黃志耿　黃懷堅　傅若珊　許炎榮

【摘要】 目的 探討聯(lián)合斷流術治療門靜脈高壓癥引起的食管下端胃底曲張靜脈破裂出血的安全性和有效性。方法 對本院1997年1月至2008年10月治療的150例門脈高壓癥并出血的病例進行回顧性總結分析。結果 22例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%，5例患者出現(xiàn)術后發(fā)熱，腹腔大出血和胃腸道功能紊亂分別出現(xiàn)6例和4例，胃壞死和食道損傷均為3例，門靜脈血栓患者僅發(fā)現(xiàn)1例。結論 應用該術式后患者發(fā)生并發(fā)癥少，死亡率低，遠期療效滿意，是防治門靜脈高壓癥引起的食管下端胃底曲張靜脈破裂出血的理想術式。

【關鍵詞】聯(lián)合斷流術；并發(fā)癥；防治

The clinical analysis of 22 cases complication after united devascularization

HUANG Zhi-geng,HUANG Huai-jian,et al.Municipal Hospital of Puning Huaqiao Hospital,Guangdong 515300,China

【Abstract】 Objective To investigate the safety,rationality and eficacy of the Combined esophagogastric devascularization in the treatment of esophagogastric variceal bleeding caused by portal hypertension.Methods The treatment of 150 patients who underwent the Combined esophagogastric devascularization between January 1997 and October 2008 were retrospectively analyzed．Results 22 cases were found post-operative complication.the total incidence of post-operative complication was 14.7%(22/150).5 cases were Postoperative fever.Abdominal hemorrhage and functional disturbances ofgastrointestinal tract were respectively 6 and 4 cases.esophageal injury and gastrivc necrosis all were 3 cases.portai vein thrombosis was only 1 cases.Conclusion The Combined esophagogastric devascularization is a rational surgical procedure in thetreatment of portal hype rtension．

【Key words】United devascularization;Complication;Combat

聯(lián)合斷流術(改良Sugiura術)是賁門周圍血管離斷術(Hassab術)與食管胃壁肌層和黏膜下層的血流阻斷術的總稱。采用的聯(lián)合斷流術，即經腹行脾切除并結扎切斷胃短動脈、靜脈，結扎胃冠狀靜脈以及胃支、食管支、高位食管支、胃后和左膈下靜脈。游離食道約6~8 cm，在其下端吻合器橫斷并吻合，對預防和治療食道靜脈破裂出血效果肯定，已在國內外臨床廣泛采用。本組病例選擇本院1997年1月至2008年10月，門脈高壓癥患者擇期手術150例，就其手術并發(fā)癥22例報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組150例，男93例，女57例，年齡26~63歲，平均46歲。均有不同程度的上消化道出血史，術前經纖維胃鏡或食管鋇餐檢查103例，胃鏡均提示中度及重度食管胃底靜脈曲張，脾大脾亢者85例，肝功能Child A級36例，B級84例，C級50例。肝炎相關抗體陽性者95例。肝炎后肝硬化92例，血吸蟲性肝硬化24例，酒精性肝硬化25例，未明原因9例。所有手術均為擇期手術。

1.2 手術方法 上腹正中切口或左上腹部肋緣下斜形切口,入腹后分離脾胃韌帶，切除脾臟。如為巨脾可先分離結扎脾動脈，使脾臟縮小后再處理。然后按賁門周圍血管離斷術的方法分別離斷胃短動靜脈、胃冠狀靜脈、胃后靜脈及左膈下靜脈。重點在于離斷胃冠狀靜脈及其分支，分離過程中應注意緊貼胃大小彎胃壁游離大小網(wǎng)膜，避免損傷胃壁，同時盡量保護鴉爪神經，將胃游離完畢后分離食管，分離食管下段約6~8 cm，離斷胃冠狀靜脈的高位食管支，用管狀吻合器在賁門上方約2.0~3.0 cm處行食管離斷吻合。

2 結果

本組150例，圍手術期出現(xiàn)并發(fā)癥22例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%(22/150)，其中5例患者出現(xiàn)術后發(fā)熱，腹腔大出血和胃腸道功能紊亂分別出現(xiàn)6例和4例，胃壞死和食管損傷都

