劉 英

關(guān)鍵詞:卵巢子宮內(nèi)膜異位癥;B超;炔諾酮

中圖分類號: R711.71 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0917-03

子宮內(nèi)膜異位癥(EC)是生育年齡婦女的多發(fā)病,發(fā)病率有明顯上升趨勢,極具浸潤性,可 形成廣泛而嚴重的粘連,并具有激素依賴性,易于復(fù)發(fā)[1]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊 腫(OEC) 是其常見的類型,占盆腔內(nèi)膜異位癥的17%~44%[2]。OEC直徑在2~3cm以上,就 很難單純應(yīng) 用藥物使囊腫消失[3]。腹腔鏡及開腹手術(shù)又有重新形成盆腔粘連及復(fù)發(fā)再手術(shù)的 可能性[4],經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺抽液,注入無水乙醇治療(簡稱硬化治療)已 多有報道,但有較高的復(fù)發(fā)率[5],因此,探索一條無需開腹、簡單、易行、費用 低、療效肯定方法,成為婦科醫(yī)生新的研究課題。筆者在硬化治療的基礎(chǔ)上,配合炔諾酮口 服輔助治療,觀察其術(shù)后復(fù)發(fā)率、療效及副反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2000年11月至2009年4月來本院門診就診的患者,年齡22~40歲,平均29.5歲。根據(jù)臨床 有進行性痛經(jīng)、性交痛、不孕、盆腔檢查于子宮后壁下段或子宮直腸陷凹可捫及觸痛性結(jié)節(jié) ,于一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及與子宮相連、活動欠佳、囊壁較厚的囊性包塊,B超影像為附件 區(qū)無回聲包塊,內(nèi)有強光點,彩色多普勒超聲提示囊壁血流不明顯,診斷OEC,或者行開腹 或腹腔鏡手術(shù)病理診斷為OEC,共30例(32個囊腫)OEC。30例患者中,不孕者20例,并有生 育要求,均已排除其他不孕因素。因OEC行剝離術(shù)復(fù)發(fā)者5例,其中,開腹囊腫剝離術(shù)3例, 腹腔鏡下囊腫剝離術(shù)2例;合并有子宮腺肌癥者1例。單側(cè)性28例,雙側(cè)性2例。30例穿刺前 血清CA¹²⁵均正常或輕度升高;穿刺前囊腫最小4cm,最大10.5cm,平均7.5cm。

1.2 儀器與方法

超聲診斷儀采用LOGIQ TM 二維超聲診斷儀,陰道超聲探頭頻率5MHz,探頭上配置 穿 刺導(dǎo)向器,行陰道超聲檢查以確定囊腫大小、部位和性質(zhì),并抽血清腫瘤標記物CA125 ;所 有患者的CA¹²⁵正?；蜉p度升高。囑患者排空膀胱后,取膀胱截石位,外陰、陰道消 毒鋪巾 后,穿刺探頭套好已消毒的避孕套,將安裝穿刺架探頭頂端緊貼陰道穹窿部,打開引導(dǎo)線, 對準囊腫中部,選擇穿刺方向,避開子宮、腸管、膀胱,二維超聲觀察進針路線,避開大血 管快速進針。穿刺針選用16G。超聲所示針尖確定在囊內(nèi)前1/3~1/2處,拔出針芯,抽吸見 巧克力樣液后,用生理鹽水反復(fù)沖洗至吸出囊液變清后抽出,先注入利多卡因注射液2~4ml 再分次注入無水乙醇,其量為囊液量的1/3~2/3,但不超過100ml,每次停留10min后抽出。 抽出液可見為乳白色,反復(fù)數(shù)次至抽出無水乙醇液變?yōu)榍辶翞橹?全部抽出,置入針芯拔針 。雙囊腫:一囊腫治療結(jié)束后拔針,相同方法再換針穿刺另一囊腫。術(shù)后除常規(guī)口服消炎、 止血藥3d外,配合口服炔諾酮10mg/d,連服30d后改為5mg/d,有生育要求者繼服2個月 ,無生育要求者繼服5個月。囊腫抽出液均行細胞學(xué)檢查,未發(fā)現(xiàn)癌細胞。穿刺后1個月、3 個月及6個月復(fù)診1次,主要了解癥狀、體征變化及妊娠情況,行盆腔及B超檢查,用藥期間 復(fù)查肝腎功能,當(dāng)谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)增高,超過正常值高限時診斷為肝功能損害。了解 藥物的副反應(yīng),如體重增加、痤瘡、不規(guī)則性陰道出血等,半年后每3~6個月復(fù)診1次,觀 察期為2~3年。

