朱　蘭　吳克明　凌　楓　高俊嶺　劉德安

摘要：［目的］ 評價上海市某社區(qū)高血壓群組干預(yù)管理模式實(shí)施6個月后的效果。［方法］ 按照隨機(jī)對照試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，將369名參加該研究的高血壓病人隨機(jī)分為185名干預(yù)組和184名對照組。干預(yù)組接受高血壓群組干預(yù)管理模式，對照組接受常規(guī)的高血壓三級管理模式。然后比較兩組病人在項(xiàng)目實(shí)施前和實(shí)施6個月后在生活方式相關(guān)行為、自我管理行為、自我效能、健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)利用情況和血壓控制方面的變化。［結(jié)果］ 干預(yù)組6個月后在生活方式相關(guān)行為改變方面明顯提高（P＜0．05），并明顯高于干預(yù)后的對照組（P＜0．05）。在部分自我管理行為（服藥依從性、醫(yī)患交流）、部分自我效能（癥狀管理自我效能）、健康狀況4個方面的變化值(精力、健康擔(dān)憂、健康自評、情緒低落)，明顯好于對照組(P均<0．05)。6個月內(nèi)看門診次數(shù)平均比對照組少0.74次（P＜0．05）； 6個月內(nèi)住院次數(shù)平均比對照組減少了0.07次（P＜0．05）；6個月后干預(yù)組病人平均比對照組多降低收縮壓4.06 mmHg，多降低舒張壓2．16 mmHg（P均<0．05）［結(jié)論］ 社區(qū)高血壓群組干預(yù)管理模式較傳統(tǒng)的高血壓三級管理模式在改善生活方式相關(guān)行為、改善自我管理行為、自我效能、健康狀況、減少衛(wèi)生服務(wù)利用、降低血壓等方面效果更好。

關(guān)鍵詞： 高血壓??； 群組干預(yù)管理； 效果評價

中圖分類號：R 197.323 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： Ａオお

Evaluation of the effectiveness of the group interference-management model for hypertension

ZHU Lan1, Wu Ke-ming1, LING Feng1, Gao Jun-ling2，LIU De-an1 （1.Xietu Community Health Service Center Xu Hui District, Shanghai 200032，China；2. School of Public Health，F(xiàn)udan University, Shanghai 200032，China）

Abstract: ［Objective］ To evaluate the six-month impact of centain community-based hypertension group interference-management in Shanghai．［Methods］ The study was a randomized controlled trial .369 patients with hypertension were randomized into 2 groups：intervention group(n=185) received the group interference-management and control group(n=184) received routine hyper tension management services．Before the study and 6 months after the beginning of experiment, questionnaire survey was conducted to investigate the changes in life style related behavior, in self-management behaviors, self-efficacy, health status, health service utilization and status of blood pressure control．［Results］ The subjects in the intervention group showed greater improvement in compliance to change in life style related behavior, self-management behaviors（medication , interflow with doctor）self-efficacy to manage symptom, energy, health distress, health self-evaluation，and low spirit in comparison with the control group(all P<0.05)． They also had fewer visits of 0.74 frequency to outpatient service on average (P<0．05), fewer hospitalization of 0.07 frequency on average (P<0．05). The value of systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the intervention group decreased by 4.06 mmHg and 2.16 mmHg significantly more than those in the control group(all P<0.05)． ［Conclusion］ The community-based hypertension group interference-management model is more effective in improving change in life style related behavior, self-management behaviors, self-efficacy, health status, decrease of health service utilization and blood pressure control than the routine hypertension management services．

Key words: Hypertension； Group interference-management； Evaluation

隨著社會發(fā)展、人口老齡化的加劇,高血壓病人越來越多。對社區(qū)高血壓人群施行綜合管理可以改善血壓控制率、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，符合成本費(fèi)用效益原則^[1]。目前，我國高血壓的防治主要有高血壓分級管理和自我管理兩種。高血壓三級管理模式因未充分調(diào)動病人的廣泛參與、未充分利用社區(qū)資源、工作量巨大等原因有待改進(jìn)。而高血壓自我管理方法雖然能有效提高病人的治療效果，但不能充分調(diào)動社區(qū)醫(yī)生的主動性，且通過藥物治療降低高血壓病人的血壓水平是高血壓現(xiàn)患病人管理的關(guān)鍵之一。所以僅僅依靠自我管理模式中社區(qū)非專業(yè)人員管理高血壓病人是不理想的。

