賈 莉 高曉軍 曲 虹 宋 濤 娜仁圖戈

肝移植是治療終末期肝病的有效手段,膽道并發(fā)癥(Biliary Complications ,BC)為術(shù)后常見并發(fā)癥,現(xiàn)發(fā)生率為13%～34%[1],是導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至二次移植的主要原因之一,有效預(yù)防及盡早診治是臨床的迫切需要。超聲檢查能實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、動態(tài)觀察移植肝及膽道情況,并監(jiān)測移植肝血供及血流動力學(xué)變化,且對膽漏適時(shí)引導(dǎo)介入治療,成為診治BC的首選影像學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年3月至2007年1月大連市友誼醫(yī)院肝膽外科施行原位肝移植手術(shù)患者40例,選取9例術(shù)后膽道

并發(fā)癥的臨床與影像學(xué)檢查資料,其中男7例,女2例,年齡35～77歲,平均54歲。原發(fā)病分別為乙型肝炎后肝硬化5例、丙型肝炎后肝硬化1例、原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌1例、原發(fā)性膽汁性肝硬化2例。膽道重建方式為膽總管端端吻合,術(shù)中均留置T管?；颊叨嘤谛g(shù)后1/2月～2年出現(xiàn)反復(fù)膽系感染、膽汁引流不暢,漸進(jìn)性、梗阻性黃疸,低熱,肝功ALT、GGT、AKP、DBIL、TBIL均不同程度增高。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ7、VIVID3彩超儀,探頭頻率3.57MHz,配穿刺架。檢查于床旁或超聲科進(jìn)行?；颊呷∑脚P或側(cè)臥位。肝移植術(shù)后常規(guī)檢查內(nèi)容包括:移植肝大小、形態(tài)、實(shí)質(zhì)回聲。肝內(nèi)外膽管形態(tài)、內(nèi)徑、膽管壁回聲及膽管腔內(nèi)回聲。移植肝血管(肝動脈、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈)走行、內(nèi)徑及血流動力學(xué)參數(shù)(動脈峰值速度、阻力指數(shù)、靜脈流速、頻譜形態(tài)等),注意血流方向與聲束夾角<60°。并注意肝周、腹盆腔及胸腔有無積液。超聲提示BC病例均經(jīng)手術(shù)、肝組織活檢或T管膽道造影、ERCP、PTC等檢查證實(shí)。

2 結(jié)果

本組9例膽道并發(fā)癥(22.5%),其中膽漏2例(經(jīng)超聲引導(dǎo)下置管引流),膽道梗阻7例(并發(fā)肝動脈血栓1例)。膽道梗阻病例中膽道擴(kuò)張6例、膽泥形成3例、膽石形成5例、膽道鑄型形成1例。

2例膽漏超聲顯示右肝下局限性積液,T管造影確診膽管吻合口漏,經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺抽出棕黃色液體后放置導(dǎo)管引流,2周后造影顯示未見滲漏,拔除引流管,患者痊愈。7例膽道梗阻中6例膽道擴(kuò)張超聲表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管的局限性擴(kuò)張或彌漫性擴(kuò)張,多伴管壁增厚、回聲增強(qiáng)。經(jīng)ERCP或PTC確診吻合口狹窄4例,肝總管及吻合口均狹窄1例,肝內(nèi)膽管狹窄1例。3例膽泥形成超聲表現(xiàn)為膽總管、肝內(nèi)膽管內(nèi)無回聲透聲差、模糊,可見團(tuán)狀或條索狀中高回聲,后方無聲影,伴梗阻上方膽管擴(kuò)張及管壁增厚、毛糙等炎性反應(yīng)繼發(fā)改變。5例經(jīng)ERCP證實(shí)的膽石形成超聲表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管內(nèi)沿膽管走形的強(qiáng)回聲團(tuán),后方伴聲影,伴或不伴局部膽管擴(kuò)張,提示移植肝內(nèi)膽管結(jié)石。1例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的膽道鑄型形成,超聲表現(xiàn)為擴(kuò)張的肝內(nèi)和肝外膽管腔內(nèi)充填條索狀中高回聲,與膽管樹走向吻合,后方無聲影。1例膽道梗阻合并肝動脈血栓(HAT)形成,CDFI未檢出肝門部肝動脈血流信號,經(jīng)肝動脈造影證實(shí)。

3 討論

肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥是指具有臨床表現(xiàn)或有影像學(xué)依據(jù),需進(jìn)行治療的各種膽道病變,是最常見且嚴(yán)重影響移植肝功能的并發(fā)癥,早期診斷和及時(shí)處理對提高移植肝的生存時(shí)間具有重要意義。80%發(fā)病在術(shù)后6個(gè)月之內(nèi),術(shù)后前3個(gè)月則是BC高發(fā)期。膽道重建時(shí)對膽管血供的破壞、供肝的熱冷缺血時(shí)間過長、膽道重建方式、“T”管的放置及免疫排斥反應(yīng)均影響該并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。按發(fā)生時(shí)間常分為近期并發(fā)癥(肝移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生者)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥(術(shù)后3個(gè)月以后發(fā)生者);按發(fā)生部位分為供、受體膽道系統(tǒng)和膽道吻合口處3大類;按病因分為缺血性損害和免疫性損害;按病變類型臨床則常見膽漏、膽道梗阻等。

