黃秀霞　陳小微

【摘 要】:目的:探討主動脈夾層(AD)的藥物保守治療的效果和護理體會;方法:選擇2004年3月至2008年2月收入我科并最終確診為本病的患者27例,給予內(nèi)科藥物治療與臨床護理;結(jié)果:27例患者中,18例AD穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院,6例并發(fā)心衰,3例患者重度休克未糾正,住院期間24小時內(nèi)死亡,臨床有效率達67.5%;結(jié)論:主動脈夾層的藥物保守治療對提高此類患者的治愈率?減輕患者痛苦具有重要意義?

【關(guān)鍵詞】:主動脈夾層;藥物治療;保守治療

【中圖分類號】R543.1 【文獻標識碼】 B【文章編號】1007-8517(2009)01-0141-02

主動脈夾層(Aortic dissection,AD)是血液滲入主動脈中層形成夾層血腫,并沿著主動脈壁延伸剝離的一種嚴重的心血管急癥[1]?夾層撕裂是一個動態(tài)的過程,病情進展快,病情兇險且病死率高,是內(nèi)科急重癥之一?本文對我科2004~2008年收治并確診的27例主動脈夾層患者進行藥物保守治療,并探討其治療效果與護理體會?

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2004年3月~2008年2月收入我科并最終確診為本病的患者27例,其中男19例,女8例,45~78歲,平均59歲?27例患者中,既往有高血壓病20例,糖尿病4例,慢性腎炎2例,無任何疾病史1例?

1.2 研究方法 患者明確診斷后,立即絕對臥床休息,心電監(jiān)護,血壓監(jiān)測,給氧;分別給予硝普鈉?倍他樂克?卡托普利?波依定?特拉唑嗪等藥物控制血壓;給予嗎啡?安定等止痛鎮(zhèn)靜;根據(jù)病情給予強心?利尿?調(diào)脂?對癥支持等治療?

2 治療與護理

2.1 治療 主動脈夾層的治療,主要是防止主動脈夾層的擴展[2]?內(nèi)科藥物治療主要側(cè)重兩個方面: ①降低收縮壓;②降低左心室射血速度(dp/dt)?研究認為,后者是導致主動脈夾層形成并使其擴展的重要因素[3]?早期保守治療將病人收入急癥監(jiān)護病房,檢測血壓?心率?中心靜脈壓?尿量,必要時還需要檢測心輸出量?保守治療的目的是減輕疼痛,把收縮壓控制在100~110mmHg或降至能足夠維持心?腦?腎等重要器官灌注量的低水平,同時給予β-受體阻滯劑,心率控制在60~75次/分,以減低動脈dp/dt,這樣就能有效地穩(wěn)定或終止主動脈夾層的繼續(xù)擴展?

2.2 疼痛與休克觀察與護理 據(jù)統(tǒng)計約90%以上的AD患者以疼痛發(fā)作為首發(fā)癥狀[4],疼痛性質(zhì)為一開始即極為劇烈,往往為難以忍受的搏動樣,撕裂樣疼痛,疼痛部位為在前胸或胸背部,也可能夾層分離的方向放射到頭頸,腹部或下肢?有效地降壓,止痛是治療疼痛性休克的關(guān)鍵?如果癥狀減輕后仍反復出現(xiàn)疼痛,提示夾層分離繼續(xù)擴展,疼痛突然加重提示血腫有破裂趨勢,血腫破入血管腔,疼痛可驟然減輕,因此,疼痛與休克加重,緩解都是病情變化的標志重要指標之一?臨床上嚴密觀察疼痛的部位,性質(zhì),時間,程度,使用強鎮(zhèn)靜劑后觀察疼痛是否改善?還要注意預防感冒咳嗽,保持大便通暢,防止因咳嗽?打噴嚏?用力排便等引起的腹內(nèi)壓突然增高而導致瘤體破裂,危及生命?

