楊 召 李宏健 姚紹平 廖永興 張 超

大齡先天性髖關(guān)節(jié)脫位通常指7歲以上的患兒,因病程長,軟組織攣縮明顯,關(guān)節(jié)畸形嚴重,手術(shù)治療難度大,髖關(guān)節(jié)僵硬、股骨頭壞死、股骨頭再脫位等并發(fā)癥發(fā)生率高,治療效果多不滿意。故一部分學(xué)者認為,不必要再手術(shù)治療,而聽其自然或僅施行挽救性手術(shù)。盡管如此,目前多數(shù)學(xué)者認為由于兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育潛力很大,只要發(fā)育尚未停止,就應(yīng)抓緊時間根據(jù)每個病例的病變特點,努力消除或矯正髖部畸形,盡可能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),為髖關(guān)節(jié)的繼續(xù)發(fā)育創(chuàng)造條件,改善髖關(guān)節(jié)功能,推遲骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生年齡。筆者自2001年起根據(jù)患者的不同病情,采用不同個性化術(shù)式治療大齡先天性髖關(guān)節(jié)脫位26例,取得了相對滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2001年7月至2006年7月收治大齡先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者26例(34髖),其中男7例,女19例,年齡7～14歲,平均10.8歲。左側(cè)13例,右側(cè)5例,雙側(cè)8例;半脫位8髖,全脫位26髖;髖臼指數(shù)38°～62°,平均50°,股骨頸前傾角35°～90°,平均60°。6例院外非正規(guī)治療過,其余從未接受過治療;4例(5髖)伴髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,髖關(guān)節(jié)疼痛。

1.2 術(shù)前準備 34髖中24髖術(shù)前未作牽引,直接手術(shù)。10髖術(shù)前行內(nèi)收肌切斷,股骨髁上骨牽引,牽引重量為體質(zhì)量1/4～1/5,頭高足低30°位牽引1～3 周,期間床旁拍片,股骨頭下降至髖臼上緣時實施手術(shù),時間超過3周股骨頭仍達不到髖臼緣水平者則不再繼續(xù)牽引,直接手術(shù)。

1.3 手術(shù)方式 ①Pemberton骨盆旋轉(zhuǎn)截骨;②Dega骨盆旋轉(zhuǎn)截骨;③Chiari骨盆內(nèi)移截骨;④股骨轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨;⑤股骨轉(zhuǎn)子下短縮截骨。根據(jù)患者的不同病情,選擇不同術(shù)式組合,其中①2髖,②1髖,③3髖,①+④4髖,①+⑤3髖,①+④+⑤13髖,②+④+⑤3髖,③+④2髖,③+⑤1髖,③+④+⑤2髖。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者均行髖人字石膏外固定,3～6周后拆除石膏,床上練習(xí)髖關(guān)節(jié)活動,配合CPM鍛煉, 8～10周不負重扶雙拐下地活動,12～16周負重行走,并練習(xí)下蹲等動作。

1.5 隨訪檢查評定方法 根據(jù)Mckay臨床康復(fù)評定標準評估治療效果。即優(yōu):髖關(guān)節(jié)不痛、活動正常、無跛行、Trendelenberg征陰性;良:髖關(guān)節(jié)不痛、活動輕度受限、輕度跛行;可:髖關(guān)節(jié)不痛、活動明顯受限、跛行明

顯、Trendelenberg征陽性;差:髖關(guān)節(jié)不痛、活動明顯受限、跛行明顯、Trendelenberg征陽性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后早期結(jié)果 本組26例34髖,均未發(fā)生手術(shù)切口感染,神經(jīng)血管損傷等早期并發(fā)癥。術(shù)后X線復(fù)查顯示,34髖中達到原發(fā)髖臼同心圓中心復(fù)位28髖,達到原發(fā)髖臼同平面復(fù)位6髖,植骨塊及內(nèi)固定物均位置良好。

2.2 隨訪結(jié)果 本組患者術(shù)后隨訪2～6年,平均3年4個月。X線復(fù)查26例均顯示截骨及植入骨塊骨性愈合,1髖負重行走后股骨鋼板遠端股骨骨折,2髖股骨骨性愈合取出鋼板后股骨再骨折,占8.3%;2髖發(fā)生術(shù)后股骨頭再脫位,占5.8%;6髖出現(xiàn)股骨頭缺血壞死,占17.6%。按Mckay臨床康復(fù)評定標準進行治療效果評估,34髖中優(yōu)10髖、良17髖、可6髖、差1髖,優(yōu)良率為79.4%。

3 討論

眾所周知先天性髖關(guān)節(jié)脫位的治療效果與治療開始的時間成正相關(guān)關(guān)系,治療越早療效越好。盡管目前國內(nèi)對嬰幼兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位的診治水平已有很大提高,大多數(shù)病例能及早發(fā)現(xiàn)并得到治療。但不可否認的是仍然有相當一部分病例,由于各種原因被延誤診治或早期治療不當,成為大齡先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者,這種情形在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)尤其突出。有關(guān)大齡先天性髖關(guān)節(jié)脫位的年齡定義,不同文獻標準不一,年齡下限從5~8歲,上限12~15歲均有作者報道。本文作者認為7～14歲這一年齡段定義較為合適,原因在于此年齡段股骨近端及髖臼形態(tài)基本穩(wěn)定,但發(fā)育尚未完全停止。

