榮家慧

[關(guān)鍵詞] 綜合用藥;特發(fā)性;胃輕癱

胃輕癱(gastroparesis)是指以胃排空延緩為特征,以腹脹、易飽、呃氣、進(jìn)食后上腹部不適或隱痛為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。根據(jù)病因可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N,原發(fā)性又名特發(fā)性。隨著生活方式的改變、飲食結(jié)構(gòu)的復(fù)雜化以及社會(huì)、心理等因素的影響,胃輕癱已成為影響現(xiàn)代人們生活質(zhì)量的重要因素之一。2002~2005年共4年時(shí)間我院對(duì)確診為原發(fā)性胃輕癱患者56例,用羅紅霉素、20%甘露醇進(jìn)行了聯(lián)合治療,療程3~6周,同時(shí)輔以抗焦慮、改變生活方式、調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)等處理,效果肯定,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中男21例,女35例,年齡最小24歲,最大58歲,平均(38±1.5)歲;吸煙酗酒12例,飲食無(wú)規(guī)律19例,伴反酸20例,伴失眠39例,伴腸易激綜合征(IBS)2例,接受過(guò)膽囊切除6例;病程最短6個(gè)月,最長(zhǎng)4年;56例患者都已經(jīng)過(guò)了不同方式和不同藥物的治療。

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn) 首先排除糖尿病、胃大部切除、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化等器質(zhì)性病變者以及使用過(guò)嗎啡、阿托品、心痛定等藥物影響而導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙。其次是選擇有腹脹、易飽、早飽、惡心、嘔吐、進(jìn)食后腹痛等癥狀的患者。最后是胃鏡未發(fā)現(xiàn)潰瘍、糜爛等器質(zhì)性病變,但顯示有胃內(nèi)容物潴留者。

1.3 治療方法 20%甘露醇40~80 ml,餐前30 min口服,tid,服后30 min再口服羅紅霉素0.15 g,bid;反酸者加用奧美拉唑20 mg,qd,失眠者加用阿普唑侖0.8 mg,qn。輔以改變生活方式,主要是定時(shí)進(jìn)餐、忌過(guò)飽、戒煙限酒、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng);改變飲食結(jié)構(gòu),少進(jìn)刺激性食物,少進(jìn)油膩和油炸食品,多吃水果和粗纖維蔬菜。用藥3~6周,每3 d記錄1次患者的癥狀、體征、生活飲食起居情況,癥狀消失或者明顯減輕者再做1次胃鏡檢查。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效:腹脹、早飽、腹痛等綜合征狀完全消失,胃鏡顯示胃內(nèi)無(wú)潴留,生活質(zhì)量提高;有效:癥狀大部分改善,胃鏡顯示胃內(nèi)無(wú)內(nèi)容潴留;無(wú)效:腹脹、早飽等癥狀存在,胃鏡示胃內(nèi)仍有較多潴留物。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)2~6周的治療,56例患者中顯效28例,有效22例,有效率89.28%;無(wú)效4例;2例因轉(zhuǎn)氨酶增高而放棄治療。最早在服藥后第5天腹脹、早飽、噯氣就明顯減輕者1例,大部分癥狀改善在服藥2周以后,4周以后就更加明顯。4例在用藥6周后癥狀無(wú)改善加用了莫沙必利和中藥治療。

3 討論

原發(fā)性胃輕癱(gastroparesis),其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,但病變部位可能在胃的肌層或支配肌層的肌間神經(jīng)叢,胃腸動(dòng)力障礙是主要的因素。其影響因素可能有4個(gè)方面:①胃腸運(yùn)動(dòng)的起搏細(xì)胞ICC(Cajal細(xì)胞)功能減低或者喪失,導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)能力減弱出現(xiàn)臨床癥狀;②心理障礙影響。郭建強(qiáng)(2001)應(yīng)用焦慮抑郁自評(píng)和他評(píng)量表的心理學(xué)方法對(duì)類(lèi)似患者心理障礙進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),結(jié)果發(fā)現(xiàn)有61.5%的患者有心理障礙,其中焦慮抑郁狀態(tài)可延緩胃排空,降低餐后胃動(dòng)規(guī)律;③這類(lèi)患者的痛閾降低,對(duì)胃腸道刺激感覺(jué)不適,出現(xiàn)內(nèi)臟高敏狀態(tài),而表現(xiàn)為腹脹、早飽等。資料證明內(nèi)臟高敏狀態(tài)是通過(guò)肥大細(xì)胞介導(dǎo)的腸神經(jīng)―胃腸免疫系統(tǒng)途徑實(shí)現(xiàn)的;④這類(lèi)患者的瘦素等物質(zhì)表達(dá)明顯,根據(jù)研究該物質(zhì)可致胃腸蠕動(dòng)減弱。四個(gè)因素中最重要的是前兩位因素,所以改變胃動(dòng)力是治療該病的基礎(chǔ)。

