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[摘要] 目的：探討尿毒癥合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的臨床特征及發(fā)病原因。方法：回顧性分析34例伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的尿毒癥患者的臨床資料。結(jié)果：患者的臨床表現(xiàn)分為精神障礙型20例（58.8%）和意識(shí)障礙型14例（41.2%）；實(shí)驗(yàn)室檢查示：34例血尿素氮和血肌酐均超標(biāo)，15例（44.1%）血鈉低，17例（50.0%）血氯低，21例（61.8%）血鈣低，14例（41.2%）血鉀高，27例（79.4%）二氧化碳結(jié)合力降低；大部分患者經(jīng)加強(qiáng)透析及針對(duì)性治療后癥狀緩解。結(jié)論：透析不充分、毒素潴留、代謝紊亂、急性腦血管意外、藥物副作用、失衡綜合征及心理、社會(huì)及應(yīng)激因素是尿毒癥患者并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的主要原因，加強(qiáng)透析、心理疏導(dǎo)及針對(duì)性的藥物治療可使癥狀緩解。

[關(guān)鍵詞] 尿毒癥；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；合并癥；分析

[中圖分類號(hào)]R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）05（b）-150-02

臨床上，尿毒癥患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，常表現(xiàn)為發(fā)病隱襲、病情危重、病死率高的特點(diǎn)，因而對(duì)尿毒癥合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者若能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷與恰當(dāng)治療，對(duì)于改善患者預(yù)后、降低病死率極為重要[1]。本文就我科2006年3月～2008年9月收治的34例尿毒癥合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討其臨床特征及發(fā)病原因。

1 一般資料

2006年3月～2008年9月我科共收治伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的尿毒癥患者34例，男21例，女13例；年齡18～72歲，平均（45±27）歲；病程0.5～12.0年，平均（3.8±1.2）年。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病6例，藥物性腎損害3例，梗阻性腎病2例，慢性腎盂腎炎1例，多囊腎1例?；颊呔舷铝袠?biāo)準(zhǔn)：①患者處于慢性腎功能衰竭尿毒癥期，既往無(wú)神經(jīng)及精神病史；②在腎功能不全期間出現(xiàn)精神癥狀；③排除腦血管疾病等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

①精神障礙型：主要表現(xiàn)為注意力不集中、抑郁、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、思維混亂、幻覺(jué)、幻聽(tīng)、定向力減退、多語(yǔ)、妄想狂等，本組有20例（58.8%）。②意識(shí)障礙型：主要表現(xiàn)為嗜睡或昏睡、譫妄、昏迷、失眠、感知障礙、重復(fù)摸索動(dòng)作、多灶性肌痙攣、手足抽搐、癲發(fā)作、偏癱等，本組有14例（41.2%）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血尿素氮為15.1～30.6 mmol/L者34例（100.0%），血肌酐為700～2 216 μmol/L者34例（100.0%）、血鈉<130 mmol/L者15例（44.1%），血氯<98 mmol/L者17例（50.0%），血鉀≥6.15 mmol/L者14例（41.2%），血鈣<2.2 mmol/L者21例（61.8%），二氧化碳結(jié)合力<22 mmol/L者27例（79.4%）。

2.3 療效及轉(zhuǎn)歸

34例患者中，20例（58.8%）經(jīng)加強(qiáng)透析及針對(duì)性藥物治療癥狀得到緩解，預(yù)后較好，未復(fù)發(fā)；5例（14.7%）出現(xiàn)嚴(yán)重精神異常，經(jīng)心理治療、藥物治療及充分透析癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；2例（5.9%）經(jīng)腎移植后精神行為轉(zhuǎn)為正常；4例（11.8%）停用抗感染藥物頭孢吡肟及加強(qiáng)透析后癥狀消失；2例（5.9%）因病情加劇、并發(fā)癥多且嚴(yán)重而死亡；1例（2.9%）因家庭經(jīng)濟(jì)困難未能規(guī)律透析治療自動(dòng)出院。

3 討論

3.1 尿毒癥合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的臨床治療

臨床上，慢性腎功能衰竭患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及精神紊亂者的比例可達(dá)65%以上，但其病變性質(zhì)及發(fā)病機(jī)制尚未明確，患者的腦部病理表現(xiàn)主要為神經(jīng)元腫脹、潰變等急性病變與神經(jīng)元固縮、核仁消失等慢性病變共存[2]。盡管近年來(lái)透析和腎移植技術(shù)有效地改善了患者的生命質(zhì)量并延長(zhǎng)了存活時(shí)間，但仍有相當(dāng)數(shù)量患者的神經(jīng)、精神癥狀較難改善，因而成為臨床上治療慢性腎功能衰竭患者的一大難題；而對(duì)尿毒癥合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者若能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷與恰當(dāng)治療，則對(duì)改善患者預(yù)后、降低病死率具有極為重要的意義。