是3例，門靜脈血栓患者僅檢出1例。

3 討論

門靜脈高壓癥最常見最嚴重的并發(fā)癥是食管胃底靜脈曲破裂出血，而且死亡率頗高，死亡的人數(shù)約占所有肝硬化死亡人數(shù)的3.3%［1］。目前，外科治療仍為主要治療手段之一。外科治療的主要目的在于控制食管胃底靜脈曲張破裂所致的大出血，目前臨床上外科手術治療的方法很多，有分流術、斷流術及分流加斷流術(聯(lián)合手術)等，各有優(yōu)缺點，自從裘法祖提出賁門周圍血管離斷術后，并經多年不斷改進，療效較滿意。因斷流術操作簡單，肝性腦病發(fā)生率低，現(xiàn)已為更多的外科醫(yī)師所采用。斷流術的最大優(yōu)點是止血效果好，基本上保留了向肝血流，促使肝動脈血流代償性增加［2,3］，從而門靜脈中的營養(yǎng)因子，尤其是對維持正常肝臟組織結構和生理功能起著重要作用的胰島素和胰高糖素能夠直接、大量地進入肝臟，所以術后肝功能都會得到不同程度地改善，不易發(fā)生肝性腦病［4］，而且術后并發(fā)癥較少［5］。

3.1 術后腹腔大出血 筆者選擇此組150例患者，術后腹腔大出血6例，其中B級患者1例，為術后3 h出現(xiàn)腹腔大出血，再次手術，發(fā)現(xiàn)為脾動脈分支結扎線脫落，再次結扎后止血。C級患者5例，且凝血酶原時間在17~20 s之間，其中1例為術后2 h發(fā)現(xiàn)腹腔大出血，未及時手術因失血性休克而死亡。1例術后大量腹水及滲血，積極非手術治療，并夾閉腹腔引流管并積極止血治療而出血停止。其余3例均再次手術，發(fā)現(xiàn)后腹膜創(chuàng)面廣泛滲血，經仔細止血，術后藥物止血及支持對癥處理后生命體征平穩(wěn)，治愈出院。筆者體會到，CHILD功能C級患者如中量及中量以上腹水，凝血酶原時間超出3 s以上，且營養(yǎng)狀況差，以暫不手術為宜，術前應盡量改善患者的一般狀態(tài)，糾正貧血及低蛋白血癥，盡可能改善肝功能狀態(tài)至CHILD功能A或B級［6］，或凝血酶原降至17 s以下，提高患者對手術的耐受力，為手術創(chuàng)造條件。筆者也注意到，隨著全國各省市對血制品的嚴格管理，成立中心血站，要求各家醫(yī)院分別輸注濃縮紅細胞和或血漿，但這些血制品多為庫血，既破壞了正常血液中的凝血因子，同時又增加了枸椽酸鈉的含量，增加患者術中術后出血甚至大出血的可能，故此，筆者以往采取回收式自體輸血，在CHILD功能C級患者中筆者常規(guī)結扎脾動脈，不再回輸自體血，可減少腹腔出血機會。

3.2 胃壞死 經腹聯(lián)合斷流術，必須切斷胃上部分全部血管，包括胃短動、靜脈，胃冠狀靜脈，左膈下靜脈，胃后靜脈，冠狀靜脈食管支 ［7］。本組3例胃壞死患者，其中1例因發(fā)現(xiàn)較晚，后出現(xiàn)全身衰竭而死亡，1例修補和胃造瘺和空腸造瘺等，余1例行全胃切除術，術后均痊愈出院。術后發(fā)現(xiàn)，本組胃壞死者均未保留胃左動脈，故筆者認為，殘胃的血供單純由胃右動脈供應可能不夠，此后每例手術，均保留胃左動脈，后來未見有胃壞死病例發(fā)生。因門脈高壓癥患者的胃小彎尤其水腫肥厚嚴重，在分離食管支、高位食管支和處理胃冠狀血管時，難免損傷胃漿膜，該二處胃組織漿膜化亦為必須。

