譚寶麟 曾木好 謝艷芬

【摘要】 目的探討微創(chuàng)鉆顱聯(lián)合血腫腔內(nèi)應(yīng)用氨苯甲酸治療慢性硬膜下血腫的療效。方法 所有患者均根據(jù)顱腦CT掃描檢查結(jié)果,以血腫最大層面為中心,在其后下方和前上方,分別鉆直徑3 mm骨孔各一個(gè),置入引流管,然后用0.4‰氨苯甲酸沖洗液經(jīng)引流管注入,反復(fù)沖洗血腫腔,直至流出液體基本清亮后夾管2～4 h后開(kāi)放引流管持續(xù)引流,引流1～2 d無(wú)引流液引出后,復(fù)查顱腦CT提示無(wú)血腫殘留即拔除引流管。結(jié)果 66例患者中,術(shù)后全部痊愈出院,無(wú)1例死亡,僅1例患者術(shù)中出血,隨訪1~3個(gè)月無(wú)1例血腫復(fù)發(fā)。結(jié)論 微創(chuàng)鉆顱聯(lián)合血腫腔內(nèi)應(yīng)用氨苯甲酸的治療慢性硬膜下血腫操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效高、住院時(shí)間短、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)鉆顱;氨苯甲酸;慢性硬膜下血腫

我科于2001年7月至2008年12月共手術(shù)治療66例慢性硬膜下血腫(CDSH)患者,現(xiàn)將有關(guān)臨床資料、手術(shù)方法和療效進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例CDSH患者,男43例,女23例,年齡48～82(平均65.7)歲;病程為22 d～3個(gè)月,平均28 d;血腫左側(cè)33例,右側(cè)25例,雙側(cè)8例。有頭部外傷者55例,否認(rèn)頭部外傷者11例。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性頭痛、嘔吐者30例,輕偏癱者22例,癡呆、精神異常者8例,失語(yǔ)者6例。影像學(xué)檢查:所有患者均行CT檢查。CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形或半月形低密度影,同側(cè)側(cè)腦室受壓變形,中線向?qū)?cè)移位。

1.2 治療方法 患者可在病房床邊或送手術(shù)室實(shí)施手術(shù),根據(jù)CT掃描檢查結(jié)果,以血腫最大層面為中心,在其后下方和前上方,避開(kāi)頭皮、腦膜及側(cè)裂區(qū)血管和大腦主要功能區(qū)測(cè)出頭皮穿刺點(diǎn),并作標(biāo)記,術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾,穿刺點(diǎn)用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至骨膜,用直徑3 mm 鉆頭沿穿刺點(diǎn)稍向血腫中心傾斜鉆顱,當(dāng)有明顯落空感后再進(jìn)針感突破硬腦膜后,緩緩拔出鉆頭,即可見(jiàn)淤血流出,置入引流管并作固定,然后用0.4‰氨苯甲酸液(0.9%氯化鈉注射液500 ml+氨苯甲酸0.2 g)經(jīng)引流管滴注入反復(fù)沖洗血腫腔,至流出液體基本清亮后(整個(gè)手術(shù)過(guò)程約15~30 min)夾管2～4 h,開(kāi)放引流管持續(xù)引流,如引流液仍有陳舊性血液引出,可酌情繼續(xù)用氨苯甲酸液沖洗、再夾管2～4 h后開(kāi)放引流管引流,可如此反復(fù)操作。持續(xù)膠管引流1～2 d無(wú)引流液引出后,復(fù)查顱腦CT提示無(wú)血腫殘留即拔除引流管。術(shù)后均采用仰臥位頭稍偏患側(cè)、多飲水、不用脫水劑,可增加補(bǔ)液量,以等滲液為主,以促進(jìn)腦組織膨起使血腫腔閉合。