紅霉素是大環(huán)內(nèi)類(lèi)抗生素,自問(wèn)世以來(lái),一直作為抗生素廣泛應(yīng)用于臨床,主要用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染的治療。但在用藥的過(guò)程中常致腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)紅霉素是胃動(dòng)素(motilin)受體激動(dòng)劑,在餐后誘導(dǎo)胃產(chǎn)生類(lèi)似于消化期間移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(MMC)Ⅲ相,引起胃竇強(qiáng)大收縮,降低幽門(mén)壓力,從而引起消化道反應(yīng),這種作用與紅霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。用該藥治療原發(fā)性胃輕癱的藥理依據(jù)也是讓其激動(dòng)胃動(dòng)素受體,促進(jìn)胃的排空,及時(shí)降低胃內(nèi)壓力,改善癥狀。羅紅霉素與紅霉素基本相仿,不同的是羅紅霉素口服吸收效果好,血藥濃度高,肝臟損害小,老年人的藥動(dòng)學(xué)無(wú)明顯改變,這也是筆者選擇該藥的原因。在觀察中筆者也發(fā)現(xiàn)大部分病例癥狀明顯改善在用藥4周左右,這可能與藥物激動(dòng)胃動(dòng)素受體需要較高血藥濃度有關(guān)。改變胃動(dòng)力障礙的藥物常用有的胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙必利、莫沙必利等藥物。有學(xué)者做了紅霉素和胃復(fù)安的交叉對(duì)照試驗(yàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種藥物對(duì)加快胃排空均有明顯療效,但紅霉素在緩解胃潴留癥狀方面較胃復(fù)安更為有效[2]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙必利等藥對(duì)胃動(dòng)力失效時(shí),紅霉素仍然有效[3]。西沙必利、莫沙必利效果較好,但有報(bào)道該藥有致癌的作用,加上藥品費(fèi)用較高,臨床使用受限。

20%甘露醇為脫水劑,口服后,局部產(chǎn)生高滲作用,一方面可以減輕胃腸黏膜水腫,恢復(fù)黏膜的消化吸收功能;其次胃腸黏膜水腫消退后,更充分顯露神經(jīng)末梢,有利于胃腸肽等物 質(zhì)對(duì)胃腸的調(diào)節(jié);另一方面增加腸腔水分,增加腸腔壓力,反射性促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),改善便秘,促進(jìn)消化。兩藥合用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)作用相加。且20%甘露醇能讓深藏的幽門(mén)螺桿菌暴露,為紅霉素的殺菌提供條件,從而消除幽門(mén)螺桿菌對(duì)胃的影響;同時(shí)兩藥合用可以減輕20%甘露醇在胃腸道的產(chǎn)氣。胃輕癱患者的形成的因素是多方面的。在治療過(guò)程中積極抗焦慮治療、改善睡眠,對(duì)治療也有很大的幫助。心理障礙引起胃腸功能減弱的原因可能是自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮,抑制胃腸運(yùn)動(dòng),抑制膽囊活動(dòng),消化液減少所致。當(dāng)然改善生活方式,調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)和對(duì)癥處理,也是很是重要的。

羅紅霉素、甘露醇兩藥合用對(duì)胃輕癱患者近期有較好的療效,不足的是沒(méi)有對(duì)本組患者進(jìn)行長(zhǎng)期觀察,其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察和評(píng)價(jià)。

參考文獻(xiàn)

[1] 張彤彥.西沙比利對(duì)糖尿病胃輕癱患者胃運(yùn)動(dòng)功能及血漿胃動(dòng)素的影響.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,9(2):136.

[2] Janssens J, Peeters TL, Vantrappen G, et al. Improvement of gastric emptying in diabetic gastroparesis by erythromycin. Preliminary studies. N Engl J Med,2000,322(15):10281031.

[3] Klutman NE, Eisenach JB. Erythromycin therapy for gastroparesis. South Med J,2002,85(5):524527.