李若山　陳　策

2009年6月5日上午8:02，成都市一輛車(chē)牌號(hào)為川A49567的9路公交車(chē)從天回鎮(zhèn)駛往市區(qū)的途中在川陜立交下橋處發(fā)生燃燒。受傷傷員被運(yùn)送到了成都軍區(qū)總醫(yī)院、中國(guó)核工業(yè)總公司成都416醫(yī)院、五冶醫(yī)院進(jìn)行救治。該事故已造成27人死亡、74人受傷。

事故發(fā)生后，國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)駱琳等領(lǐng)導(dǎo)立即派有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，核查原因。省長(zhǎng)蔣巨峰、成都市委書(shū)記李春城和眾多市領(lǐng)導(dǎo)也在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，就全力搶救傷員、善后工作、調(diào)查事故原因等作出緊急指示，并要求衛(wèi)生部門(mén)馬上在救護(hù)車(chē)、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院等方面作好人員及物資準(zhǔn)備。在京出差的成都市市長(zhǎng)葛紅林接報(bào)“6·5”重大事故通報(bào)立刻趕回成都。

目前，四川省已成立由副省長(zhǎng)李成云為組長(zhǎng)的“6·5”重大事故調(diào)查組，對(duì)事故原因進(jìn)行調(diào)查和認(rèn)定。國(guó)家安監(jiān)總局也派出一個(gè)由一名司長(zhǎng)帶隊(duì)的事故調(diào)查組前往成都。事故車(chē)輛的駕駛員已被帶到公安機(jī)關(guān)接受調(diào)查。

省長(zhǎng)蔣巨峰和成都市委書(shū)記李春城在事故發(fā)生后立刻要求在全省和全市范圍內(nèi)就交通、航運(yùn)、礦山等各種行業(yè)組織安全大檢查，排除隱患，強(qiáng)化安全措施，嚴(yán)防類(lèi)似事故再度發(fā)生，堅(jiān)決遏制重、特大事故發(fā)生。四川省副省長(zhǎng)李成云及成都市副市長(zhǎng)白剛等已開(kāi)始對(duì)包括9路公交車(chē)公交總站在內(nèi)的有關(guān)單位進(jìn)行突擊檢查。

這是一場(chǎng)公交車(chē)自燃的意外，還是人為的過(guò)失，乃至刻意的犯罪？慘劇已經(jīng)釀成，事故原因的調(diào)查還需要時(shí)間。從內(nèi)部控制的角度出發(fā)，結(jié)合財(cái)政部等五部委2008年最新發(fā)布的《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，本文希望從COSO五要素框架出發(fā)分析公交公司在這起公交車(chē)燃燒慘劇中存在的內(nèi)部控制問(wèn)題。

1內(nèi)部環(huán)境

內(nèi)部環(huán)境是企業(yè)實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，一般包括治理結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、內(nèi)部審計(jì)、人力資源政策、企業(yè)文化等。

人力資源和企業(yè)文化似乎是全國(guó)各大公交公司的軟肋。特別是在上海等全國(guó)特大城市，需求遠(yuǎn)大于供給的市場(chǎng)環(huán)境決定了公交公司的強(qiáng)勢(shì)地位。

人員素質(zhì)不高是許多公交公司的老問(wèn)題。公交車(chē)司機(jī)衣著不整，腳穿拖鞋在全國(guó)隨處可見(jiàn)。在這次成都9路公交車(chē)燃燒事故中，公交司機(jī)體現(xiàn)了基本的素質(zhì)。在察覺(jué)到車(chē)輛冒煙后，司機(jī)打開(kāi)所有車(chē)門(mén)，從駕駛室車(chē)門(mén)下來(lái)后，立即幫助救助乘客。但司機(jī)的安全意識(shí)根據(jù)事后證據(jù)顯示卻有待提高。司機(jī)對(duì)于車(chē)上乘客提示的反應(yīng)說(shuō)明了一定的問(wèn)題。在車(chē)開(kāi)到橋上時(shí)，有乘客向司機(jī)喊：“車(chē)上有味道，快停下來(lái)看一下哦?！彼緳C(jī)卻以“橋上停車(chē)不安全，馬上就要到站了”的說(shuō)法拒絕了該乘客的要求。

對(duì)于車(chē)上乘客的提示，如果司機(jī)及時(shí)采取措施，一場(chǎng)災(zāi)難也許不會(huì)發(fā)生，至少不會(huì)造成重大人員傷亡事故。