2 結(jié)果

本組66例患者中,意識(shí)障礙、偏癱均在1～2 d 內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)。拔除引流管后2～3 d出院51例,4～5 d出院15例。其中有1例患者術(shù)中出血,擴(kuò)大鉆孔見(jiàn)穿刺針剛好刺破硬腦膜中動(dòng)脈分支(非正常分布的分支血管),予直視下止血,留置膠管引流繼續(xù)行血腫腔內(nèi)應(yīng)用氨苯甲酸治療,2 d后膠管引流無(wú)引流液引出,復(fù)查顱腦CT提示血腫殘腔有少量顱內(nèi)積氣,5 d后病情痊愈出院。未出現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道的如腦組織損傷、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、張力性氣顱、術(shù)后癲癇、術(shù)后腦梗死、頭皮、顱內(nèi)、肺部感染以及麻醉意外等各種并發(fā)癥,無(wú)1例死亡。隨訪1～3個(gè)月無(wú)1例血腫復(fù)發(fā)。

3 討論

目前多數(shù)研究[13]證明,CDSH的形成是硬腦膜下腔出血后,導(dǎo)致纖維蛋白沉積機(jī)化,在硬腦膜下新生包膜形成的同時(shí),有新生毛細(xì)血管長(zhǎng)入包膜內(nèi)。包膜內(nèi)的毛細(xì)血管不斷破裂出血和過(guò)度纖維蛋白溶解酶原的釋放,使血漿滲出和再出血的速度快于血腫液化再吸收的速度,從而使血腫體積逐漸擴(kuò)大。本病多發(fā)生于老年人,因老年人大腦皮質(zhì)萎縮顱腔相對(duì)空間大,額頂部腦皮質(zhì)到上矢狀竇的橋靜脈受牽緊張,在外傷時(shí)腦組織移動(dòng)度大加重牽拉更容易撕破出血。本組患者年齡為48～82歲,平均65.7歲。由此可見(jiàn)本病與年齡有關(guān)。目前對(duì)CDSH的治療方法多主張采用鉆孔引流術(shù),單純錐顱沖洗引流術(shù)或微創(chuàng)鉆顱沖洗引流術(shù)治療CDSH也有報(bào)道。傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)每個(gè)手術(shù)切口長(zhǎng)約3～5 cm,鉆顱引流所用鉆頭直徑約為12 ~15 mm,整個(gè)手術(shù)過(guò)程的時(shí)間多需60 min或更長(zhǎng),而膠管引流約3～5 d拔除[4]。傳統(tǒng)鉆孔手術(shù)創(chuàng)傷大,出血多,感染機(jī)會(huì)多,手術(shù)需在手術(shù)室進(jìn)行,由麻師協(xié)助完成,術(shù)后創(chuàng)口需縫合,引流管不易固定,因此患者術(shù)后必須絕對(duì)臥床休息,活動(dòng)明顯受限,生活不能處理,極大地增加了護(hù)理工作量,住院時(shí)間較長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用也相對(duì)較高。單純錐顱沖洗引流術(shù)經(jīng)頭皮行錐顱可在局麻下進(jìn)行,其切口長(zhǎng)約5～10 mm,錐顱骨孔直徑約5 mm,所置入的膠管行沖洗、引流需6～8 d甚至更長(zhǎng)時(shí)間才拔除[4],其手術(shù)方式操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷較小,但置入的膠管引流拔管時(shí)間較長(zhǎng),所行手術(shù)沖洗方法與常規(guī)鉆孔引流術(shù)相同,其手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥、手術(shù)效果比常規(guī)鉆孔引流術(shù)要好,而微創(chuàng)鉆顱沖洗引流術(shù)與單純錐顱沖洗引流術(shù)所不同的是其鉆的骨孔稍細(xì)小,約在3～5 mm之間,其他的手術(shù)操作則基本相同,手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥、手術(shù)效果可能比單純錐顱沖洗引流術(shù)更好些。

目前對(duì)CSDH的手術(shù)治療,無(wú)論是常規(guī)鉆孔引流術(shù)單純錐顱沖洗引流術(shù)還是微創(chuàng)鉆顱沖洗引流術(shù),其公認(rèn)的看法是,只要將血腫和血腫腔內(nèi)的纖維蛋白降解產(chǎn)物一并用生理鹽水沖洗干凈、置管引流后,多預(yù)后良好。但術(shù)后仍發(fā)生各種顱內(nèi)、外并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至可致死。有觀點(diǎn)認(rèn)為,CSDH及時(shí)手術(shù)者多預(yù)后良好,防治術(shù)后并發(fā)癥比手術(shù)本身更重要[5]。文獻(xiàn)報(bào)道CSDH術(shù)后發(fā)生的各種顱內(nèi)、外并發(fā)癥高達(dá)17.2%~26.7%[6]。而血腫復(fù)發(fā)是CSDH術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥,國(guó)外的報(bào)道可達(dá)3.7%～38%[7],而國(guó)內(nèi)的報(bào)道約5%～33%[8]。血腫復(fù)發(fā)原因多為血腫腔內(nèi)血凝塊或纖維有關(guān)物質(zhì)沖洗引流不徹底所致[9],與老年患者腦萎縮、術(shù)后腦膨起困難,血腫包膜堅(jiān)厚、硬膜下腔不能閉合,血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除,新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)等因素[4]也有關(guān)。