2 結(jié)果

本組30例均一次穿刺成功,術(shù)中術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴重副反應(yīng),全部用藥患者1月后痛經(jīng)、性交痛 消失。其中13例2個月內(nèi)囊腫逐漸消失,剩下16例服用炔諾酮4個月囊腫消失。隨訪至今只有 1例術(shù)后1個月復(fù)發(fā)。B超提示:5cm×4cm×3cm液性暗區(qū)。于穿刺術(shù)后第2個月開腹行內(nèi)膜異 位 癥囊腫行剝離術(shù),此后,配合口服炔諾酮10mg/d,連服30d后改為5mg/d,繼服2個月,隨訪 至今未復(fù)發(fā),亦未受孕,仍在治療中。多數(shù)患者用藥1個月左右皆出現(xiàn)閉經(jīng),少數(shù)有不規(guī)則 陰道出血或體重增加外無其他不適。無1例因嚴重副作用停藥。所有患者停藥1個月左右上述 副反應(yīng)自行消失,月經(jīng)復(fù)潮。20例不孕者,治療后9例受孕。

3 討論

3.1 OEC硬化治療配合藥物治療的必要性

EC是生育年齡婦女的多發(fā)病,發(fā)病率有明顯上升趨勢,極具浸潤性,可形成廣泛而嚴重的粘 連,并具有激素依賴性,易于復(fù)發(fā)[1]。OEC是常見的內(nèi)異癥類型,占盆腔內(nèi)異癥的 17%~44%[2]。根治必須切除雙側(cè)卵巢,但多數(shù)EC患者尚年輕,要求保留卵巢功能 ,甚至生育功能,故越來越傾向保守治療。由于OEC單純藥物治療無效,對有生育要求或要 求保守治療的患者不少學(xué)者主張行囊腫穿刺注入無水乙醇加藥物輔助治療。無水乙醇可使OE C的內(nèi)壁細胞脫水、變性、壞死并喪失分泌功能,繼而囊壁皺縮、粘連,最終消失[6] 。但硬化治療的復(fù)發(fā)率高。文獻顯示內(nèi)異癥囊腫硬化治療的復(fù)發(fā)率為7%~66%[5] ,過高的復(fù)發(fā)率主要由于囊液黏稠、囊壁較大囊腔多隔等因素使得囊液沖洗不徹底,乙醇浸 泡不充分所致[7]。本資料在硬化 治療的基礎(chǔ)上,輔以炔諾酮口服,抑制卵巢甾體激素的分泌或?qū)蛊鋵Ξ愇蛔訉m內(nèi)膜的影響 ,從而使囊腫內(nèi)殘存的異位內(nèi)膜進一步萎縮、壞死,異位囊腫粘連、閉合。使治療更徹底。 本資料顯示,硬化治療配合炔諾酮治療OEC,復(fù)發(fā)率為3.33%,且復(fù)發(fā)的囊腫體積小,說明 穿刺后配合藥物治療內(nèi)異癥囊腫優(yōu)于單純性囊腫穿刺乙醇注入法。本資料3例開腹術(shù)后復(fù)發(fā) 者 ,2例腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)者,穿刺術(shù)后配合口服炔諾酮治療,均未復(fù)發(fā),可能與開腹或腹腔鏡 術(shù)后復(fù)發(fā)患者囊液均較稀薄,抽吸及乙醇固定徹底有關(guān)。提示本療法較適用于曾行開腹或腹 腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)患者,可避免再次開腹或腹腔鏡手術(shù),并可保存殘留的卵巢組織,以防過早出 現(xiàn)絕經(jīng)癥狀。本資料9例受孕者,觀察2~3年均未復(fù)發(fā),說明妊娠造成的閉經(jīng)同樣可降低復(fù) 發(fā) 率,因此對有生育要求者主張服藥3個月即停藥爭取妊娠。所以,對合并不孕癥的內(nèi)異癥囊 腫的年輕患者,此法不失為簡單、有效、安全、價廉的保守治療方法之一。