難道這僅僅是一名公交司機(jī)的安全意識(shí)淡薄嗎？筆者瀏覽了成都公交公司的網(wǎng)站，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)一線員工的安全教育報(bào)道?；蛟S公交公司僅僅是未將其披露，可是公交公司是如何抓安全運(yùn)營(yíng)的？公交公司平時(shí)是如何培訓(xùn)員工的？公交公司如何出臺(tái)和落實(shí)相關(guān)安全和責(zé)任措施？對(duì)于這一系列問(wèn)題的答案，公交公司應(yīng)該提供給市民一個(gè)公開(kāi)透明的了解渠道。

企業(yè)文化也是公交公司內(nèi)部控制環(huán)境的一大問(wèn)題。隨著90年代市場(chǎng)化的推進(jìn)，許多公交公司開(kāi)始將各公交車(chē)承包給司機(jī)負(fù)責(zé)，司機(jī)的收入和運(yùn)載的乘客數(shù)成正比。于是，為了多爭(zhēng)搶客源，多創(chuàng)經(jīng)濟(jì)效益，許多公交車(chē)開(kāi)的異?？臁．?dāng)公交司機(jī)只能把精力全部投入到駕駛當(dāng)中，而對(duì)其車(chē)身可能發(fā)生的意外和災(zāi)難，包括起火自燃，是沒(méi)法顧及和及時(shí)發(fā)現(xiàn)的。此次9路公交車(chē)據(jù)稱(chēng)就是其中的代表。網(wǎng)上經(jīng)常曝光一些城市“瘋狂公交”的現(xiàn)象。筆者在上海也曾經(jīng)歷過(guò)。這表明公交運(yùn)營(yíng)體制還存在不少弊端。上海市政府在2009年初開(kāi)始改革公交運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)，再次強(qiáng)調(diào)公交公司的公益性質(zhì)。這是一種對(duì)于趨利化的公交系統(tǒng)文化的更正。上海在公交系統(tǒng)改革方面走在了全國(guó)的前列。

2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是企業(yè)及時(shí)識(shí)別、系統(tǒng)分析經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中與實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，合理確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。這種風(fēng)險(xiǎn)包括了公司因素導(dǎo)致的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)和宏觀環(huán)境下的市場(chǎng)以及時(shí)代因素的外部風(fēng)險(xiǎn)。

成都公交系統(tǒng)外部的一大風(fēng)險(xiǎn)在于過(guò)大的市場(chǎng)需求，至少在9路公交上是這樣。

一名曾乘坐過(guò)9路公交的成都市民指出，為了多拉乘客，提高運(yùn)營(yíng)效率，9路公交的司機(jī)幾乎都是操起嗓門(mén)喊乘客往里面擠。在這人頭攢動(dòng)的空間里，出現(xiàn)意外要想瞬間就逃離車(chē)廂，那是非常困難的。

此次事件發(fā)生的時(shí)間8:02正是上下班高峰，許多成都市民指出9路公交此時(shí)基本上爆滿(mǎn)，打不開(kāi)門(mén)很正常。

另外，此次出事的公交車(chē)上核定的載客人數(shù)為75人，但最終卻擠上了大概120人左右。依《道路交通安全法實(shí)施條例》第55條的規(guī)定，“公路載客汽車(chē)不得超過(guò)核定的載客人數(shù)，但按照規(guī)定免票的兒童除外”。對(duì)于大眾超載的質(zhì)疑，相關(guān)部門(mén)認(rèn)為“超載在別的很多的城市都是十分突出的現(xiàn)象。現(xiàn)在由于運(yùn)力非常困難，超載的現(xiàn)象在成都市很多公交車(chē)上都存在”。以運(yùn)力困難和其他城市同樣存在該問(wèn)題作為答復(fù)實(shí)際已默認(rèn)該問(wèn)題的存在。作為公交公司，即使現(xiàn)階段不能完全解決該問(wèn)題，也需要完善公交車(chē)內(nèi)的安全措施，至少保證乘客的生命財(cái)產(chǎn)安全的基本權(quán)利。

公交公司內(nèi)部同樣存在多種風(fēng)險(xiǎn)因素。

出事的公交車(chē)是2005年2月份出廠的柴油空調(diào)車(chē)，已經(jīng)行駛了27萬(wàn)公里，實(shí)行無(wú)人售票。這種車(chē)油箱在車(chē)體右后方，有5個(gè)窗戶(hù)可以打開(kāi)，全車(chē)系鋼化玻璃，所以必須用安全錘才能擊碎玻璃，車(chē)上備有滅火器。