3.1 臨床常見BC類型及診治

3.1.1 膽漏 最常見,發(fā)生率5.5%～27.4%。術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)或去除“T”管后多發(fā),最常見原因是手術(shù)技術(shù)原因、T管的應(yīng)用和肝動脈血栓或狹窄。分為吻合口、“T”管口和非吻合口漏,后二者多與肝動脈血栓相關(guān),前二者則占80%,超聲表現(xiàn)為肝內(nèi)/外的局限性液性暗區(qū)。除能診斷膽漏部位范圍外,對于部分膽漏和膽汁腫患者,超聲可引導(dǎo)穿刺引流治療,減小了創(chuàng)傷;且當(dāng)膽漏與肝外局限性積液難以區(qū)別時(shí)起到鑒別診斷的作用。若膽漏漏出液較少,超聲引導(dǎo)穿刺抽吸明確積液性質(zhì),并引導(dǎo)放置引流管治療;而多者可經(jīng)ERCP放置鼻導(dǎo)管引流。膽道造影是診斷膽漏的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2 膽道梗阻 移植肝的膽道梗阻主要包括膽道狹窄、膽管內(nèi)膽泥形成、膽道結(jié)石等。膽道狹窄發(fā)生率5%～14%,發(fā)生于移植術(shù)后前幾周內(nèi)至幾年。分吻合口狹窄、非吻合口狹窄,前者多見,多繼發(fā)于術(shù)后瘢痕形成,典型超聲表現(xiàn)為吻合口近端膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,而遠(yuǎn)端膽總管內(nèi)徑正常;非吻合口狹窄的發(fā)生與膽道缺血性損傷、肝動脈閉塞以及ABO血型不相容等因素有關(guān),好發(fā)于吻合口以上膽管,包括肝內(nèi)膽管,在肝內(nèi)多部位散在分布,超聲表現(xiàn)為節(jié)段性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或肝門部膽管擴(kuò)張,肝外膽管無擴(kuò)張。超聲對肝內(nèi)膽道狹窄診斷并不敏感,但對其擴(kuò)張較為敏感,故通常通過此間接征象提示,對于具體部位和狹窄程度的判斷還需要依賴ERCP等其他影像學(xué)檢查。

膽泥、膽道結(jié)石發(fā)生率高達(dá)5%～12.5%,治療不及時(shí)危害嚴(yán)重。肝移植術(shù)后膽道黏膜的缺血壞死合并膽道感染是膽泥形成的主要機(jī)制,膽泥是由濃縮、稠厚的膽汁和(或)受損膽管壁脫落的壞死組織集聚而成的帶狀梗塞物,通常于術(shù)后數(shù)天至數(shù)年被發(fā)現(xiàn),多發(fā)生在膽總管和大肝內(nèi)膽管分支。超聲可見膽管內(nèi)出現(xiàn)小團(tuán)狀或條索狀中高回聲,沿膽管走形排列,后方多無明顯聲影。術(shù)后發(fā)生的膽道“結(jié)石”同臨床所見的膽石癥結(jié)石無論形成原因、發(fā)病機(jī)理、結(jié)石成分及物理形態(tài)都是完全不同的,其形成機(jī)理可能是由于供肝的熱冷缺血及冷儲存時(shí)間過長所致。膽泥持續(xù)時(shí)間過長可形成結(jié)石,超聲可見膽管內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán),后方伴聲影。膽道鑄型確切的發(fā)病機(jī)制不清,有學(xué)者認(rèn)為膽泥沉積是鑄型形成的先決條件[3],但劉振文等[4]認(rèn)為二者的發(fā)生機(jī)制并不相同,后者與供肝微循環(huán)灌注不充分造成膽管內(nèi)膜損傷有關(guān),內(nèi)膜損傷導(dǎo)致內(nèi)皮層的整個(gè)完整脫落,加上膽汁中的固體物質(zhì)沉積于此,形成膽道鑄型。因此我們在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的膽道內(nèi)的稍強(qiáng)回聲除了考慮膽泥淤積外,還需想到膽道鑄型的可能。

3.2 BC診治中超聲應(yīng)用的優(yōu)勢與局限性

3.2.1 優(yōu)勢 超聲檢查價(jià)廉、無創(chuàng)、簡便、重復(fù)性強(qiáng),可廣泛用于肝移植術(shù)后常規(guī)檢查, 且便于根據(jù)病情需要隨時(shí)進(jìn)行床旁復(fù)查與監(jiān)測。隨訪中可提供膽道內(nèi)徑、狹窄情況及有無結(jié)石、膽泥、腫塊等,作為BC的粗篩手段具有優(yōu)勢。