3.2 藥物治療的機制及副作用

炔諾酮治療EC的機制是通過抑制垂體促性腺激素的分泌,造成無周期性的低雌狀態(tài),還可與 細胞內(nèi)的孕酮和雄激素受體結(jié)合,直接對異位病灶起抗雌作用,造成高孕激素性的閉經(jīng)和蛻 膜化,形成假孕[8];而且炔諾酮5~10mg/d可直接抑制殘留病灶,從 而起到加強療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。目前臨床常用的治療內(nèi)異癥囊腫的藥物,大都伴有諸如 絕經(jīng)癥狀,男性化表現(xiàn)、肝功能損害的副反應(yīng),使得這些藥物不便長期使用[9]。 本資料顯示硬化治療后配合炔諾酮治療未發(fā)現(xiàn)嚴重副反應(yīng),全部用藥患者1月后痛經(jīng)、性 交痛消失。其中13例2個月內(nèi)囊腫逐漸消失,剩下16例服用炔諾酮4個月囊腫消失。用藥1個 月左右皆出現(xiàn)閉經(jīng),少數(shù)有突破性出血或體重增加外無其他不適,癥狀一般不重,可被患者 接受,無1例因嚴重副作用停藥。所有患者停藥1個月左右上述副反應(yīng)自行消失,月經(jīng)復(fù)潮。 20例不孕者,治療后9例受孕。隨訪至今只有1例術(shù)后1個月復(fù)發(fā)。有學(xué)者認為長期應(yīng)用炔諾 酮有可能引起肝功能損害,但筆者所用炔諾酮劑量較小,用藥3~6個月,尚未出現(xiàn)肝功能損 害。提示硬化治療后配合炔諾酮治療內(nèi)異癥囊腫,可有效地鞏固內(nèi)異癥囊硬化治療的療效, 降低其復(fù)發(fā)率,副作用少。術(shù)后需B超動態(tài)觀察囊腫大小變化及肝功能,以便指導(dǎo)用藥時期 及相應(yīng)處理,必要時再次穿刺。但其長期療效及停藥后遠期效果尚需進一步觀察。

總之,手術(shù)如保留生育、卵巢功能,容易造成囊腫破裂,囊液擴散種植,術(shù)后可復(fù)發(fā); 根治手術(shù)切除卵巢、子宮,影響女性生育功能及生活質(zhì)量;單純藥物治療很難消除較大的 腫塊,停藥后易復(fù)發(fā)。所以,經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺注入無水乙醇,術(shù)后配合炔諾酮治療3~6 個月,可有效地鞏固內(nèi)膜異位癥囊腫硬化治療的療效,降低其復(fù)發(fā)率,不良反應(yīng)少。相對其 他方 法,操作簡單,不需開腹創(chuàng)傷小、痛苦小、費用低、治愈快,可多次操作,能保留女性生育 及卵巢功能,值得臨床推廣應(yīng)用。本療法較適用于曾行內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者; 對合并有不孕的年輕患者,本療法簡單、有效,為復(fù)發(fā)后再手術(shù)留有余地。

參考文獻:

[1] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的 診斷與治療規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42:645-648.

[2] 王艷艷,冷金花.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)對卵巢儲備功能的影響 [J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23:806-808.

[3] 吳階平.婦產(chǎn)科臨床指導(dǎo)[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,1990 :120.

[4] FAYEZ JA,VOGEL MA.狢omparison of different treatment methodsof endometriomas by laparoscopy[J].Obstet Gynecol,1991,78:660-665.

[5] 七里和良,田中耕平,藤盛亮壽.臨床婦人科產(chǎn)科[J],1996,50:4 4-46.

[6] 孫大為,谷春霞,盧美松,等.陰道超聲波下子宮內(nèi)膜異位癥囊腫穿 刺及酒精注入療法[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1994,29(7):438.

[7] 陳若南,譚衛(wèi)紅,謝紅寧,等.口服米非司酮配合局部注射無水乙醇 治療子宮內(nèi)膜異位囊腫38例觀察[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(1):45-4 6.

[8] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999 :1288

[9] 郭燕燕,周世梅.實用婦產(chǎn)科藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社 ,1999:208.

(收稿日期: 2009-02-28)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 高莉麗]