王辛秋　王　君

[關(guān)鍵詞] 梁貽俊；特發(fā)性血小板減少性紫癜；經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R255.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（b）-102-02

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種自身免疫性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。研究認(rèn)為導(dǎo)致血小板減少的最重要原因是體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板的自身抗體。多年來(lái)學(xué)者們不斷研究自身抗體的產(chǎn)生機(jī)制，認(rèn)為與細(xì)胞免疫中免疫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)，T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞激活，細(xì)胞因子、抗血小板抗體產(chǎn)生增多，導(dǎo)致血小板破壞增多；巨核細(xì)胞成熟障礙，血小板生成減少，導(dǎo)致皮膚、黏膜或內(nèi)臟廣泛出血。臨床上急性型發(fā)病前多有病毒感染、發(fā)病急、出血癥狀重，多數(shù)患者呈自限性，多在半年內(nèi)可自愈；慢性型發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)不能自然緩解。鑒于本病為自身免疫性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今尚無(wú)特效的根治療法，因而其治療的宗旨即是使血小板數(shù)量恢復(fù)到安全閾值以上，減低病死率?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療ITP，首選激素治療以抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，達(dá)到迅速控制出血的目的。但是應(yīng)用激素的量及時(shí)間不宜掌握，用量大，時(shí)間長(zhǎng)，則副作用多；而用量少，時(shí)間短，則病情易復(fù)發(fā)。

中醫(yī)從證候?qū)W角度觀察本病，以肌衄、鼻衄、齒衄、舌衄、吐血、便血、尿血、崩漏為主要表現(xiàn)，故歸屬于血證范疇。梁貽俊教授積多年之臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)原發(fā)性血小板減少性紫癜久治不愈患者的診治具有獨(dú)到的臨證見(jiàn)解及辨治經(jīng)驗(yàn)，并具有良好的臨床療效，茲將其對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及獨(dú)特的辨治經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與同道共享。

1 梁貽俊教授對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及辨識(shí)經(jīng)驗(yàn)

1.1 內(nèi)因?yàn)楸?，外邪為?biāo)

梁教授認(rèn)為血液的生成源于先天之腎的精氣，并需后天的水谷精微物質(zhì)不斷補(bǔ)充，腎陰為血液生化的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)為陰精轉(zhuǎn)化為血液的動(dòng)力，脾氣可協(xié)腎以化生，運(yùn)水谷以充血，統(tǒng)脈道以攝血。若腎陰不足，生化乏源，脾氣虛弱，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，則血易溢于脈外，此為ITP發(fā)病之內(nèi)因。六淫內(nèi)侵傷及血絡(luò)，絡(luò)傷脈損，血溢于外，此為ITP發(fā)病之外因。若以外因?yàn)橹?，邪盛加之本虛，則病急而重，出血多，血小板很低，但邪去正復(fù)易治；若以內(nèi)因?yàn)橹?，腎虛脾弱，血少精虧，外邪不深，血小板低但出血不重，此種患者病程可長(zhǎng)，復(fù)原較慢。

1.2 辨證論治，病證結(jié)合，階段論治

梁教授基于上述對(duì)本病病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)，提出辨證參病，階段論治。對(duì)于初發(fā)患者，或病程較短者，一者因尚未使用激素治療，血小板計(jì)數(shù)低，出血癥狀明顯；或已用大劑量激素治療，血小板計(jì)數(shù)升至正?；蚪咏?，但在激素減量的過(guò)程中，血小板明顯下降，出血癥狀復(fù)現(xiàn)，此階段為腎陰虧虛、陰虛火旺與邪熱內(nèi)侵營(yíng)血、血熱妄行相兼見(jiàn)，治當(dāng)滋陰益腎，清熱涼血止血。多能迅速使出血減少，燥熱癥狀得以緩解，病情在短期內(nèi)趨于穩(wěn)定。

