吳朝文　魏洪發(fā)　岳如日

[摘要]目的：探討體質(zhì)性青春發(fā)育延遲的臨床特點(diǎn)和治療方案。方法：對(duì)一例體質(zhì)性青春發(fā)育延遲病例進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：第二性征發(fā)育遲緩，體格發(fā)育無異常，疑似體質(zhì)性青春期延遲病人，行隨訪觀察半年，患者已獲得較為正常的性成熟。結(jié)論：對(duì)體質(zhì)性青春發(fā)育延遲的患者，需要根據(jù)每一個(gè)體的具體情況，決定是否需要進(jìn)行藥物治療干預(yù)或僅僅只是隨訪觀察。

[關(guān)鍵詞]體質(zhì)性；發(fā)育延遲；特發(fā)性；低促性腺索性功能減退癥

[中圖分類號(hào)]1158 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

1 病例資料

患者，男，15歲半，因“發(fā)現(xiàn)陰莖短小4年余，陰毛稀少半年”于2014年1月16日09：33入院。患者于4年余前發(fā)現(xiàn)自己陰莖較同齡人短少，未診治。半年前始有陰毛生長(zhǎng)，但較稀少。晨起有陰莖勃起，1～3次/周。一直無變聲，無遺精，無出現(xiàn)喉結(jié)及腋毛。有乳房增大，無乳房腫痛及泌乳。入院7d前患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，抽血檢查發(fā)現(xiàn)T：0.761ng/mL（正常值2.8～8.0ng/mL），PRL：543.7μlU/mL（正常值86～324μIU/mL），未用藥。為進(jìn)一步診斷及治療來我院就診，在門診擬診斷為“高泌乳素血癥”收入院。既往史無特殊。個(gè)人史：患者母親在孕3月時(shí)由于反復(fù)嘔吐，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診取藥口服3個(gè)月左右癥狀好轉(zhuǎn)后停用（具體不詳，服藥種類不止1種）。足月順產(chǎn)出生，無產(chǎn)傷、窒息史。出生時(shí)6斤，身長(zhǎng)50em，陰莖與其他嬰兒無差別。一直給予“惠氏健兒樂”牌奶粉喂養(yǎng)至8～9月大時(shí)改普通飯食，其間未曾添加輔食。6月會(huì)坐，8月會(huì)爬，12月會(huì)走，1歲2月會(huì)說話，自小體型偏肥胖。長(zhǎng)期居留于東莞市企石縣，無疫水接觸史。無吸煙嗜好。小學(xué)及初一學(xué)習(xí)成績(jī)中等，自初二始自覺思維變遲鈍，學(xué)習(xí)成績(jī)下降至全班倒數(shù)5名內(nèi)，初三下學(xué)期輟學(xué)。身高逐年長(zhǎng)高，無突發(fā)明顯增高過程，體育成績(jī)合格。自初二始心里自卑，性格內(nèi)向，不喜歡接觸異性。參加工作4月余，現(xiàn)從事車床工，平時(shí)工作表現(xiàn)可，自覺工作不辛苦。無飲酒、吸毒等不良嗜好。無長(zhǎng)期工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)性交史、冶游史。無長(zhǎng)期洗、蒸桑拿史?；橛罚何椿槲从＜易迨罚籂敔斢?位弟弟及1位妹妹，均已婚已育。父母親健在，非近親結(jié)婚，父親身高160cm，對(duì)自己何時(shí)開始發(fā)育已記憶不清，與同齡人相比無異常。母親身高169cm，對(duì)自己何時(shí)出現(xiàn)月經(jīng)初潮已記憶不清，與同齡人相比無異常。有2個(gè)同父異母哥哥及1姐姐，大姐身高160cm，已結(jié)婚，育有一子。大哥身高160cm，第二性征正常，已結(jié)婚6年余，夫妻間性生活正常，一直未育，曾到醫(yī)院檢查夫妻均無異常。二哥身高170cm，第二性征正常，已結(jié)婚1年余，夫妻間性生活正常，其愛人第一次懷孕2月余不明原因自然流產(chǎn)，至今未再懷孕。其父親有2位弟弟及1位妹妹，均已婚已育。母親家族中均無身材異常及智能障礙病史。否認(rèn)家族精神病史。入院查體：體溫：36.0℃，脈搏：78次/min，呼吸：20次/min，血壓：140/87mmHg，體重：85kg。身高：178cm，體重指數(shù)：26.83kg/m²，腰圍：96cm，臀圍：110cm，腰/臀比：0.83。上部量：89cm，下部量：90cm，指間距：183cm，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，精神狀態(tài)良好。應(yīng)答切題，反應(yīng)靈敏，記憶力、計(jì)算力、定位力可。自動(dòng)體位。無滿月臉及水牛背，表情自如，步態(tài)穩(wěn)健，查體合作。全身皮膚細(xì)膩，無皮下出血及紫紋，無皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，皮下無水腫。無腋毛，無胡須。視野粗測(cè)正常。嗅覺無異常。雙側(cè)乳房對(duì)稱，乳暈有色素沉著，無觸痛，無泌乳。心肺腹無異常。陰莖短小，長(zhǎng)約2.5cm，直徑約1.6cm，陰毛稀少，色黑，睪丸長(zhǎng)徑約3.5cm，容量約15mL，第二性征Tanner分期：2～3期。尿道口無潰瘍、糜爛、分泌物。脊柱生理性彎曲存在，四肢活動(dòng)自如，無畸形及靜脈曲張，無杵狀指，肢端無肥大，關(guān)節(jié)無畸形。24h尿皮質(zhì)醇：562.2nmol/24h。影像資料：左腕關(guān)節(jié)片：左手骨質(zhì)符合正常15歲男性骨齡。左側(cè)腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見異常。膝關(guān)節(jié)片：雙膝關(guān)節(jié)骨骺尚未閉合，雙側(cè)股骨下段干骺端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)改變，考慮纖維骨皮質(zhì)缺損改變。兩側(cè)睪丸、附睪彩超：左側(cè)睪丸切面內(nèi)徑：30.9×15.8mm²，右側(cè)睪丸切面內(nèi)徑：30.9×15.8mm²。雙側(cè)睪丸、附睪切面形態(tài)正常，未見明顯占位病變。垂體MR平掃及增強(qiáng)：垂體右側(cè)份結(jié)節(jié)，考慮不典型微腺瘤（3.8mm×3.3mm）可能性大。作彩超：雙乳掃查：未見明顯男性乳腺組織發(fā)育聲像。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)聲像。甲狀腺回聲不均，未見明顯占位病變。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)聲像。腎臟、輸尿管、膀胱：未見明顯異常，前列腺稍小，考慮發(fā)育不全可能。胸片心電圖：無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院作血尿糞常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、血糖、血脂、電解質(zhì)，血清鐵、總鐵結(jié)合力、生長(zhǎng)二項(xiàng)等均無明顯異常。