大齡先天性髖關(guān)節(jié)脫位因關(guān)節(jié)脫位時間長,解剖畸形及病理變化復(fù)雜嚴重,治療困難,手術(shù)療效也不滿意,且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病殘率較高,對矯形外科醫(yī)生來說是一項嚴峻的挑戰(zhàn),故有學(xué)者主張可不予特殊治療。但由于這類患者常有外觀畸形、跛行、退行性關(guān)節(jié)炎等,給其生活、生理和心理帶來極大影響,鑒于此目前主流的看法是應(yīng)當以積極的態(tài)度進行必要的手術(shù)干預(yù),以最大限度提高手術(shù)療效,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低病殘率。本組病例根據(jù)患者年齡、性別、畸形嚴重程度和病理改變復(fù)雜程度個性化選擇手術(shù)治療方案,旨在增加髖臼對股骨頭的覆蓋,減小髖臼指數(shù)的同時矯正過大的股骨頸前傾角,穩(wěn)定髖關(guān)節(jié),降低髖臼壓力,獲得股骨頭同心圓復(fù)位,從而改善髖關(guān)節(jié)功能和行走步態(tài),防止或推遲髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

關(guān)于大齡先天性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)前牽引的必要性文獻爭議較大,一些學(xué)者認為所有患者均應(yīng)常規(guī)牽引,以避免手術(shù)廣泛松解軟組織,降低髖關(guān)節(jié)術(shù)后粘連及股骨頭血運的破壞,并有利于術(shù)中復(fù)位,避免或減少股骨短縮截骨,降低股骨頭壓力[1]。而另一些學(xué)者則主張術(shù)前不必牽引,而直接行股骨短縮手術(shù),認為雖然牽引利于術(shù)中復(fù)位,但并不能防止股骨頭承受過高壓力,原因在于牽引解除后,髖關(guān)節(jié)周圍肌肉張力會迅速恢復(fù)[2]。本文作者認為,是否術(shù)前骨牽引應(yīng)根據(jù)患者具體情況進行分析,對于半脫位及全脫位股骨頭上移2 cm以內(nèi)者,不作術(shù)前牽引,以縮短患者住院日,降低治療費用,減少膝關(guān)節(jié)僵硬和長期牽引骨質(zhì)疏松可能導(dǎo)致的術(shù)后股骨骨折風(fēng)險。而對于全脫位股骨頭上移3 cm以上者,則應(yīng)實施術(shù)前牽引,盡量將股骨頭牽引至髖臼上緣水平,利于復(fù)位,并避免或減少術(shù)中股骨短縮截骨的長度,應(yīng)將短縮截骨控制在2 cm以內(nèi),盡量縮小術(shù)后雙下肢長度差異,減輕跛行步態(tài)。

Pemberton骨盆旋轉(zhuǎn)截骨以Y型軟骨為旋轉(zhuǎn)中心,通過髖臼周圍截骨后遠端骨塊向前向外及向下旋轉(zhuǎn),有效減小髖臼指數(shù),同時增加髖臼寬度,改善股骨頭覆蓋,理論上Y型軟骨未閉合前(男14歲,女12歲)的患者均合適。本文患者年齡上限男12歲,女10歲,從而保證Y型軟骨有足夠的柔韌性,利于髖臼的旋轉(zhuǎn)。施行本術(shù)式的病例選擇為半脫位及全脫位者,髖臼指數(shù)明顯增大,髖臼陡直變淺,失去正常的拱形弧度,呈拉長的髖臼。通過翻轉(zhuǎn)髖臼可對復(fù)位的股骨頭形成良好的覆蓋,從而穩(wěn)定關(guān)節(jié)。對于年齡超過前述上限的患者,作者采用Dega骨盆旋轉(zhuǎn)截骨或 Chiari骨盆內(nèi)移截骨。Dega手術(shù)通過Y形軟骨上方的髂骨不全骨折作為鉸鏈來改變髓臼的形狀和方向,由于不受髖臼Y形軟骨閉合的影響, 所以與Pemberton手術(shù)相比更適應(yīng)于年齡更大的患者。骨盆截骨時,通過調(diào)整髂骨截骨的高度和內(nèi)板截骨量,控制髖臼翻轉(zhuǎn)的程度和方向,增加髖臼前方、外側(cè)和后側(cè)的覆蓋,且不損傷Y型軟骨及對股骨頭造成過大壓力。該手術(shù)除適應(yīng)于Pemberton手術(shù)所適應(yīng)病例外,特別解決了前者股骨頭后外側(cè)覆蓋欠佳,不適應(yīng)于股骨頭過大而髖臼過小型頭臼不稱的問題。因手術(shù)適應(yīng)證廣,創(chuàng)傷小,操作相對簡單,近年來該手術(shù)在國際上備受推崇。由于作者開展本術(shù)式相對較晚,病例數(shù)偏少,相關(guān)療效對比尚有待于進一步的病例數(shù)量積累。Chiari手術(shù)屬于髖關(guān)節(jié)挽救性手術(shù),因此在病例選擇時指征更嚴格。本組病例主要選擇10歲以上患者,多為男性,髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良半脫位,頭臼不稱,特別是伴有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,髖關(guān)節(jié)疼痛的患者。