而對(duì)于出血現(xiàn)象得以控制，但血小板計(jì)數(shù)仍處于較低水平者，或使用大劑量激素治療的患者正處在激素減量階段，血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì)者，隨著陰虛火旺癥狀的緩慢緩解，而脾氣虛癥狀逐漸顯現(xiàn)，尚有少數(shù)患者出現(xiàn)腎陽(yáng)不足之候，且亦有相當(dāng)一部分患者臨證無(wú)明顯不適。此階段屬腎陰不足，脾氣虛弱，兼有腎陽(yáng)不足，當(dāng)治以滋陰養(yǎng)血，健脾益氣，佐以溫陽(yáng)。并認(rèn)為本階段補(bǔ)腎陽(yáng)藥量宜少，治療仍需在填補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)上逐漸加大益氣溫陽(yáng)之力，這樣既可以改善臨床癥狀，又可防止溫?zé)崴幬飩幧鸁幔灾鲁鲅?；另外，病久少加補(bǔ)氣與溫腎藥可促進(jìn)血小板計(jì)數(shù)上升，此可謂“陰中求陽(yáng)”。

2 辨證分型

梁教授認(rèn)為臨床所見(jiàn)ITP患者以慢性型為多見(jiàn)，來(lái)診時(shí)多已使用大劑量激素治療，在激素減量過(guò)程中出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降，臨床主要辨為以下兩型。

2.1 陰虛火旺，血熱妄行

主證：皮下散在瘀點(diǎn)瘀斑，色或鮮或暗，多見(jiàn)于四肢，鼻衄齒衄，血色鮮紅，月經(jīng)量多，五心煩熱，口干心悸，兒童多見(jiàn)躁動(dòng)，成人多失眠多夢(mèng)，頭昏目眩，耳鳴腰酸，尿少便干。舌紅少苔，或苔黃而干，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)而數(shù)。

治法：滋陰益腎，清熱涼血止血。

方藥：熟地、生地、首烏、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、水牛角（另煎服）、丹皮、龜板、北沙參、石斛、知母、生石膏、茅根、藕節(jié)、羚羊粉、牛膝。

2.2 腎陰不足，脾氣虛弱

主證：皮下紫點(diǎn)紫斑大部分吸收，但仍可見(jiàn)散在出血點(diǎn)、斑，偶有鼻衄，色淡量少，漱口時(shí)少量滲血，跌撲后皮下出血明顯，但較上階段范圍縮小，吸收增快，月經(jīng)量基本正常，神疲乏力，易于疲勞，勞累則頭昏氣促，食納不香，或見(jiàn)便溏，或腰酸畏寒。舌淡紅苔薄白，或舌體胖大邊有齒痕，脈細(xì)無(wú)力。

治法：滋陰養(yǎng)血，佐以溫陽(yáng)。

方藥：熟地、山萸肉、山藥、首烏、白芍、枸杞子、龜板、阿膠、女貞子、旱蓮草、太子參、生黃芪、仙靈脾、紫河車。

加減：在出現(xiàn)少量肌衄、齒衄時(shí)，仍需加用小薊、仙鶴草、白茅根等。

3 臨證思考

梁教授通過(guò)多年的臨證探索，積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床辨治總結(jié)出了獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，施用于臨床，具有良好的臨床療效。

梁教授認(rèn)為陰虛火旺，血熱妄行證患者多為初發(fā)，或病程較短，尚未服用激素治療，血小板計(jì)數(shù)低，多在（10～20）×109/L，出血癥狀明顯，或已用大劑量激素治療，血小板計(jì)數(shù)升至正?；蚪咏?，但在激素減量的過(guò)程中，血小板下降明顯，出血癥狀復(fù)現(xiàn)的患者，考慮為腎陰虧虛、陰虛火旺與邪熱內(nèi)侵營(yíng)血、血熱妄行相兼見(jiàn)。用滋陰益腎、清熱涼血止血方藥治療，多能迅速減少出血，燥熱癥狀得以緩解，病情在短期內(nèi)趨于穩(wěn)定，但血小板計(jì)數(shù)尚需一段時(shí)間恢復(fù)。