性激素六項(xiàng)、GnRH興奮試驗(yàn)、HCG興奮試驗(yàn)結(jié)果見表1～表3。

經(jīng)科內(nèi)討論考慮臨床診斷：體質(zhì)性青春發(fā)育延遲可能性大，但特發(fā)性低促性腺激素型性腺功能減退癥（IHH）未完全排除。鑒于患者已開始出現(xiàn)少量陰毛，且患者身高發(fā)育無遲緩，為避免影響其正常發(fā)育生物規(guī)律，暫不給予藥物治療，觀察6個(gè)月，每半年復(fù)查，在此期間，若陰毛進(jìn)行性增多，及陰莖進(jìn)行性增大，則可不必要服藥治療，若3個(gè)月后無任何變化，可提前復(fù)診。半年后患者復(fù)診：陰莖伸直狀態(tài)長(zhǎng)度為6.9cm，直徑2.1cm，有遺精，出現(xiàn)喉結(jié)及腋毛，陰毛明顯增多，呈菱形分布。

2 討論

青春期發(fā)育延遲為至青春期發(fā)育平均年齡加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差年齡以后仍無青春期發(fā)育，一般男孩到14歲時(shí)睪丸容積<4 mL。女孩到13歲時(shí)仍無月經(jīng)初潮。按照正常男孩青春發(fā)育的規(guī)律，當(dāng)其年齡已達(dá)14周歲時(shí)，還未出現(xiàn)青春發(fā)育的跡象，就要對(duì)其進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)估和相關(guān)的檢查，從而找出影響其青春發(fā)育延遲的原因，再度根據(jù)具體原因，采取相關(guān)治療措施。青春發(fā)育延遲原因有多種，常見主要原因有如下四類：（1）體質(zhì)性青春發(fā)育延遲；（2）低促性腺激素性腺功能減退癥；（3）高促性腺激素性腺功能減退癥；（4）全身性疾患所致功能性青春發(fā)育延遲。其中，臨床表現(xiàn)和性激素檢測(cè)結(jié)果都十分相似的是低促性腺激索性性腺功能減退癥與體質(zhì)性青春發(fā)育延遲。因此，較為困難在短期內(nèi)對(duì)這二者作出明確的鑒別診斷。IHH有如下主要臨床特征：無青春發(fā)育或不完全性發(fā)育，陰莖呈幼稚型，睪丸直徑多小于2cm，缺乏第二性征，多無陰毛和腋毛，骨齡延遲，多數(shù)身材高，下部量大于上部量，指間距大于身高。伴有嗅覺障礙、先天性臉中線或肢體畸形等多種先天缺陷。內(nèi)分泌功檢查垂體-性腺軸功能減退：血FSH、LH、睪酮水平均明顯降低。大多數(shù)患者影像學(xué)檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)。部分患者有陽性家族史。在青春期前診斷IHH甚是不易，如出現(xiàn)隱睪、小陰莖、嗅覺障礙和中線畸形等，提示可能存在IHH。男嬰出生后2周-6個(gè)月檢測(cè)到血FSH、LH及睪酮水平降低是診斷的依據(jù)。對(duì)于已確診為低促性腺激索性性腺功能減退癥的患者，可以應(yīng)用雄激素制劑治療來先促進(jìn)其第二性征的發(fā)育。待有生育需求時(shí)，為促進(jìn)患者自身睪丸的發(fā)育并合成和分泌雄激素，以及生成精子，就需要選擇促性腺激素或促性腺激素釋放激素來進(jìn)行治療。一般情況下，無論之前是否已使用過雄激素，該治療對(duì)后期促性腺或促性腺激素釋放激素治療的療效無明顯影響。體質(zhì)性青春發(fā)育延遲即使不經(jīng)任何治療將來也會(huì)有自主發(fā)育。