群組干預(yù)作為一種有效的疾病管理方式在國外得到了廣泛的應(yīng)用。20世紀(jì)80年代起，美國、加拿大等國家以社區(qū)為單位將這種管理模式用于慢性非傳染性疾病的管理，并取得了令人矚目的成果，已有關(guān)于糖尿病群組干預(yù)的報(bào)道，但作者還未見有關(guān)高血壓群組干預(yù)的研究報(bào)道。為探索符合我國文化及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的高血壓管理模式，借鑒美國斯坦福大學(xué)創(chuàng)建的、適合所有慢性病人的慢性病自我管理健康教育項(xiàng)目（CDSMP）^[2]的經(jīng)驗(yàn)和上海慢性病自我管理項(xiàng)目的成功經(jīng)驗(yàn)^[3，4]， 本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院合作，在對病人需求評價^[5]的基礎(chǔ)上，于2008年創(chuàng)建了社區(qū)高血壓群組干預(yù)管理模式，現(xiàn)對其干預(yù)效果報(bào)道如下。お

1 對象與方法

1.1 對象

以居住在本社區(qū)所轄16個居委中年齡在35～80歲自愿報(bào)名參加高血壓群組管理健康教育項(xiàng)目的高血壓病人為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)為: ① 有精神異常的病人。 ② 同時患有腫瘤,且近半年內(nèi)接受過化療或放療者。 ③ 年齡＜35歲或＞80歲者。④ 存在可能導(dǎo)致參加者不依從及失訪情況者。 ⑤ 正在參加或近30 d內(nèi)參加過其他研究項(xiàng)目者。 ⑥ 伴有嚴(yán)重軀體功能損害者。⑦ 嚴(yán)重視聽障礙者。

1.2 方法

1.2.1 登記及分組 本研究采用社區(qū)為基礎(chǔ)的隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)。先通過宣傳單、海報(bào)、居委衛(wèi)生干部宣傳等手段在本社區(qū)所轄街道進(jìn)行社區(qū)動員，登記到足夠愿意參加的病人和小組召集人。建立由全科團(tuán)隊(duì)責(zé)任醫(yī)生、防保醫(yī)生、全科護(hù)士共同組成的共8個服務(wù)團(tuán)隊(duì)，聘請專家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員以《高血壓群組干預(yù)指導(dǎo)者手冊》和《中國高血壓防治指南》作教材進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。對入選的369名高血壓病人用事先設(shè)計(jì)好的問卷進(jìn)行基線調(diào)查，之后將病人按居委會為單位用單純隨機(jī)方法分為干預(yù)組（185人，接受群組干預(yù)）和對照組（184人，接受常規(guī)高血壓管理）。

1.2.2 研究樣本確定 假設(shè)本研究干預(yù)強(qiáng)度為高等（Effect Size =0.8），按α=0.05，預(yù)計(jì)達(dá)到80%的統(tǒng)計(jì)效能，根據(jù)干預(yù)研究樣本量計(jì)算公式（參見Mark W. Lipsey. Design sensitivity: Statistical power for experimental research. Newbury Park London New Delhi SAGE Publications,Inc.1990）得出：樣本量為340人（干預(yù)組、對照組各165人）。按失訪率10％計(jì)算，每組需181例，本研究干預(yù)組、對照組人數(shù)均符合研究要求的樣本數(shù)。