梁教授認(rèn)為腎陰不足，脾氣虛弱型患者出血現(xiàn)象基本得以控制，但血小板計(jì)數(shù)仍處于較低水平，對(duì)于使用大劑量激素治療患者，正處于激素減量階段，血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì)，此時(shí)陰虛火旺癥狀逐漸緩解，而脾氣虛癥狀逐漸顯現(xiàn)，尚可有少數(shù)患者出現(xiàn)腎陽(yáng)不足之候，但亦有相當(dāng)一部分患者臨證并無(wú)明顯不適。

減停激素時(shí)多酌加溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品。梁教授認(rèn)為，使用大劑量激素治療的本病患者，在激素治療期間常表現(xiàn)為陰虛火旺之證，但隨著激素減量，血小板計(jì)數(shù)下降明顯，可能表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛之候。此時(shí)加用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之仙靈脾、生甘草等，可保證激素減停順利，且血小板計(jì)數(shù)保持穩(wěn)定，與其他藥物配合，可使血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定、上升。病久陰損及陽(yáng)要加入血肉有情之品溫補(bǔ)腎陽(yáng)，如鹿角膠、紫河車、巴戟天、仙茅等。

瘀血貫穿疾病全過(guò)程。本病表現(xiàn)為血溢脈外，而形成瘀血。所謂瘀血不去，新血不生，因而在辨證論治的過(guò)程中，梁教授提出應(yīng)酌加小劑量活血藥物，如赤芍、丹參、當(dāng)歸、雞血藤、茜草根等，對(duì)久病不愈或久治不效者，當(dāng)考慮久病入絡(luò)，未見(jiàn)瘀者亦可考慮加入活血之品，可提高療效。

以上僅對(duì)梁貽俊教授治療血小板減少性紫癜的辨治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了概括介紹。梁教授在血液病治療方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并提出許多獨(dú)到的見(jiàn)解，施用于臨床，每多效驗(yàn)。

4 典型病案

患者，男，3歲，初診日期2007年11月14日?；純河?007年7月30日因外感發(fā)熱，反復(fù)感冒到北京兒研所就診，查血常規(guī)結(jié)果示血小板計(jì)數(shù)為54×109/L，遂在兒研所住院檢查，骨穿結(jié)果示巨核、血小板破壞減少，增生活躍。現(xiàn)每日服強(qiáng)的松5 mg。11月12日復(fù)查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)為112×109/L。強(qiáng)的松曾減至2.5 mg，但血小板計(jì)數(shù)降至66×109/L，遂又增至10 mg/d，現(xiàn)減至5 mg/d?？滔掳Y：頸部散在小出血點(diǎn)，小腿脛骨偶見(jiàn)青紫痕。納可，二便調(diào)，舌稍絳苔黃，脈弦細(xì)。方以滋陰補(bǔ)陽(yáng)，佐以益氣養(yǎng)血，清熱涼血為主，方以熟地10 g、女貞子10 g、山萸肉6 g、肉桂1.5 g、太子參15 g、旱蓮草15 g、白芍10 g、雞血藤20 g、丹皮10 g、水牛角20 g、焦山楂15 g、砂仁6 g、陳皮10 g、炒內(nèi)金10 g為主加減。1周后二診時(shí)查血小板計(jì)數(shù)為148×109/L，仍服強(qiáng)的松5 mg。囑患兒家屬將強(qiáng)的松減為隔日服用5/6片，守方繼服1周。三診時(shí)血小板計(jì)數(shù)為191×109/L，強(qiáng)的松改為3.75 mg/d，守方繼服。2008年1月19日來(lái)診時(shí)已停服激素11 d，未出現(xiàn)血小板下降，皮膚無(wú)明顯出血點(diǎn)。查舌暗紅苔薄，繼以上方肉桂改為1 g、雞血藤23 g、山萸肉8 g、熟地15 g、生地10 g。中藥逐漸減量為2劑藥服3 d，1劑藥服2 d。2008年4月中旬來(lái)診，查血小板計(jì)數(shù)為199×109/L，中藥改為3日1劑，2008年6月25日來(lái)診，中藥改為1周1劑，血小板計(jì)數(shù)為191×109/L。2008年10月8日因感冒來(lái)診，已停服中藥3個(gè)月，復(fù)查4次血小板計(jì)數(shù)均正常，已上幼兒園1個(gè)月余。

（收稿日期：2009-02-10）