陳　偉

【摘 要】:晚期妊娠合并子宮肌瘤屬高危妊娠,臨床上并不罕見(jiàn)?近年來(lái)隨著孕期B超的普及以及高齡孕婦的增加,晚期妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率及診斷率均有上升趨勢(shì)?基層醫(yī)院積極探索晚期妊娠合并子宮肌瘤的手術(shù)方法和治療勢(shì)在必行?

【關(guān)鍵詞】:妊娠;晚期;子宮肌瘤

【中圖分類(lèi)號(hào)】R737.33【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B 【文章編號(hào)】1007-8517(2009)01-0112-02

本文對(duì)我院2001年9月至2007年10月治療的22例晚期妊娠合并子宮肌瘤的資料進(jìn)行回顧性分析,并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論?

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年9月至2007年10月我院分娩的總數(shù)為2367例,其中剖宮產(chǎn)480例(20.27%),妊娠合并子宮肌瘤22例(4.58%)?22例中年齡26歲~42歲,平均年齡33歲,初產(chǎn)婦18例,經(jīng)產(chǎn)婦4例?

1.2 發(fā)現(xiàn)時(shí)間 孕前發(fā)現(xiàn)3例,孕早期發(fā)現(xiàn)6例,孕中期發(fā)現(xiàn)2例,均經(jīng)B超證實(shí);其余11例為剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)?

1.3 肌瘤類(lèi)型和部位 漿膜下肌瘤8例,肌壁間肌瘤13例,黏膜下1例?多發(fā)肌瘤者10例,肌瘤直徑大小為0.7cm~9cm,平均為(3.5±0.4)cm?

1.4 分娩方式 22例中經(jīng)陰道分娩4例,剖宮產(chǎn)18例,同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)13例?剖宮產(chǎn)加子宮次全切除術(shù)1例?該例患者39歲,為第二次剖宮產(chǎn)術(shù),肌瘤位于子宮后壁肌層,直徑8cm,剔除肌瘤后見(jiàn)缺損已達(dá)宮腔,出血較多,考慮患者已有一子一女,經(jīng)征得本人及家屬同意后行子宮次全切除術(shù)?單純剖宮產(chǎn)術(shù)5例,其中2例為子宮后壁下段肌壁間肌瘤,肌瘤直徑5cm~7cm,2例肌瘤靠近宮角部接近輸卵管開(kāi)口處,1例肌瘤靠近子宮動(dòng)靜脈旁,為避免剔除肌瘤時(shí)引起大出血而未處置?22例母嬰均痊愈出院?

1.5 剖宮產(chǎn)指征 18例剖宮產(chǎn)中,9例為要求手術(shù),占50%;產(chǎn)科因素9例,占50%,其中頭盆不稱(chēng)3例,胎兒宮內(nèi)窘迫3例,臀位1例,妊娠高血壓綜合征1例,過(guò)期妊娠1例?

1.6 手術(shù)時(shí)間及手術(shù)失血量 5例單純剖宮產(chǎn)的平均手術(shù)時(shí)間為(40±5)min,失血(210±10)ml,13例剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)平均時(shí)間為(45±5)min,失血量(230±15)ml,經(jīng)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,手術(shù)時(shí)間及失血量?jī)山M比較差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)?

1.7 病理檢查 14例病理標(biāo)本均為子宮平滑肌瘤,其中肌瘤無(wú)變性8例,肌瘤紅色變性2例,玻璃變性2例,黏液變性1例,囊性變性1例?

2 討論

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見(jiàn)的妊娠合并癥之一,其發(fā)生率占妊娠的0.3%~7.2%[1],本組資料為4.58%?子宮肌瘤對(duì)妊娠各時(shí)期?分娩期和產(chǎn)褥期造成一系列不良影響?宮頸肌瘤?宮角部肌瘤常影響精子或受精卵通過(guò)引起不孕?在妊娠期,由于肌瘤的存在,不利于受精卵的著床和生長(zhǎng)發(fā)育,可導(dǎo)致流產(chǎn)?肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤突出或占據(jù)宮腔,使宮腔變形,壓力增大,易造成早產(chǎn)?胎位異常?胎盤(pán)低置?胎膜早破?胎兒生長(zhǎng)受限?有文獻(xiàn)報(bào)道,妊娠合并子宮肌瘤者其中10%~30%的患者存在胎位異常,胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,胎盤(pán)低置?難產(chǎn)?產(chǎn)后出血等并發(fā)癥[2]?妊娠對(duì)子宮肌瘤也存在著影響,妊娠后伴隨著體內(nèi)雌孕激素的改變,子宮充血?組織水腫?平滑肌細(xì)胞肥大?肌瘤明顯增大,易發(fā)生各種退行性變,如透明變性?黏液變性及囊性變?由于肌瘤體積迅速改變,內(nèi)部出血壞死而發(fā)生紅色變性?對(duì)于剖宮產(chǎn)時(shí)是否同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù),仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題?反對(duì)者認(rèn)為妊娠時(shí)子宮肌壁血供豐富,術(shù)中易出血;妊娠期肌瘤充血變軟,加之胎兒娩出后子宮收縮變形,肌瘤周界不清,手術(shù)難度較大;且產(chǎn)后肌瘤可變小,剖宮產(chǎn)時(shí)可先不處理[3]?贊同者認(rèn)為,肌瘤剔除術(shù)可免除再次手術(shù)的痛苦,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)剔除肌瘤與單行剖宮產(chǎn)相比出血量與手術(shù)難度均無(wú)明顯增加,若留下肌瘤不處理則影響日后子宮縮復(fù),使產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)增加[4]?筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)剖宮產(chǎn)中具體情況來(lái)決定,術(shù)中術(shù)后及時(shí)采取各種治療措施,包括按摩子宮?縮宮素維持促進(jìn)子宮收縮,止血帶暫時(shí)阻斷子宮血運(yùn),米索前列醇使用等可大大減少術(shù)中及產(chǎn)后出血?本組18例剖宮產(chǎn)中13例同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均無(wú)明顯增加,說(shuō)明剖宮產(chǎn)時(shí)行肌瘤剔除術(shù)是可行的?但應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格挑選病例和充分的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)備?本組中1例剖宮產(chǎn)加子宮切除術(shù),因肌瘤較大且位于子宮后壁肌壁間,剔除肌瘤后造成較多出血(800ml),及時(shí)輸血并迅速切除子宮才避免造成嚴(yán)重后果,故子宮下段后壁的肌瘤,若直徑太大,位置較深,因權(quán)衡利弊再作決定?對(duì)于靠近子宮動(dòng)靜脈?輸尿管及輸卵管間質(zhì)部的大肌瘤應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待,以免造成大血管破裂及輸尿管?輸卵管損傷?

參考文獻(xiàn)

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:298.

[2] Katz VL,Dotters DJ,Droegemueller W.Complications of utenine leiomyomas in pregnancy[J].Obstet Gynaecol,1989,73:593-596.

[3]唐良萏,卞度宏.妊娠合并子宮肌瘤的處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1999,15(2):65.

[4]連利娟,林巧稚.婦科腫瘤學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:359.(收稿日期:2008.11.24)