趙 非

摘要本文在分析“第三方”出現(xiàn)的基礎(chǔ)上,分析了我國目前現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制存在的不足之處, 并結(jié)合“第三方”在解決糾紛時(shí)所表現(xiàn)出來的優(yōu)勢(shì)及其在解決民事糾紛時(shí)所發(fā)揮的重要作用, 提出了在我國醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制中引入“第三方”方式的思考。

關(guān)鍵詞醫(yī)療糾紛醫(yī)患關(guān)系“第三方”

中圖分類號(hào):D920.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1009-0592(2009)06-085-02

近年來,隨著社會(huì)主義法治觀念的樹立,公民權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng),公費(fèi)醫(yī)療體制的改革,引發(fā)的醫(yī)患雙方的矛盾也更為突出,醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)2002年對(duì)北京、四川等五省區(qū)116家醫(yī)院調(diào)查顯示,近三年來,平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起,發(fā)生打砸醫(yī)療事件5. 42件,打傷醫(yī)師5人,單起醫(yī)療糾紛最高賠付總金額92萬元,平均每起醫(yī)療糾紛賠付金額10. 81萬元①。另據(jù)衛(wèi)生部辦公廳信訪處的統(tǒng)計(jì), 2005年上半年到衛(wèi)生部上訪反映醫(yī)療糾紛和對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不服的上訪者分別占上訪總批次、總?cè)舜蔚?1. 82%和53. 35%。醫(yī)患關(guān)系緊張已成為當(dāng)今中國主要社會(huì)矛盾之一。為了應(yīng)對(duì)日益增多的醫(yī)患糾紛,山東省13家醫(yī)院引入"第三方"管理和化解醫(yī)患糾紛?！暗谌健钡某霈F(xiàn),為醫(yī)患關(guān)系的調(diào)處趟出了一條新路。所謂“第三方”,指獨(dú)立于醫(yī)患之外的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。在山東,道成醫(yī)院管理有限公司就是這樣一個(gè)“試水者”。除了在山東托管13家醫(yī)院的醫(yī)患糾紛外,道成還與安徽、湖北的部分醫(yī)院建立了合作關(guān)系。

一、“第三方”出現(xiàn)的原因

(一) 醫(yī)患關(guān)系的特殊性

醫(yī)療糾紛的主體是特定的,一方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員,而相對(duì)方則為患者或是其家屬。雖說在醫(yī)療關(guān)系這一契約關(guān)系中,其法律地位是平等的民事主體, 但是實(shí)際上, 醫(yī)患雙方地位是不平等的,患方處于明顯的弱者地位②?；颊叩倪@種弱者地位主要表現(xiàn)在在醫(yī)療糾紛中, 醫(yī)方和患方在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域所擁有的只是與認(rèn)識(shí)能力的差別帶來的地位的明顯差異?；挤脚c掌握專門醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)療人員相比,缺乏對(duì)治療相關(guān)情況的了解,當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí), 患者在辯論能力上, 明顯弱于掌握專業(yè)知識(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員。再加上病人在治療過程當(dāng)中的很多原始資料、病歷記錄, 都由醫(yī)院保存,患者收集證據(jù)困難,雖說證明責(zé)任在醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方,但由于患者認(rèn)識(shí)能力專業(yè)性不夠和信息獲取不完整,還是使得患者在維護(hù)自己權(quán)利時(shí)候顯得力不從心, 這就使得患方在糾紛解決中容易受到不公平的對(duì)待而無法有效地保護(hù)自己的合法權(quán)益。

(二)我國現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制存在的問題

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第46 條的規(guī)定,我國目前的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制表現(xiàn)為三種途徑:雙方協(xié)商解決, 行政調(diào)解和民事訴訟。

1. 雙方協(xié)商解決。若是雙方當(dāng)事人能秉著誠實(shí)守信的信念,在平等自愿的協(xié)商基礎(chǔ)上達(dá)成協(xié)議,并自覺地履行和解協(xié)議,那么這種解決方式既高效又經(jīng)濟(jì), 有利于糾紛的徹底解決,對(duì)于日后恢復(fù)良好的醫(yī)患關(guān)系也有一定的促進(jìn)作用。但是由于醫(yī)患關(guān)系的特殊性,患者處于弱者地位,在和解過程當(dāng)中,患者并不具有與醫(yī)方平等對(duì)話的資源和地位, 因此,和解常常變成是醫(yī)方用少數(shù)的錢息事寧人的方式, 患者由于感到維權(quán)成本的高昂和所處的弱勢(shì)地位,與其到頭來徹底的失敗,還不如同意這種妥協(xié)的方式來獲取一定數(shù)量的賠償;當(dāng)然還會(huì)出現(xiàn)一種情況, 由于一些患者或其家屬帶有情緒, 在拿到了賠償之后,仍然不肯罷休, 不斷地到醫(yī)院鬧事,要求更多的賠償,由于自行和解達(dá)成的協(xié)議并不具有強(qiáng)制執(zhí)行力,一旦出現(xiàn)一方反悔不履行,那么將意味著相對(duì)方需要花費(fèi)更多的時(shí)間和精力去尋求救濟(jì), 不利于保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