1.2.3 具體干預(yù)措施 高血壓群組干預(yù)管理健康教育課程共7次，每2周上課1次，在連續(xù)3個月內(nèi)完成。由每個服務(wù)團(tuán)隊(duì)（全科醫(yī)生，?？漆t(yī)生，公衛(wèi)醫(yī)師，護(hù)士）負(fù)責(zé)其所管轄的一組干預(yù)組病人，在社區(qū)以“小組圍坐式”形式實(shí)施。干預(yù)內(nèi)容擬包括“群組健康教育” 、“身體測量、病情監(jiān)測”、“趣味娛樂活動”、“一對一健康診療+咨詢、答疑、處方開藥”4個模塊，每次約持續(xù)90 min，強(qiáng)調(diào)高血壓病的綜合治療及支持病人自我管理，鼓勵病員間相互交流經(jīng)驗(yàn)體會。7次內(nèi)容結(jié)束后每月組織小組活動1次。對照組病人接受常規(guī)高血壓管理。

1.2.4 評價指標(biāo) 采用上海復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院設(shè)計(jì)的《高血壓群組管理調(diào)查表》進(jìn)行評估，其中自我管理行為、自我效能、健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)利用情況以美國斯坦福大學(xué)病人教育研究中心Dr. Kate Lorig等^[6]創(chuàng)建的《慢性病自我管理研究測量表》及其評分標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，其中自我效能評價內(nèi)容包括6項(xiàng)，每項(xiàng)以1~10分進(jìn)行測量,1分表示“毫無自信”,10分表示“非常自信”。評價指標(biāo)共2個:1~4項(xiàng)的平均分反映“癥狀管理自我效能”(管理疲勞、疼痛、情緒低落等癥狀的自信心);5~6項(xiàng)的平均分反映“疾病共性管理的自我效能”(在總體性管理所患疾病的自信心)。此外，尚包括調(diào)節(jié)情緒、條理飲食、減少鈉鹽攝入、增加蔬菜水果的攝入、減少油脂食物攝入、減少飲酒等生活方式相關(guān)行為改變情況。測量指標(biāo)包括血壓、身高、體重、腰圍、臀圍等。分別在干預(yù)前和干預(yù)6個月后，用同一問卷進(jìn)行調(diào)查，評價干預(yù)效果。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析。率的比較采用χ²檢驗(yàn)；均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。お

2 結(jié)果

2.1 一般情況

干預(yù)組病人男59例，女126例，年齡（69.14±9.79）歲，對照組病人男75例，女109例，年齡(70.88±9.73)歲；兩組平均接受教育均在7.2年左右，漢族占絕大部分，婚姻狀況以已婚和喪偶為主，兩組的主要伴隨慢性病為糖尿病、缺血性卒中、心絞痛、腦溢血、充血性心力衰竭、心肌梗死等。二組在年齡、性別、民族構(gòu)成、教育程度、婚姻狀況和伴隨疾病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05，見表1)。

2.2 干預(yù)6個月后指標(biāo)變化

2.2.1 生活方式及相關(guān)行為變化 與干預(yù)前相比，6個月后干預(yù)組的情緒調(diào)節(jié)、飲食條理、鈉鹽攝入、蔬菜水果攝入、油脂食物攝入、飲酒等生活方式相關(guān)行為改變明顯（P＜0．05），并明顯高于干預(yù)后的對照組（P＜0．05）。而對照組干預(yù)前后比較基本一致（表2）。

2.2.2 自我管理行為及自我效能變化 與干預(yù)前相比，6個月后干預(yù)組的自我管理行為中的服藥依從性比對照組多增加了0.16分（P＜0.05）,醫(yī)患交流比對照組多增加了0.5分（P＜0.05）,干預(yù)組的自我效能中的癥狀管理自我效能比對照組多增加了0.85分（P＜0.05），體育鍛煉、疾病共性管理自我效能變化值均較對照組分別多增加了0.15分和0.29分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.2.3 健康狀況及衛(wèi)生資源利用變化 與干預(yù)前相比，6個月后干預(yù)組健康狀況中的精力較對照組多增加了0.22分（P＜0.05）,健康擔(dān)憂比對照組多下降0.34分（P＜0.05），健康自評比對照組多下降0.33分（P＜0.05），情緒低落比對照組多下降1.53分（P＜0.05）。干預(yù)組的過去6個月看門診次數(shù)比對照組多下降0.74次（P＜0.05），過去6個月住院次數(shù)比對照組多下降0.07次（P＜0.05，見表4）。