實(shí)行無(wú)人售票，只配備一名“萬(wàn)能”司機(jī)雖是國(guó)際趨勢(shì)，但考慮到我國(guó)公交車(chē)廂人滿(mǎn)為患的國(guó)情，在發(fā)生意外事故時(shí)，僅靠司機(jī)一人很難照顧周到。

車(chē)上有5個(gè)窗戶(hù)可以打開(kāi)，但其中4個(gè)是沒(méi)有辦法通過(guò)的。整個(gè)車(chē)共有4個(gè)安全錘，兩個(gè)位于車(chē)后方。

該車(chē)型的車(chē)門(mén)是由電路控制的，一旦電路被燒斷了，就沒(méi)有辦法打開(kāi)了。

這種車(chē)門(mén)和車(chē)窗的裝備，外加過(guò)少的人員安排直接導(dǎo)致發(fā)生火災(zāi)時(shí)產(chǎn)生極大風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，公安機(jī)關(guān)8時(shí)2分接到報(bào)警，消防車(chē)正式到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始出水撲滅火災(zāi)是8點(diǎn)11分。中間包括途中和被堵一共9分鐘。可就是在這9分鐘內(nèi)，25條生命消失殆盡。

3控制活動(dòng)

控制活動(dòng)是企業(yè)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，采用相應(yīng)的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受度之內(nèi)。《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》明確指出“企業(yè)應(yīng)當(dāng)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，通過(guò)手工控制與自動(dòng)控制、預(yù)防性控制與發(fā)現(xiàn)性控制相結(jié)合的方法，運(yùn)用相應(yīng)的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受度之內(nèi)?！?/p>

針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)，成都公交似乎沒(méi)有足夠的風(fēng)險(xiǎn)控制措施。

首先，由于種種原因，公交系統(tǒng)很少安排有針對(duì)性的應(yīng)急逃生演練，這種情況下，一旦意外發(fā)生，便很容易出大問(wèn)題。這是全國(guó)公交系統(tǒng)普遍存在的問(wèn)題，筆者從小到大從未經(jīng)歷過(guò)公交應(yīng)急逃生演習(xí)。

其次，許多目擊者并未發(fā)現(xiàn)出事的公交車(chē)上有且僅有3支救生錘。據(jù)公安部門(mén)提供的證據(jù)顯示，本應(yīng)配備4支救生錘的出事公交車(chē)只配備了3支。這是屢次公交發(fā)生燃燒事件后普遍存在的問(wèn)題。對(duì)于成都公交而言，只有新車(chē)以及部分較為高檔的車(chē)才配置有。而其他的公交車(chē)或者救生錘丟失，或者由于司機(jī)擔(dān)心救命錘再次丟失而將其收到工具箱內(nèi)保存。

由于出事的公交車(chē)采用鋼化玻璃，車(chē)輛起火后乘客試圖砸開(kāi)玻璃未果，外面的摩的師傅幫忙用工具才砸破。當(dāng)大火燃到車(chē)玻璃處時(shí)，竟有窗玻璃還是完整無(wú)缺的。

雖然存在財(cái)產(chǎn)丟失的風(fēng)險(xiǎn)，但考慮到救生錘在發(fā)生重大危機(jī)時(shí)發(fā)揮的作用，公交公司有必要犧牲局部利益保證公司整體的利益。

另外，在公安部門(mén)證實(shí)公交車(chē)存在救生錘以前，許多幸存?zhèn)麊T表示未發(fā)現(xiàn)公交車(chē)上有救生錘。這說(shuō)明救生錘的擺放、救生錘位置的提示存在安全漏洞。

最后，出事的公交車(chē)在發(fā)生燃燒后車(chē)門(mén)無(wú)法打開(kāi)?，F(xiàn)在存在兩種說(shuō)法：（1）燃燒導(dǎo)致的故障。即燃燒導(dǎo)致系統(tǒng)短路，車(chē)門(mén)無(wú)法打開(kāi)；（2）事發(fā)時(shí)由于車(chē)內(nèi)乘客都擠到了車(chē)門(mén)口，車(chē)門(mén)無(wú)法不開(kāi)。事實(shí)上，由于車(chē)的后門(mén)無(wú)法打開(kāi)，乘客們想從前門(mén)跑，造成了眾人的傷亡。但無(wú)論結(jié)論是哪種，公交公司實(shí)際都沒(méi)有采取足夠的控制措施保證事發(fā)時(shí)乘客的順利逃生。