2.行政調(diào)解信任度低,調(diào)解協(xié)議法律效力不高。雖然條例中規(guī)定有衛(wèi)生行政部門主持的行政調(diào)解,由于衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門,不管是其職責(zé)、業(yè)務(wù)還是人員都與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在千絲萬縷的聯(lián)系。并且絕大多數(shù)患方醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)缺乏,經(jīng)濟(jì)實(shí)力不足,難以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行平等談判協(xié)商,即使最終達(dá)成和解協(xié)議,也總懷疑自己是在事實(shí)不清、責(zé)任不明的情況下接受了不平等的和解協(xié)議,因此患方往往懷疑其公正性而拒絕調(diào)解,或?qū)ζ湔{(diào)解結(jié)果不信任。加之衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)不愿意以自身名義出具調(diào)解書,也使行政調(diào)解名存實(shí)亡。調(diào)解員主持下達(dá)成的調(diào)解協(xié)議,雖然具有合同性質(zhì)的法律效力,但主要靠當(dāng)事人的誠信自覺履行,不具有強(qiáng)制執(zhí)行力。當(dāng)事人若不愿履行該調(diào)解協(xié)議,則調(diào)解協(xié)議便沒有什么實(shí)質(zhì)意義。

3.民事訴訟。訴訟雖然是醫(yī)療糾紛的重要的解決方式, 但是訴訟由于其費(fèi)用的高昂使得醫(yī)療糾紛的解決結(jié)果對(duì)于當(dāng)事人而言,往往得不償失。再加上訴訟過程當(dāng)中激烈的對(duì)抗使得本來就緊張的醫(yī)患關(guān)系遭受更嚴(yán)重的破壞,對(duì)社會(huì)也造成不良的影響,使得醫(yī)患雙方互相不信任,不利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。由此可見, 我國目前的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制,雖然有其一定的作用,但目其固有的程序特點(diǎn)并不能很好地解決日益增長的醫(yī)患糾紛。

(三)保障醫(yī)學(xué)專家鑒定的中立性

在醫(yī)療糾紛的解決過程當(dāng)中, 對(duì)于專業(yè)性問題認(rèn)定因果關(guān)系和責(zé)任常常需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,如何保障醫(yī)學(xué)專家鑒定的中立性?關(guān)于這一問題, 首先應(yīng)當(dāng)明確的是,專家鑒定并不是必須的程序, 而是可以選擇的。如果事實(shí)清楚或是依一般常識(shí)可以作出判斷, 認(rèn)定過錯(cuò)責(zé)任, 那么就不需要借助醫(yī)療鑒定。其次,在需要專家鑒定的場合下,2002 年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定作了規(guī)定, 將鑒定主體由過去的衛(wèi)生行政部門設(shè)置的“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)”改為第三方的“醫(yī)學(xué)會(huì)”, 并且規(guī)定了許多關(guān)于體現(xiàn)程序公正的規(guī)定,如關(guān)于回避的詳細(xì)規(guī)定,關(guān)于參加鑒定的專家的產(chǎn)生程序等等,這些規(guī)定都反映出了行政主管部分突破行業(yè)本位思想的明顯進(jìn)步,使得醫(yī)療糾紛的鑒定更具有透明性。而且,即使由醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論, 也只是在起到幫助認(rèn)定事實(shí),分清責(zé)任的作用, 是一種具有較高證明力的證據(jù),但是其采用與否,仍然需要經(jīng)過雙方當(dāng)事人的質(zhì)證, 認(rèn)證, 如果由其他的事實(shí)證據(jù)可以推翻, 仍然不能采用鑒定結(jié)論。而“第三方”的介入則簡化甚至避免了這些問題的出現(xiàn)。

二、“第三方”存在的優(yōu)勢(shì)

在南通市政協(xié)九屆五次會(huì)議上,民盟南通市委提出了《成立南通市醫(yī)療糾紛調(diào)處中心》的集體提案,王曉冬等6名委員也分別提交相關(guān)提案,呼吁探索有效措施,優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,建議盡快建立社會(huì)公認(rèn)的“獨(dú)立第三方”專業(yè)糾紛調(diào)處機(jī)構(gòu)。日前,南通市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心正式掛牌成立?！敖窈笫忻癜l(fā)生醫(yī)患糾紛,除了醫(yī)患協(xié)商、找衛(wèi)生行政主管部門以及司法訴訟外,又有了一個(gè)解決問題的新渠道”,王曉冬委員欣喜地說。醫(yī)患糾紛調(diào)處理賠采取“分級(jí)調(diào)處、統(tǒng)一支付”的辦法。在醫(yī)院建立醫(yī)療糾紛保險(xiǎn)制度,確立保險(xiǎn)公司為賠付主體,凡經(jīng)調(diào)處中心達(dá)成調(diào)解協(xié)議的,所涉及的經(jīng)濟(jì)賠償, 通過調(diào)處中心統(tǒng)一向患方支付保險(xiǎn)賠償金, 醫(yī)院不再向患方支付賠償費(fèi)用。參加首批試點(diǎn)的市第一人民醫(yī)院、第三人民醫(yī)院、中醫(yī)院已分別與中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司南通分公司等三家保險(xiǎn)公司簽訂了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)協(xié)議。在每一家合作醫(yī)院,道成都設(shè)立了一個(gè)糾紛調(diào)解室,配備醫(yī)學(xué)、法律、保險(xiǎn)等專業(yè)人士及保安人員,在沒有發(fā)生糾紛時(shí),這些人員深入科室、病房,及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的安全隱患及管理缺陷,監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)情況,對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防,一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛,他們則在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場,控制事態(tài),調(diào)節(jié)糾紛。

