楊紅燕　苗清波　石玉英

病歷資料

患者，男，48歲，農(nóng)民，主因“突發(fā)頭暈1周，加重伴吞咽困難、飲水嗆咳4天”，于2008年6月2日入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右枕部疼痛，繼之出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐數(shù)次，未正規(guī)治療，3天后進(jìn)食時(shí)突發(fā)左側(cè)面部感覺(jué)異常，口角歪斜，吞咽困難伴飲水嗆咳，伴胸悶、心悸，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)二便障礙?；颊咴诋?dāng)?shù)鼐驮\，行頭顱CT未見明顯異常。按“腦梗死”給予對(duì)癥處理，治療5天，未見好轉(zhuǎn)，仍有吞咽困難，只能靠鼻飼進(jìn)食?；颊邽榍筮M(jìn)一步系統(tǒng)治療來(lái)我院，既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)家族遺傳病病史。

體格檢查體溫37℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓140/70mmHg。中年男性，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無(wú)畸形，右乳突壓痛明顯，面色潮紅，結(jié)膜充血，頸軟，無(wú)抵抗，心肺查體(-)，腹部查體(-)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神差，言語(yǔ)流利但鼻音較重，右側(cè)眼裂變小，雙眼左視時(shí)可見水平方向細(xì)小眼震，視野檢查無(wú)偏盲，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍右偏，左側(cè)軟腭低垂，雙側(cè)咽反射消失，頸軟，無(wú)抵抗，四肢肌力肌張力正常，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射正常，雙側(cè)Babinski征(-)，左側(cè)面部及左上肢痛覺(jué)減退，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)可完成。

入院輔助檢查6月2日行頭顱磁共振報(bào)告：雙側(cè)小腦半球、腦干、右側(cè)枕葉多發(fā)腦梗死。6月3日血常規(guī)示：白細(xì)胞26.0×10⁹/L，中性粒細(xì)胞23.6×10⁹/L，淋巴細(xì)胞7.1％，紅細(xì)胞7.59×10⁹/L，血紅蛋白206 g/L，血小板303×10⁹/L，血沉1mm/小時(shí)，出凝血時(shí)間各參數(shù)正常，血脂血糖、肝功腎功、生化未見異常，二便常規(guī)正常。血液流變學(xué)檢查：血液黏度顯著增高。心電圖：大致正常。

入院診斷腦梗死。

第一次查房

住院醫(yī)師匯報(bào)病歷如上，該患有如下特點(diǎn)：①中年男性，無(wú)明顯誘因急性起病；②突發(fā)頭暈1周，加重伴吞咽困難、飲水嗆咳4天；③神經(jīng)系統(tǒng)查體符合后循環(huán)缺血癥狀；④頭顱磁共振示；雙側(cè)小腦半球、腦干、右側(cè)枕葉多發(fā)腦梗死。因而，椎一基底動(dòng)脈腦梗死(后循環(huán))診斷明確。但患者血常規(guī)異常是否與本次發(fā)病有關(guān)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。

主治醫(yī)師患者臨床表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫，為前庭神經(jīng)核受損表現(xiàn)；聲音變調(diào)、吞咽困難及飲水嗆咳為舌咽、迷走神經(jīng)、疑核受累；小腦共濟(jì)失調(diào)且存在交叉感覺(jué)障礙及同側(cè)頸交感神經(jīng)麻痹綜合征，可診斷為椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，責(zé)任血管為椎動(dòng)脈。

應(yīng)與以下疾病相鑒別。

腦栓塞以青壯年較多見，病前有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)及大動(dòng)脈粥樣硬化等病史，起病急，癥狀常在數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘達(dá)到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損，頭顱CT和MRI有助于明確診斷。本患者無(wú)類似病史，可排除。

腦出血多有長(zhǎng)期高血壓病史，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，有偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識(shí)障礙，頭顱CT可鑒別，本病可排除。

硬膜下血腫或硬膜外血腫多有頭部外傷史，病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)急性腦部受壓的癥狀，如意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，瞳孔改變及偏癱等。某些硬膜下血腫，外傷史不明確，發(fā)病較慢，老年人頭痛不重，應(yīng)注意鑒別。頭顱CT可發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下方局限性梭形或新月形高密度區(qū)，骨窗可見顱骨骨折線，腦挫裂傷等。本病可排除。

顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)腫瘤或腦膿腫也可急性發(fā)作，引起局灶性功能缺損，癥狀類似于腦梗死。腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史。頭顱CT和MRI檢查有助于明確診斷。

副主任醫(yī)師主治醫(yī)師對(duì)該病人分析得較全面、仔細(xì)。本病人原發(fā)病是否與血液高黏度有關(guān)，有待進(jìn)一步完善檢查，可復(fù)查血常規(guī)，行頸部血管及腹部臟器彩超、胸片等檢查，必要時(shí)可行骨髓穿刺檢查以明確診斷并請(qǐng)血液科會(huì)診。

第二次查房

住院醫(yī)師患者入院后，給予抗血小板聚集，活血化瘀等中西藥物治療，現(xiàn)頭暈、吞咽困難及飲水嗆咳癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞15.8×10⁹/L，中性粒細(xì)胞14.0×10⁹/L，淋巴細(xì)胞8.3％，紅細(xì)胞6.78×10¹²/L，血紅蛋白173 g/L，血小板301×10⁹/L。行胸片檢查示：支氣管炎。腹部彩超檢查示：肝膽未見異常，脾大。_行髂骨骨穿取骨髓涂片染色報(bào)告示；骨髓增生活躍，粒系：紅系=1.53：1，粒系、紅系(中、晚幼比值偏高)增生活躍，讀片見巨核細(xì)胞59個(gè)。

血液科會(huì)診意見結(jié)合患者癥狀及輔助檢查，基本可確診為真性紅細(xì)胞增多癥。

真性紅細(xì)胞增多癥是一種克隆性紅細(xì)胞增多為主的骨髓增生性疾病，患者多為中年或老年，男性多于女性，起病緩慢，可在病變?nèi)舾赡旰蟛懦霈F(xiàn)癥狀，因血容量增多，血液黏稠度增高，導(dǎo)致全身各臟器血流緩慢和組織缺血，當(dāng)血流顯著緩慢，尤其伴有血小板增多時(shí)，可有血栓形成和梗死。

應(yīng)與以下疾病相鑒別。

相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥是因血漿容量減少、血液濃縮而致紅細(xì)胞增多，發(fā)生于嚴(yán)重脫水、大面積燒傷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。

繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥出現(xiàn)于慢性缺氧狀態(tài)，例如高山居住，肺氣腫和肺部疾病、肺源性心臟病等；各種腫瘤如肝癌、肺癌、子宮平滑肌瘤等。

應(yīng)激性紅細(xì)胞增多癥由于精神緊張或應(yīng)用腎上腺素后脾收縮所致。

其他如大量吸煙等也可產(chǎn)生紅細(xì)胞增多。

由于患者已并發(fā)腦梗死，不適合放血治療，建議長(zhǎng)期間歇應(yīng)用羥基脲，并定期復(fù)查血常規(guī)。

第三次查房

住院醫(yī)師患者癥狀已好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈癥狀，可自行進(jìn)普食，查體：一般情況可，面色湖紅，結(jié)膜無(wú)充血，頸軟，無(wú)抵抗，心肺查體(-)，腹部查體(-)：神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神差，言語(yǔ)流利仍有鼻音，雙眼無(wú)水平及垂直方向眼震，視野檢查無(wú)偏盲，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，左側(cè)軟腭低垂，雙側(cè)咽反射存在，左側(cè)面部痛覺(jué)減退，頸軟，無(wú)抵抗，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)病理征(-)，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)可完成。

最后診斷

腦梗死，真性紅細(xì)胞增多癥。

后記

患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)，無(wú)復(fù)發(fā)征象。服用羥基脲1.0g/日，連續(xù)半個(gè)月。出院時(shí)血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10⁹/L，中性粒細(xì)胞9.5×10⁹/L，紅細(xì)胞6.0×10¹²z/L，血紅蛋白165g/L。出院后繼續(xù)口服羥基脲，隨訪康復(fù)良好。