2.2.4 血壓、體重指數(shù)、腰臀比變化 與干預(yù)前相比，6個月后干預(yù)組的收縮壓、舒張壓較對照組分別多下降約4.06 mmHg和2.16 mmHg（P＜0.05）。體重指數(shù)及腰臀比分別較對照組多下降了0.36和0.03，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。お

3 討論

高血壓是當(dāng)前全球最重要和最常見的危害人們健康的公共衛(wèi)生問題之一。我國許多社區(qū)中的高血壓病人以老年病人為主，人群收入和受教育程度普遍較低，而高血壓的發(fā)生率和各種并發(fā)癥病死率不斷上升。2003年醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,高血壓、心腦血管疾病在門診、住院的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)851.45億元，全國每年在心腦血管疾病上耗費(fèi)3 000億元人民幣^[7]。面對越來越嚴(yán)峻的高血壓流行趨勢，探索適合我國社區(qū)實(shí)際，居民樂于接受的有效管理模式具有極大的價值。

高血壓的群組干預(yù)是一種集高血壓病診療與管理、集群體健康教育和個體化治療為一體的新型模式。它是將患有相同疾病的患病個體組織在一起，然后由社區(qū)醫(yī)師對他們進(jìn)行健康教育、技能指導(dǎo)和個體化治療。它改變了原來那種“一對一”的看病和隨訪模式，可以節(jié)省大量時間。本世紀(jì)以來，國外已經(jīng)有多個臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，與傳統(tǒng)的“一對一”模式相比，“群組干預(yù)”的優(yōu)勢明顯。尤其是對以低教育低收入的老年病人，它提供給群組看病的參與者相互交流的機(jī)會，減輕他們對于疾病本身的焦慮和疑惑，支持病人的自我管理，減輕病患痛苦，降低門診就診頻率，減少醫(yī)療資源的占用以緩解病人數(shù)量迅速增長給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的壓力。一項(xiàng)由CHCC倡導(dǎo)的在老年慢性病人中進(jìn)行的群組干預(yù)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，隨訪1年后相比于對照組，試驗(yàn)組的老年病人有了更低的急診就診率，更低的入院率，醫(yī)療費(fèi)用比對照組每人每月下降14.79美元。這在醫(yī)療資源越來越緊張的今天是難能可貴的。

WHO已把高血壓歸為與不健康生活方式相關(guān)的慢性疾病，通過改變生活方式和堅(jiān)持治療能夠得到較好的控制。本研究顯示， 6個月后與對照組比較，干預(yù)組調(diào)節(jié)情緒、條理飲食、減少鈉鹽攝入、增加蔬菜水果的攝入等健康生活方式相關(guān)行為改變明顯提高（P＜0.05）。服藥依從性、醫(yī)患交流比對照組分別多增加了0.16分和0.5分（P均＜0.05）,癥狀管理自我效能比對照組多增加了0.85分（P＜0.05）,健康狀況(精力、健康擔(dān)憂、健康自評、情緒低落)均得到改善(P＜0.05)，干預(yù)組6個月內(nèi)看門診次數(shù)比對照組多下降0.74次（P＜0.05），過去6個月住院次數(shù)比對照組多下降0.07次（P＜0.05）。收縮壓、舒張壓較對照組多下降了4.06mmHg和2.16mmHg（P＜0.05）。提示群組干預(yù)管理模式能夠幫助課程參加者增加高血壓患者的自我管理知識，培養(yǎng)健康的行為和生活方式，改善部分自我管理行為，提高疾病管理自我效能，改善疲勞、健康擔(dān)憂、情緒低落等軀體和精神健康狀況，減少衛(wèi)生資源利用。體重指數(shù)及腰臀比變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與干預(yù)時間相對較短有關(guān)。

若能經(jīng)重復(fù)研究證實(shí)高血壓群組干預(yù)的效果和降低醫(yī)療費(fèi)用的作用，則其可作為傳統(tǒng)醫(yī)療保健服務(wù)的一種補(bǔ)充，為徐匯區(qū)乃至整個上海其他同類社區(qū)的高血壓管理提供借鑒。如果能普遍實(shí)施，將在我國社區(qū)中產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。お

4 參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2009-03-03)