3.3 食道損傷 本組3例，1例為術中吻合器橫斷時有一半食道吻合不全，縫合修補時，未做含粘膜在內的全層縫合，故術后大出血，4 h死亡。其余2例為術后5~7 d出現(xiàn)食道吻合口瘺，再次手術發(fā)現(xiàn)均為食道游離過長，既未將食管前面漿膜覆蓋吻合口，亦未將食管吻合口環(huán)形間斷加固縫合，同時有1例患者因在行食道吻合器橫斷吻合術，于術前1~2周己行食道靜脈硬化劑注射，但筆者建議食道靜脈硬化劑注射患者，最后一次硬化劑注射距食道吻合器橫斷吻合術時間間隔必須4周以上可能更為安全。

3.4 術后發(fā)熱 本組5例，出現(xiàn)發(fā)熱時間為1~42 d，多為持續(xù)性高熱，其中膈下膿腫2例，胰瘺1例。在本病例中，2例膈下膿腫患者，術后一直高熱，胸片顯示：左側胸腔積液，結合B超探查發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，因此診斷并不困難，治療上以敏感，足量抗生素及支持或在B超引導下穿刺抽吸或置管間斷抽吸、沖洗等處理，均可治愈。胰瘺患者，術后數(shù)日可見腹腔引流管引出白色清亮液體，如檢查淀粉酶升高，診斷亦不困難，胰瘺患者經充分引流及使用生長抑素等支持治療14 d后左右胰瘺多可自愈，無須再次手術處理。

3.5 門靜脈系統(tǒng)血栓形成(portai vein thrombosis,PVT) 門脈高壓癥患者行聯(lián)合斷流術后，易發(fā)生門靜脈血栓形成，國內外多有報道，Eguchi報道門脈高壓癥斷流術后門脈血栓發(fā)生率為25%［8］。潘衛(wèi)東報道門脈高壓癥門靜脈系統(tǒng)血栓總發(fā)生率為31.8%［9］。而戴植本報道門脈高壓癥斷流術后門脈血栓發(fā)生率高達37.5%［10］。

門靜脈血栓形成可由很多因素形成，有研究表明門脈高壓癥患者脾切除術后，在多種因素影響下如血小板計數(shù)增加，質量改變，全血和血槳粘稠度升高，門靜脈系統(tǒng)靜脈內膜本身的病理和門靜脈系統(tǒng)血流動力學的改變，肝硬化患者膽固醇的轉運發(fā)生障礙等而發(fā)生門靜脈血栓［11］。也有研究表明，脾切除后，血小板在脾臟清除減少，由脾產生的體液調節(jié)因子缺乏，血小板明顯升高導致血栓形成［12］。門靜脈栓塞早期無特異性癥狀出現(xiàn)，血栓逐慚由小變大，開始門靜脈未完全阻塞，多表現(xiàn)為低熱，腹脹，腹痛，腹痛一般多為上腹及臍周，隨著病情的 進一步加重，可出現(xiàn)較劇烈的腹痛，但卻無明顯的腹部體征，即所謂癥狀與體征不相符合，最后如腸系膜靜脈廣泛血栓形成，可出現(xiàn)腸壞死，嘔吐咖啡樣胃內容物，黑便，以及腹膜炎癥狀。因此早期極易誤診誤治，本組1例患者就是在出現(xiàn)劇烈腹痛后，通過腹部彩色多普勒超聲及腹部CT加增強掃描才得以發(fā)現(xiàn)。并予以擴容，抗凝，溶栓等對癥處理后，癥狀好轉，直至痊愈出院。因術后未作常規(guī)彩色多普勒超聲或CT的門靜脈系統(tǒng)檢查，亦未常規(guī)術后擴容、抗凝及溶栓治療。故發(fā)現(xiàn)的僅為1例，其發(fā)病率不準確。