4信息與溝通

信息與溝通是企業(yè)及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、傳遞與內(nèi)部控制相關(guān)的信息，確保信息在企業(yè)內(nèi)部、企業(yè)與外部之間進(jìn)行有效溝通。

保證公交公司內(nèi)部和公司與外部環(huán)境的溝通對(duì)于控制風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

實(shí)際上，出事的公交車(chē)上還有一個(gè)公交公司專(zhuān)業(yè)人員才知道的緊急情況下可以開(kāi)門(mén)的栓，但是普通人不了解。由于沒(méi)有明顯的標(biāo)示和公共教育，這個(gè)生命之栓在關(guān)鍵時(shí)候沒(méi)有發(fā)生任何作用，直接導(dǎo)致重大傷亡。

公共災(zāi)難逃生知識(shí)對(duì)我們的搶救和善后有重要意義，但這些逃生知識(shí)不是一成不變的。知識(shí)的普及和更新需要政府部門(mén)、專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)在日常多作不厭其煩的提醒和宣傳。比如，可用小冊(cè)子或宣傳片等手段，把災(zāi)難應(yīng)急和防范常識(shí)送進(jìn)學(xué)校、社區(qū)、單位。筆者就發(fā)現(xiàn)上海的公交系統(tǒng)常常利用公車(chē)上的視頻系統(tǒng)不斷播放緊急情況下的疏散逃生常識(shí)。

就在2009年5月，北京、上海、烏魯木齊、邯鄲等全國(guó)各大中小城市就已經(jīng)陸續(xù)發(fā)生過(guò)公交車(chē)自燃事件，所幸并無(wú)人員傷亡。成都市交通委員會(huì)也剛剛下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展2009年‘全國(guó)安全生產(chǎn)月活動(dòng)的通知》，而6月1日至30日正值此“安全月”活動(dòng)時(shí)段當(dāng)中。如果成都公交公司能從這些事件中及早吸取教訓(xùn)，并在“安全生產(chǎn)月”中不斷自查且向下貫徹討論自（下轉(zhuǎn)10頁(yè)）

（上接6頁(yè)）身可能存在的安全隱患，此次的公交燃燒案損失也不至于如此慘重。

5內(nèi)部監(jiān)督

內(nèi)部監(jiān)督是企業(yè)對(duì)內(nèi)部控制建立與實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷，應(yīng)當(dāng)及時(shí)加以改進(jìn)。

我們無(wú)從了解成都公交公司對(duì)于內(nèi)部監(jiān)督檢查的頻率和效果。但從如下事件至少可以看出內(nèi)部監(jiān)督并沒(méi)有得到足夠的重視。

2006年4月，四川質(zhì)量報(bào)發(fā)表題為《捅開(kāi)城市公交應(yīng)急漏洞》的文章，報(bào)道描述除個(gè)別空調(diào)車(chē)上有3個(gè)以上的救生錘外，許多空調(diào)公交車(chē)上幾乎沒(méi)有救生錘，有的甚至連底座都沒(méi)有（如川A49567的62路、川A50872的56路、川A49646的56路、川A47694的56路、川A45884的34路等）。而此次出事公交車(chē)的牌照正是：川A49567。

一個(gè)3年前就被人提醒的問(wèn)題，成都公交公司內(nèi)部監(jiān)督檢查中不可能一無(wú)所知?？删褪侵钡?年后，這個(gè)問(wèn)題依然沒(méi)有任何改善。這說(shuō)明公司的內(nèi)部監(jiān)督檢查沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。

一輛常見(jiàn)不大的公交車(chē)在短短幾分鐘內(nèi)讓27條生命瞬間消逝，剩下的74人也經(jīng)歷了人間地獄般的煎熬。無(wú)論是天災(zāi)還是人禍，從管理機(jī)制上入手，反思成都公交公司內(nèi)部控制中存在的缺陷問(wèn)題都刻不容緩。事件的直接原因只能為我們解答此次悲劇的謎團(tuán)，而要保證類(lèi)似慘劇不再發(fā)生，內(nèi)部控制的改善則是必需之舉。（作者單位：復(fù)旦大學(xué)管理學(xué)院、

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