鑒于前述的原因,筆者在臨床上作了一些思考和探討,提出能否在微創(chuàng)鉆顱沖洗引流術(shù)的基礎(chǔ)上,應(yīng)用某些藥物打斷CSDH血腫腔內(nèi)的局部纖維蛋白的溶解活動(dòng)亢進(jìn),纖維蛋白降解產(chǎn)物增多,使纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)這一環(huán)節(jié),阻止血腫復(fù)發(fā),同時(shí)最大限度地減少CSDH的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。氨苯甲酸是臨床常用的廉價(jià)抗纖維蛋白溶解藥,能競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原的激活而抑制纖維蛋白或纖維蛋白原的溶解,起到止血的作用,其臨床應(yīng)用多為全身靜脈用藥,用于各種急性出血的治療,而全身靜脈用藥用于CSDH治療的罕見(jiàn),估計(jì)其用藥量多、不良反應(yīng)大而療效不確切。如能直接應(yīng)用氨苯甲酸于硬膜下腔血腫內(nèi),打斷血腫腔內(nèi)的局部纖維蛋白的溶解活動(dòng)亢進(jìn),纖維蛋白降解產(chǎn)物增多,使纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)這一環(huán)節(jié),能否阻止血腫復(fù)發(fā),也避免了氨苯甲酸全身用藥的缺點(diǎn)。鑒于上述思路,筆者采用微創(chuàng)鉆顱聯(lián)合血腫腔內(nèi)應(yīng)用氨苯甲酸的治療方法,對(duì)66例CSDH進(jìn)行治療,觀察其療效。采取的微創(chuàng)鉆顱術(shù)是在局麻下進(jìn)行,其切口長(zhǎng)約3～4 mm,鉆顱骨孔直徑約3 mm,經(jīng)置入膠管用氨苯甲酸液行沖洗、引流,僅需1～2 d后即可拔除,手術(shù)方式操作更簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間更短、創(chuàng)傷更小。結(jié)果66例患者全部痊愈出院,大部分患者于術(shù)后4～6 d出院。隨訪1～3個(gè)月無(wú)1例血腫復(fù)發(fā)。未出現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道的如腦組織損傷,繼發(fā)性顱內(nèi)血腫,無(wú)顱內(nèi)積氣及張力性氣顱 ,術(shù)后癲癇,術(shù)后腦梗死頭皮、顱內(nèi)、肺部感染以及麻醉意外等各種并發(fā)癥,無(wú)1例死亡。僅1例患者術(shù)中出血,擴(kuò)大鉆孔見(jiàn)穿刺針剛好刺破硬腦膜中動(dòng)脈分支(非正常分布的分支血管),予以直視下止血,留置膠管引流繼續(xù)行血腫腔內(nèi)應(yīng)用氨苯甲酸的治療,2 d后膠管引流無(wú)引流液引出,復(fù)查顱腦CT提示血腫殘腔有少量顱內(nèi)積氣,5 d后病情痊愈出院。66例患者中,其并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%,隨訪1～3個(gè)月無(wú)1例血腫復(fù)發(fā)。

筆者認(rèn)為,氨苯甲酸直接應(yīng)用于硬膜下腔血腫內(nèi),能打斷血腫腔內(nèi)的局部纖維蛋白的溶解活動(dòng)亢進(jìn),纖維蛋白降解產(chǎn)物增多,使纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)這一環(huán)節(jié),阻止血腫復(fù)發(fā),也避免了氨苯甲酸全身用藥的缺點(diǎn),結(jié)合微創(chuàng)鉆顱術(shù),具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效高、住院時(shí)間短、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

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