3.2 慢性腎功能衰竭患者發(fā)生神經(jīng)、精神癥狀的原因分析

3.2.1 透析不充分和毒素潴留毒素潴留可以發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及精神紊亂，現(xiàn)已有多種尿毒癥毒素被證實(shí)與尿毒癥腦病有關(guān)，如酚類與患者意識(shí)障礙有關(guān)；甲基胍與運(yùn)動(dòng)失調(diào)、痙攣、嗜睡、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢等有關(guān)；胍基琥珀酸可抑制大腦組織轉(zhuǎn)酮酶活性，從而引起腦內(nèi)代謝紊亂。本組有31例（91.2%）患者經(jīng)給予積極的透析治療，尿素氮及肌酐下降，毒素蓄積減輕，神經(jīng)、精神癥狀得以改善。

3.2.2 代謝紊亂低鈉血癥可產(chǎn)生腦水腫，從而出現(xiàn)明顯的腦神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)；高鉀血癥可致腦水腫及昏迷加重；而低鈣血癥時(shí)增加了神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激興奮性[3]。此外，甲狀旁腺素及細(xì)胞內(nèi)鈣離子增多也與尿毒癥腦病有關(guān)。本組患者均有不同程度的水、電解質(zhì)及酸堿失衡，經(jīng)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂后，癥狀有所減輕。

3.2.3 急性腦血管意外慢性腎功能衰竭患者存在血小板功能異常、凝血機(jī)制及脂類代謝紊亂，易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化而誘發(fā)腦梗死、腦出血等，從而發(fā)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3.2.4 藥物副作用慢性腎功能衰竭患者機(jī)體抵抗力差，易并發(fā)感染及出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因而使用藥物較多，故也容易因藥物副作用致神經(jīng)、精神癥狀。本組有4例因并發(fā)感染應(yīng)用頭孢吡肟針，2 g/d靜注，用藥2～3 d后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，停用該藥并加強(qiáng)透析后癥狀消失。有文獻(xiàn)報(bào)道，頭孢吡肟可在尿毒癥患者體內(nèi)積蓄而導(dǎo)致神經(jīng)、精神異常[4]，臨床表現(xiàn)多種多樣，而最早、最顯著的表現(xiàn)是躁動(dòng)或四肢不自主顫抖，但大多數(shù)患者沒(méi)有定位體征。

3.2.5 失衡綜合征透析失衡綜合征是一組非特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的總稱[5]，可表現(xiàn)為無(wú)力、頭痛、惡心、嘔吐，甚至昏迷和全身抽搐等一系列癥狀，其原因是透析時(shí)尿素等物質(zhì)降低過(guò)快，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液間滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫。

3.2.6 心理、社會(huì)及應(yīng)激因素患者的神經(jīng)、精神癥狀也可由沉重的精神、心理壓力所引起，如死亡威脅、被迫治療、生活限制、經(jīng)濟(jì)困難等。本組有5例患者經(jīng)配合心理指導(dǎo)和藥物治療后癥狀緩解。

3.3 尿毒癥患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

慢性腎功能衰竭患者合并的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種多樣，且相互重疊，患者既可僅有某個(gè)單一癥狀，也可同時(shí)有幾種癥狀并存，而且其臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度與腎功能衰竭的程度和進(jìn)展速度不成比例。因此恰當(dāng)、適時(shí)的檢查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并作出診斷、積極予以治療尤為重要。神經(jīng)系統(tǒng)檢查雖無(wú)特異性，但對(duì)判斷病情、指導(dǎo)治療仍有幫助；此外，顱腦CT檢查亦可作為尿毒癥性腦病的常規(guī)檢查手段，以排除急性腦卒中的可能。

總之，慢性腎功能衰竭患者合并的神經(jīng)、精神癥狀系由多因素所致，臨床上應(yīng)給予積極的糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療措施，有效控制血壓、血脂，早期實(shí)施充分的透析治療，以減少尿毒癥性腦病的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]謝紅浪,季大璽.尿毒癥腦病[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2005,14(6):171-174.

[2]崔曉英,張旭,劉順敏,等.尿毒癥精神神經(jīng)癥狀的臨床病理研究[J].中華神經(jīng)精神科雜志,2005,38(11):426.

[3]趙鳳梅,陳建榮.電解質(zhì)紊亂在尿毒癥腦病中的作用[J].內(nèi)科急危重病雜志,2000,4(6):189.

[4]辛小娟,袁喆,黃文祥,等.國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口頭孢吡肟治療下呼吸道細(xì)菌性感染120例療效與安全性[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2006,25(5):339-342.

[5]李莉,孫世瀾.尿毒癥性腦病與透析性腦病的診斷和治療體會(huì)[J].內(nèi)科急危重病雜志,2000,4(6):220.

（收稿日期：2009-03-12）