何興菊

事故經(jīng)過

2000年4月25日8:30，某冷軋廠準(zhǔn)備車間軸承班班長(zhǎng)張林召開班前會(huì)，對(duì)當(dāng)天工作進(jìn)行安排。當(dāng)天的主要工作任務(wù)是安裝機(jī)架，分2組進(jìn)行，一組為李明、王新、劉偉3人，負(fù)責(zé)安裝2臺(tái)機(jī)架；另4人為一組，負(fù)責(zé)安裝3臺(tái)機(jī)架。行車工張齊配合2組進(jìn)行吊裝作業(yè)。

10:30，李明這一組第一臺(tái)機(jī)架安裝完畢，準(zhǔn)備將機(jī)架吊離安裝平臺(tái)。李明打手勢(shì)讓張齊將行車開到安裝平臺(tái)上方來，劉偉和王新對(duì)機(jī)架進(jìn)行兜吊捆綁，劉偉在機(jī)架靠近大門一側(cè)掛鋼絲繩，王新在劉偉對(duì)面掛鋼絲繩，李明站在劉偉同側(cè)進(jìn)行指揮。王新掛好后問劉偉掛好沒有，劉偉回答說掛好了。王新即開始指揮張齊起吊，指揮信號(hào)為打“口哨”和“手勢(shì)”。行車駕駛位置位于機(jī)架安裝平臺(tái)斜上方，行車工看不見所吊機(jī)架，只能聽信號(hào)起吊。張齊聽到指揮信號(hào)后，即打鈴警示并提升卷?yè)P(yáng)。剛一提升，張齊就看到王新快速后退并摔倒在地，便趕快停止起升。此時(shí)，王新這一側(cè)的鋼絲繩已脫落，而機(jī)架已被提升，并被拉倒砸在王新身上。

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員聞?dòng)嵑?，急忙用脫落的鋼絲繩重新捆好機(jī)架，將機(jī)架迅速吊起。王新經(jīng)搶救無效死亡。

原因分析

1.人的因素

（1）僥幸作業(yè)

在起重操作中，王新掛好鋼絲繩后，未執(zhí)行規(guī)范指揮信號(hào)和手勢(shì)，而是打口哨指揮起吊，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩脫落后，沒及時(shí)給信號(hào)示意停吊和落繩，而是抱以僥幸心理，認(rèn)為還未完全起吊，在未經(jīng)確認(rèn)的情況下就上前準(zhǔn)備重新掛繩，這是嚴(yán)重的違章操作，是造成本次事故的直接原因和主要原因。

（2）操作不當(dāng)

行車工張齊起吊機(jī)架時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，未待鋼絲繩繃緊后再聽指揮起吊，是造成此次事故的直接原因和主要原因。

（3）無證上崗

王新本崗位工齡不到1年，且無司索、指揮人員操作證。行車工張齊有操作證，但行車作業(yè)時(shí)間不足1年，經(jīng)驗(yàn)不足，識(shí)險(xiǎn)、避險(xiǎn)及自我防護(hù)能力差，是本次事故的間接原因。

2.設(shè)備因素

（1）機(jī)架無起吊提升裝置，不便于捆扎，以至于在起吊過程中機(jī)架稍有擺動(dòng)就發(fā)生脫繩，是導(dǎo)致機(jī)架傾翻的直接原因。

（2）由于行車駕駛位置位于機(jī)架安裝平臺(tái)斜上方，行車工不能看見所吊機(jī)架，只能聽信號(hào)起吊。當(dāng)發(fā)生機(jī)架脫繩后，行車工不能及時(shí)看見和處理，也是導(dǎo)致機(jī)架傾翻的直接原因。

3.環(huán)境因素

機(jī)架安裝平臺(tái)上安裝工具亂扔，王新在后退的過程中腳絆到扳手上而摔倒，是導(dǎo)致這起事故的直接原因。

防范措施

為防范、減少起吊過程中的事故和隱患，提出以下預(yù)防措施。

1.建全各項(xiàng)制度

企業(yè)應(yīng)建立和建全起重機(jī)械安全管理崗位責(zé)任制，起重機(jī)械司機(jī)、指揮作業(yè)人員、起重司索人員安全操作規(guī)程等。

2.嚴(yán)格持證上崗

起重機(jī)械作業(yè)人員，包括起重機(jī)械司機(jī)、指揮作業(yè)人員、起重司索人員等，必須進(jìn)行安全技術(shù)培訓(xùn)，并經(jīng)考核，取得《特種作業(yè)人員操作證》，做到持證上崗作業(yè)。

3.狠抓現(xiàn)場(chǎng)管理

每一次起重作業(yè)前，至少進(jìn)行15min的操作前安全教育。操作前安全教育由班長(zhǎng)負(fù)責(zé)，主要講解此次起重作業(yè)中應(yīng)注意的安全事項(xiàng)，預(yù)先對(duì)“危險(xiǎn)源點(diǎn)”進(jìn)行辨識(shí)和預(yù)防。要明確分工、落實(shí)責(zé)任和“互聯(lián)?！敝贫取ＴO(shè)專人指揮，強(qiáng)調(diào)行車工和信號(hào)工必須嚴(yán)格執(zhí)行起重作業(yè)“十不吊”的安全規(guī)定。地面指揮及司索人員必須遠(yuǎn)離吊載，站在安全位置，吊物下面及其附近不準(zhǔn)站人。采用正確的捆綁方法，如該機(jī)架應(yīng)采用背扣法捆綁，這樣可鎖住機(jī)架，在其游擺時(shí)不會(huì)發(fā)生滑脫事故。

4.加強(qiáng)培訓(xùn)教育

定期組織作業(yè)人員對(duì)安全操作規(guī)程的學(xué)習(xí)，每位職工必須要牢記本崗位的安全操作規(guī)程，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。堅(jiān)持開展反違章糾查和事故反思教育，增強(qiáng)職工的安全意識(shí)，提高職工預(yù)防事故的安全技術(shù)素質(zhì)和判斷處理事故的技能。

編輯張 玲