳孔開始變化的嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷患者；②CT顯示腦挫裂傷嚴(yán)重，中線移位≥0.5 cm，以及側(cè)裂池、基底池、三腦室受壓消失者[8]；③中線移位的距離大于硬膜下血腫厚度者。

及早發(fā)現(xiàn)和清除顱內(nèi)血腫及壞死的腦組織，盡快解除腦組織受壓、解除腦疝是提高重型顱腦損傷療效的重要環(huán)節(jié)[9]。

手術(shù)治療僅是重型顱腦損傷治療的一個(gè)組成部分，保持呼吸道通暢，控制術(shù)后腦水腫，及時(shí)合理處理合并傷，糾正低血壓，積極預(yù)防、治療各種術(shù)后并發(fā)癥，早期進(jìn)行功能鍛煉，也是取得滿意療效的重要因素[10-11]。

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（收稿日期：2009-02-13）