彩色多普勒技術(shù)有助于早期發(fā)現(xiàn)移植肝相關(guān)的血管并發(fā)癥如HAT、肝動脈狹窄、門靜脈血栓等[5], 其中最常見、最重要的HAT可致嚴(yán)重的BC[6]。早期HAT引起膽管壁缺血壞死而發(fā)生膽漏,后期多見肝內(nèi)、外膽管狹窄(以非吻合口部位多見),其超聲表現(xiàn)主要有直接征象與間接征象,直接征象包括CDFI提示肝動脈血流信號消失(如本組1例),肝內(nèi)肝動脈頻譜形態(tài)異常(PSV與RI進(jìn)行性降低);間接征象有肝臟缺血壞死表現(xiàn)(肝內(nèi)出現(xiàn)異常低回聲區(qū)) , 或由于膽道缺血性損傷所致膽道并發(fā)癥的相應(yīng)表現(xiàn)(膽管擴(kuò)張、膽管膽泥、肝膿腫等)。

介入性超聲在BC治療中也有一定應(yīng)用價(jià)值,其治療方便靈活、定位精確,可床旁操作。如可引導(dǎo)穿刺活檢、置管引流及協(xié)助ERCP了解內(nèi)置引流管的位置、指導(dǎo)取石等。超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)膽道穿刺膽汁引流(PTCD)是治療非吻合口狹窄的重要方法之一,有效地避免損傷肺、肝、膈肌和腸系膜血管,從而減少膿腫形成和再手術(shù)引流的可能性。

3.2.2 局限性 超聲對膽道擴(kuò)張?jiān)\斷敏感,但對膽系狹窄不敏感,且易受胃腸氣體的干擾僅顯示肝門部膽管,因此難以明確梗阻部位,具體狹窄部位的判斷還需依賴其它影像學(xué)檢查;對肝動脈狹窄的診斷存在局限性,只能大致通過測量肝動脈內(nèi)徑、流速、RI來判斷肝動脈內(nèi)徑是否變窄,確診還需DSA造影等檢查;對早期膽泥檢測有一定局限性,因?yàn)槟懩唷⒛懡Y(jié)石的存在,常常并沒有合并膽管擴(kuò)張,且膽泥、膽結(jié)石的回聲與周圍肝實(shí)質(zhì)或膽汁相近,超聲尤其對長條狀膽泥難以鑒別;對于膽漏超聲只能發(fā)現(xiàn)肝門、肝內(nèi)或肝周等部的局限性積液暗區(qū),無法判定膽漏具體部位,也不易與上述部位血腫鑒別。

3.3 BC診治中的影像手段比較 膽道造影技術(shù)是膽漏、膽管狹窄、膽管鑄型、膽石及膽泥等疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn), 但屬于有創(chuàng)檢查,存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。而超聲由于可觀測到是否有膽系擴(kuò)張、淤膽、膽漏等,為膽道造影提供線索,不失為一種有價(jià)值的篩選及替代方法,但因?qū)υ缙谀懝軘U(kuò)張缺乏靈敏性,早期疑膽道疾病可經(jīng)T管膽道造影,后期可行ERCP或PTC檢查。隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展,MRCP成為診斷BC的精確、省時(shí)、無創(chuàng)的新方法。

3.4 超聲診治BC的體會 正常情況下肝移植術(shù)后膽管未見明顯改變,早期少部分患者可有輕度膽管增寬,一般1～2周后可恢復(fù),如膽管擴(kuò)張明顯并逐漸加重則是則要考慮術(shù)后膽管狹窄、膽管結(jié)石等BC的出現(xiàn)。

肝內(nèi)膽管不規(guī)則增寬,管壁回聲增強(qiáng)等超聲征象更多因急性排異、缺血、膽管炎引起而非膽道梗阻所致,要注意鑒別。目前肝移植術(shù)后BC尤其是膽道結(jié)石、膽泥形成及膽道狹窄治療首選纖維膽道鏡,但因難以進(jìn)入小于其管徑的Ⅲ級以上的末梢膽管或管狀狹窄、畸形的膽管應(yīng)用有一定的局限性,以致一些位于末梢膽管內(nèi)或狹窄段以上膽管的結(jié)石無法取出,配合應(yīng)用超聲可最大限度發(fā)現(xiàn)任何部位的膽管結(jié)石,遠(yuǎn)期效果更好。

綜上所述,超聲作為肝移植術(shù)后發(fā)現(xiàn)BC的粗篩手段具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值,實(shí)際工作中結(jié)合其他檢查更能明確診斷,為臨床采取預(yù)防和治療措施提供了必要的條件。

參 考 文 獻(xiàn)

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[4] 劉振文,鄒衛(wèi)龍,朱曉丹,等.原位肝移植術(shù)后膽道鑄型綜合征的預(yù)防和處理.中華器官移植雜志,2005,26(4):240242.

[5] 張煒煒,孔文韜,仇毓東,等.肝移植術(shù)中及術(shù)后肝動脈超聲檢查的探討.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2002,20(3): 203206.

[6] 鄭樹森,吳健.肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的防治和圍手術(shù)期處理.中華肝臟病雜志,2005,13(3):161163.