儲(chǔ)新娟

病歷資料

例1患者，女，16歲，2006年9月1日出現(xiàn)咽痛、干咳，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷急性扁桃體炎，予青霉素治療5天癥狀緩解。2周后，患者出現(xiàn)四肢發(fā)作性不自主舞蹈樣伸屈，幅度大，書寫潦草，步態(tài)不穩(wěn)，情緒激動(dòng)時(shí)癥狀加重，睡眠時(shí)消失。查血清銅藍(lán)蛋白正常、K-F環(huán)(-)，予氟哌啶醇治療后病情好轉(zhuǎn)。于2006年11月四肢不自主運(yùn)動(dòng)再次出現(xiàn)，伴軀干、頸、頭面部不自主舞蹈樣動(dòng)作，眼球不自主各方向運(yùn)動(dòng)，噘嘴、咀嚼，導(dǎo)致牙齒脫落，言語困難，生活難以自理。無發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、胸悶、氣急、意識(shí)障礙等。

2007年1月29日收治入院。入院時(shí)查體：意識(shí)清，對(duì)答欠佳，全身淋巴結(jié)未觸及腫大，咽無充血，左右下前牙、牙槽骨脫落，雙肺呼吸音清，心律齊，未聞明顯病理性雜音，腹平軟，未觸及肝脾腫大。智力、計(jì)算力、定向力正常，雙瞳孔等大等圓，雙鼻唇溝對(duì)稱、不淺，伸舌居中，雙咽反射(+)，頸軟。四肢肌力5度，全身不自主運(yùn)動(dòng)，四肢肌張力低下，四肢腱反射(+)，雙病理征(-)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)差，全身感覺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：咽拭子培養(yǎng)草綠色鏈球菌(+++)，抗鏈球菌溶血素0(ASO)753 IU/ml，血白細(xì)胞14.5×10⁹L，中性粒細(xì)胞90％，血沉、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、血糖、血鉀、鈉、氯、鈣、鐵、肝腎甲狀腺功能均正常，艾滋病、梅毒篩查試驗(yàn)陰性。心超：二尖瓣稍增厚伴中度反流，左動(dòng)脈瓣稍增厚伴輕度反流。腦電圖、頭顱MRI檢查正常。入院后給予青霉素80萬U肌肉注射(2次/日)；氟哌啶醇1mg口服(2次/日)，5日后加量為2mg口服(2次/日)。l周后不自主動(dòng)作消失，能直線行走出院。

例2患者，男，16歲，2006年3月與人發(fā)生肢體沖突后，出現(xiàn)左側(cè)肢體發(fā)作性不自主舞蹈樣動(dòng)作，幅度小，伴向左伸舌、眨眼、噘嘴，情緒激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)消失，癥狀逐漸加重。2007年1月在課堂上因發(fā)作性肢體抽動(dòng)伴扭轉(zhuǎn)，從椅子上滑下。在外院予氟哌啶醇口服，療效不佳。

2007年5月11日收治入院。入院時(shí)查體：左肩關(guān)節(jié)不自主快速抽動(dòng)，頻繁眨眼，向左伸舌，四肢肌張力低下，四肢腱反射(+)，其他系統(tǒng)檢查未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：咽拭子培養(yǎng)草綠色鏈球菌(+++)，ASO 881 I—U/ml，血清銅、24小時(shí)尿銅正常，血常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、血糖、血鉀、鈉、氯、鈣、肝腎甲狀腺功能均正常，艾滋病、梅毒篩查試驗(yàn)陰性。心超、腦電圖、頭顱MRI檢查正常。入院后給予青霉素400萬U靜滴(2次/日)。7日后復(fù)查改青霉素80萬u肌肉注射(2次/日)；同時(shí)予氟哌啶醇0.5mg口服(2次/日)，3日后加量為lmg口服(2次/日)，7日后加量為11.5mg口服(2次/日)；因出現(xiàn)坐立不安，停用氟哌啶醇，予泰必利0.1 g口服(3次/日)。4周后肢體、面部不自主動(dòng)作明顯好轉(zhuǎn)，出院。

討論

臨床表現(xiàn)2例均表現(xiàn)肢體不自主、不規(guī)則舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，面部表情表現(xiàn)為擠眉弄眼、噘嘴、伸舌，癥狀在精神緊張或情緒激動(dòng)時(shí)加重，入睡后癥狀消失。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：智力正常，四肢肌張力降低，腱反射遲鈍。實(shí)驗(yàn)室檢查：ASO均增高，1例白細(xì)胞數(shù)(中性粒細(xì)胞)高于正常，伴有風(fēng)濕性心臟病的表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，心臟損害常發(fā)生在該病之前或同時(shí)，愈后再發(fā)風(fēng)心病者較少見。神經(jīng)精神異常則多發(fā)生于風(fēng)濕熱的病程中或之后，若不及時(shí)治療往往逐漸加重，且有的患者遺留后遺癥。舞蹈樣動(dòng)作可為首發(fā)癥狀，也可在鏈球菌感染后1周～1個(gè)月發(fā)作。

診斷診斷根據(jù)起病年齡和典型的舞蹈樣動(dòng)作、肌張力減退、腱反射遲鈍，ASO增高。其中1例有急性風(fēng)濕病的其他表現(xiàn)——扁桃體炎和心臟病，故診斷更可肯定；另1例舞蹈樣動(dòng)作考慮為風(fēng)濕熱的首發(fā)癥狀，而無明顯咽部、關(guān)節(jié)炎及心臟炎等的風(fēng)濕熱表現(xiàn)，結(jié)合ASO增高得以確診。2例咽拭子培養(yǎng)均無A組B鏈球菌感染(GAS)證據(jù)，原因?yàn)轱L(fēng)濕熱患者中咽拭子培養(yǎng)GAS的陽性率420％，且咽拭子培養(yǎng)陽性只是證明咽部GAS感染，并不能區(qū)分感染還是健康帶菌，故ASO的增高作為GAS感染的間接證據(jù)。診斷小舞蹈病需排除抽動(dòng)穢語綜合征、慢性進(jìn)行性舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?。①抽?dòng)穢語綜合征：男性多見，一般3～13歲起病，表現(xiàn)頭面部、四肢不自主抽動(dòng)伴不自主發(fā)音為特征，ASO正常。②慢性進(jìn)行性舞蹈病：少數(shù)病例可十幾歲起病，可表現(xiàn)舞蹈樣動(dòng)作，但都伴有智能減退。⑧肝豆?fàn)詈俗冃裕阂部杀憩F(xiàn)錐體外系病變，但一般肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少，伴有血清銅藍(lán)蛋白降低，肝功能損害，K-F環(huán)(+)。

治療發(fā)作期間避免情緒刺激，注意保護(hù)，以免四肢、面部不自主運(yùn)動(dòng)而受傷。予以青霉素(靜滴或肌注)4周為1療程以防治風(fēng)濕熱，同時(shí)予氟哌啶醇口服以控制不自主運(yùn)動(dòng)。1例出現(xiàn)氟哌啶醇肌張力障礙的不良反應(yīng)，改用泰必利，療效顯著。如青霉素過敏者，可口服紅霉素或四環(huán)素；風(fēng)濕熱癥狀明顯者，可加用潑尼松或潑尼松龍10～30 mg/日，分3～4次口服，以后逐漸減量，總療程2～3個(gè)月。