“第三方”的介入避免了醫(yī)院與患者的直接面對(duì),其中間人的角色容易取得患者的信任,有利于醫(yī)患糾紛的化解。“第三方”還專門為患者設(shè)計(jì)了“手術(shù)無憂”、“就業(yè)無憂”的保險(xiǎn)產(chǎn)品,用以轉(zhuǎn)移醫(yī)療中大量的因意外、并發(fā)癥、不良反應(yīng)等造成的危害后果,從經(jīng)濟(jì)上和精神上使患者得到安慰。

三、處理醫(yī)療糾紛應(yīng)遵循的原則

(一)承擔(dān)責(zé)任原則:無論誰是誰非,都不要企圖推卸責(zé)任

關(guān)于醫(yī)患之間發(fā)生糾紛后的法律關(guān)系問題,本人認(rèn)為雙方當(dāng)事人之間是侵權(quán)關(guān)系。醫(yī)院在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中,未盡到法律賦予的相關(guān)注意義務(wù)致患者人身損害的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的是侵權(quán)人身損害賠償責(zé)任。在眾多醫(yī)療糾紛事件中,當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理方出于維護(hù)經(jīng)濟(jì)利益、醫(yī)院聲譽(yù)形象、職業(yè)聲譽(yù)等諸多動(dòng)機(jī),往往不敢于承擔(dān)自身應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任甚至推卸責(zé)任,反而不利于醫(yī)患糾紛的處理。

(二)真誠溝通原則:企業(yè)應(yīng)把自已所做所想的,積極坦誠地與公眾溝通

在一般人眼里,醫(yī)院方是強(qiáng)勢(shì),患者是弱勢(shì)。不可否認(rèn),在患者接受治療過程中,醫(yī)院是憑借自己強(qiáng)有力的專業(yè)知識(shí)來為患者治病。但一個(gè)客觀存在的事實(shí)卻往往被忽略,那就是患者到醫(yī)院就診是基于對(duì)醫(yī)院診療技術(shù)的信任。而一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛,患者一方總是認(rèn)為醫(yī)院方面不講信譽(yù),隱瞞事實(shí)真相,為自己推脫責(zé)任,患者就診時(shí)的信任感蕩然無存。接下來的情況就是患者一方采取過激行動(dòng)逼迫醫(yī)療機(jī)構(gòu)就范。而實(shí)際情況是很多醫(yī)患糾紛,往往容易發(fā)生群體性的沖突事件,而發(fā)生沖突事件的受害方往往又是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。事實(shí)上,醫(yī)患糾紛的發(fā)生,并非醫(yī)患雙方所愿,僅僅是意外事件而已。既然事件已經(jīng)發(fā)生,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在充分理解當(dāng)事人想法的基礎(chǔ)上,將實(shí)際情況及處理意見與患者當(dāng)事人真誠溝通,消除對(duì)立,實(shí)現(xiàn)彼此的相互信任,順利解決糾紛。

(三)速度第一原則:危機(jī)發(fā)生后,能否首先控制住事態(tài),使其不擴(kuò)大、不升級(jí)、不蔓延,是處理危機(jī)的關(guān)鍵

在眾多醫(yī)患糾紛中,醫(yī)院方出于各種考慮和缺乏危機(jī)公關(guān)意識(shí),不能遵循速度第一原則及時(shí)與糾紛當(dāng)事人進(jìn)行真誠溝通,查清還原事件真相,從而導(dǎo)致當(dāng)事人情緒失控,事態(tài)發(fā)展則日益惡化,給醫(yī)院造成極壞的社會(huì)影響。像在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)事件中,院方在事件發(fā)生后,未能及時(shí)與患者家屬溝通解決糾紛,反而隱瞞事實(shí),推卸責(zé)任,事件被媒體披露后,事態(tài)最后發(fā)展不斷擴(kuò)大與蔓延。

總而言之, 醫(yī)療糾紛解決機(jī)制應(yīng)當(dāng)滿足不同利益主體的需求, 多種糾紛解決方式共同存在、良好地銜接, 形成多層次、多元化的糾紛處理方式, 這也是醫(yī)療糾紛的本質(zhì)特點(diǎn)和現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)和要求。