2.3 血壓的觀察和護理 迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率,以減少對主動脈壁的沖擊力,是有效遏制夾層剝離繼續(xù)擴展的關(guān)鍵措施,盡快將血壓降至100~120/60~70mmHg或使重要臟器達到合適灌注的相應血壓水平[5]?測血壓時,應同時測量四肢血壓,以健側(cè)肢體血壓為真實血壓,作為臨床用藥的標準,快速降壓以硝普鈉靜脈泵入最為有效和常用?以12.5~25μg/min開始,根據(jù)血壓水平逐漸增加劑量?單用硝普鈉可反射性引起心率加快,左心室收縮速率增加促使夾層分離,輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力,使心率維持在60~70次/分,降低血壓過程中須嚴密觀察血壓?心率?神志?心電圖?尿量及疼痛等情況?血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層停止擴展的臨床指征,血壓可維持在90~120/60~90mmHg?硝普鈉松弛血管平滑肌的作用在停藥5min后血壓即回升到原水平,故應用硝普鈉過程中不得隨意終止,更換藥物時要迅速,準確?硝普鈉遇見光易分解變質(zhì),應注意避光,現(xiàn)用現(xiàn)配,超過6小時應重新配制?大劑量或使用時間長時應注意有無惡心,嘔吐,頭痛,精神錯亂,房顫,嗜睡,昏迷等不良反應?

2.4 心理護理 患者的情緒嚴重影響病情轉(zhuǎn)變和藥物的療效,尤其本病發(fā)病突然,病死率高,患者因恐懼悲觀而導致焦慮,因此,要幫助患者解除顧慮,安慰和鼓勵患者堅定戰(zhàn)勝疾病的信心?靜脈穿刺前要向患者說明輸液的目的及注意事項,以取得患者合作?病情稍穩(wěn)定后向患者及家屬適當講解發(fā)病原因?過程?預后以及情緒與病情的關(guān)系,以減輕焦慮的程度?多用點頭?微笑等體態(tài)語言使患者放松,在治療過程中要盡量做到走路要步履輕盈,操作要集中和輕柔,說話要輕聲細語,盡量減輕患者的心理負擔?

2.5 出院后指導 囑患者建立良好的飲食習慣,勿進食含鈉高的食品及熏?腌制食品,避免便秘?劇烈活動?指導患者和家屬正確測量血壓的方法,講解堅持服用降血壓藥物的重要性,不能自行停藥或減量,向患者講解疾病知識和積極治療高血壓病是預防疾病復發(fā)的有效方法?

3 結(jié)果

27例疼痛患者經(jīng)鎮(zhèn)靜止痛治療,18例AD穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院(其中5例在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上,病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)外院行介入手術(shù)治療后治愈),6例并發(fā)心衰,3例患者重度休克未糾正,住院期間24小時內(nèi)死亡,臨床有效率達67.5%?

4 討論

主動脈夾層是主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口而形成的血腫,其臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病,劇烈的撕裂樣疼痛,休克和壓迫癥狀?病因至今不明,患者多有高血壓病史,其次為馬凡氏綜合癥,妊娠及先天性心臟血管疾病?主動脈夾層為內(nèi)科危重急癥,來勢兇猛,對診斷或疑為主動脈夾層的所有患者,必須嚴密監(jiān)護,穩(wěn)定血液動力學,監(jiān)測血壓?心率和尿量,早期緊急采取適當?shù)闹委?內(nèi)科保守治療的首要目標是解除疼痛?除配合急救外,用藥過程的觀察與護理很關(guān)鍵,是治療成功的保證?如果在用藥過程中,不嚴格按要求做,藥物作用就會降低,治療效果難以確定,將嚴重影響患者預后?實踐中從上述方面對患者進行嚴密的觀察與護理,成功穩(wěn)定18例患者病情并好轉(zhuǎn)出院,有效率達67.5%,對提高此類患者的治愈率?減輕患者痛苦具有重要意義?

參考文獻

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[5]林淑梅,陳淑榮.主動脈夾層動脈瘤內(nèi)科治療的護理[J].吉林醫(yī)學,2007,28(2):19-21

(收稿日期:2008.11.10)