本例患者主要表現(xiàn)為陰莖短小，陰毛稀少，第二性征發(fā)育遲緩，體格發(fā)育無異常，且身高較家人突出，多次查血睪酮低，腎上腺功能及甲狀腺功能均無明顯異常，提示患者僅有性腺發(fā)育不良。而血FSH、TH為正常低值，提示下丘腦、垂體對(duì)低血睪酮刺激反應(yīng)低下，病變?cè)谙虑鹉X或垂體。GnRH興奮試驗(yàn)、HCG興奮試驗(yàn)：均可興奮，高峰不延遲，可排除垂體及睪丸病變，提示病變?cè)谏锨鹉X。目前無特異性檢查能進(jìn)一步明確上丘腦疾病，患者IHH及體質(zhì)性青春發(fā)育延遲可能性均未能完全排除。鑒別兩者需要時(shí)間觀察至18歲。若為體質(zhì)性青春發(fā)育延遲，行觀察方法對(duì)其預(yù)后無影響。有研究表明，當(dāng)男孩血T>0.7nmol/L時(shí)，在隨后的半年左右就可能會(huì)出現(xiàn)明顯的青春發(fā)育。該患者空腹血T最高達(dá)8.76nmol/L，可行觀察方法。應(yīng)--用性激素的治療不應(yīng)過早。當(dāng)男孩骨齡已接近12歲（為大多男性青春發(fā)育啟動(dòng)時(shí)的骨骼年齡），但實(shí)際生物年齡在14周歲左右時(shí)，可每隔3～6個(gè)月返院隨訪一次，觀察其第二性征發(fā)育的變化過程。若為IHH，目前有較成熟的治療方法：在明確診斷后，為達(dá)到解決患者成年終身高問題的目的，可首先給予腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素替代治療，接著給予生長(zhǎng)激素治療，而雄激素替代治療方案為最后才考慮。當(dāng)患者青春發(fā)育的時(shí)間較明顯晚于同齡人，而骨齡則明顯落后于實(shí)際年齡時(shí)，家長(zhǎng)及患者就會(huì)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育非常擔(dān)心，并因此可能影響到患者的身心健康。若出現(xiàn)這種情況，在排除系統(tǒng)性疾病和其他內(nèi)分泌疾病后，以及向患者及家屬說明給予藥物治療有可能擾亂其正常生長(zhǎng)發(fā)育等不良后果可能后，就可以選擇用小劑量雄激素替代治療，達(dá)到促進(jìn)患者身高增加和第二性征發(fā)育目的。根據(jù)大量的臨床觀察可以證明，對(duì)于體質(zhì)性青春發(fā)育延遲患者，給予小劑量雄激素治療，不會(huì)明顯促進(jìn)骨齡的增加，也不會(huì)影響男孩成年后的最終身高。本例患者雖然體格發(fā)育無異常，但第二性征發(fā)育遲緩，心理健康受影響，自初二學(xué)習(xí)成績(jī)下降，以至于初三下學(xué)期輟學(xué)。根據(jù)目前多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外的研究證實(shí)，對(duì)于體質(zhì)性青春發(fā)育延遲的患者，給予小劑量雄激素替代治療，即可促進(jìn)其第二性征發(fā)育和青春期的啟動(dòng)。而小劑量雄激素替代治療的措施，并未對(duì)患者自身的下丘腦一垂體一睪丸軸產(chǎn)生較為明顯抑制作用。與未接受小劑量雄激素替代治療的患者相比，兩組之間在最終身高、骨密度、體脂含量等人體學(xué)指標(biāo)方面均無明顯的差異。大量的臨床研究證實(shí)，經(jīng)小劑量雄激素治療體質(zhì)性青春發(fā)育延遲的患者，不會(huì)明顯促進(jìn)骨骺的閉合，成年后的終身高也不會(huì)受影響。以上研究表明，治療體質(zhì)性青春發(fā)育延遲的合理方案，既可給予小劑量雄激素替代治療，也可以行隨訪觀察。本例患者就診時(shí)已參加工作，生活已獨(dú)立，心理健康受影響較少，空腹血T>0.7nmol/L，因此行隨訪觀察，半年后患者已獲得較為正常的性成熟。若患者及家屬初三上學(xué)期或更早期已發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)就診，患者心理健康受影響即可降至最少，就可避免因此而輟學(xué)。綜上所述，對(duì)每一位體質(zhì)性青春發(fā)育延遲的患者，都需要根據(jù)其具體情況，決定是否需要給予小劑量雄激素替代治療或暫時(shí)隨訪觀察。

（收稿日期：2015-07-02）