3.6 胃腸道功能紊亂 本組4例，聯(lián)合斷流術中胃大彎上半切除及迷走神經干離斷和食管吻合器橫斷吻合后，患者多出現(xiàn)胃腸功能紊亂癥狀，諸如進食后梗阻感，上腹部飽脹、鈍痛，嚴重者出現(xiàn)嘔吐帶有食物和膽汁的胃液，X線鋇餐檢查可見殘胃擴張，胃蠕動波減弱，筆者采用改良Sugiura手術，1995年前常規(guī)加幽門成形術，后因未做幽門成形術者亦未見胃潴留及急慢性胃擴張發(fā)生，故1995年后常規(guī)不行幽門成形術，除進食后梗阻感等一些輕微癥狀出現(xiàn)外，并無上述其他癥狀出現(xiàn)。進食后梗阻感約1/3的患者存在，這可能與吻合器橫斷吻合食道下端也有關，多數(shù)患者不經任何處理，約4~6周可自行消失，少數(shù)患者經保守治療，禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持，給予胃動力促進劑等均能在1~2周內病狀緩解或消失。

通過以上資料分析，筆者認為，經腹聯(lián)合斷流(改良Sugiura手術)治療門脈高壓癥手術效果確切，術后并發(fā)癥少，術后最常見并發(fā)癥仍然是由膈下膿腫所引起的術后發(fā)熱，如果仔細游離脾動、靜脈及其分支，遠離胰尾結扎斷流，避免胰尾損傷，既可避免胰瘺，又可減少術后膈下膿腫的形成。而對于食道損傷和胃壞死，筆者認為術中一定要仔細解剖，細致操作，保留胃左動脈，上述術后并發(fā)癥則可大大減少。腹腔內大出血則病情發(fā)展迅速，若不及時發(fā)現(xiàn)與處理，患者往往出現(xiàn)失血性休克，甚至死亡，此并發(fā)癥亦可通過規(guī)范手術操作，嚴格手術適應證而減少或防止發(fā)生。門靜脈血栓形成在聯(lián)合斷流術后患者身上出現(xiàn)，近期雖己有不少報道，但在實際工作中，仍未引起足夠重視，再加上患者癥狀出現(xiàn)晚，故有時仍會產生嚴重后果，因此，以后在臨床工作中，要對此術后并發(fā)癥引起足夠重視，加強學習，規(guī)范圍手術期各種措施，以期進一步提高醫(yī)療質量。

參考文獻

［1］ 王德炳譯.克氏外科學.人民衛(wèi)生出版社，2000:924.

［2］ 裘法祖.再論斷流術治療門靜脈高壓并發(fā)上消化道大出血.中國實用外科雜志，1992，10(2)：195-196.

［3］ 王為民，傅宏，馬妙必，等.聯(lián)合斷流術治療食管胃底曲張靜脈大出血.臨床外科雜志，1997，59(3)：147-148.

［4］ 胡國華,顧大鏞.聯(lián)合斷流術術式的改進及其療效的評價.中華普通外科雜志，2007，22（3）：197-199.

［5］ 王學斌.經腹聯(lián)合斷流術治療門靜脈高壓癥的療效觀察.中國臨床醫(yī)學,2002,10:574-575.

［6］ 繆丁丁，劉爽.聯(lián)合斷流術68例診治體會 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005，211787-1788.

［7］ 楊鎮(zhèn)，裘法祖．賁門周圍血管離斷術的解剖學基礎及技術要點．外科理論與實踐，2002，7：251-253.

［8］ Akira E,Maroto H,Seigo K,et al.High rate of portal thrombosis after splenectomy in patients with esophageal varices and idiopathic portal hypertension.Arch Surg,1991,126(6)：752.

［9］ 潘衛(wèi)東，許瑞云.肝炎肝硬化脾切除術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的相關因素分析和預防.中華肝膽外科雜志，2006，9：594-598.

［10］ 戴植本，彭志海.門靜脈高壓癥與門靜脈系統(tǒng)栓塞.普外臨床，1993，8(3)：150.

［11］ 范鐵艷，程留芳.肝硬化門靜脈高壓脾切除術后門靜脈血栓形成多因素分析中國醫(yī)師雜志，2007,9（7）：912-914.

［12］ Kuwana M,Kaburaki J,Pandey JP,et al HLA class Japanese Patients with purpura association with anti-platelet glycoprotein autoantibodies and responses to splenectomy.Tissue Antigens,2000,56(4)：337-343.