鐘 漓 張廣鈺 董陳誠(chéng) 盧崇亮

摘要:目的:研究使用液囊空腸管在胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的安全性?可行性 及臨床作用。 方法:選擇胃癌根治性手術(shù)86例患者,隨機(jī)分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)46例,腸外 營(yíng)養(yǎng)(PN)40例。EN組通過(guò)液囊空腸管術(shù)后24h開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),PN組給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。檢測(cè)手 術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況?免疫指標(biāo)及觀察臨床表現(xiàn)。結(jié)果:術(shù)后EN組血清前蛋白?轉(zhuǎn)鐵蛋白?IgA ?IgG?IgM及CD3?CD4/CD8較PN組上升快,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);肛門 排氣時(shí)間EN 組比PN組早(P<0.05);術(shù)后住院時(shí)間EN組較PN組短(P<0.05);并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)治療 費(fèi)用EN 組較PN組少(P<0.01)。結(jié)論:胃癌術(shù)后給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) ?改 善營(yíng)養(yǎng)代謝?減少并發(fā)癥的發(fā)生?縮短術(shù)后住院日?減輕營(yíng)養(yǎng)治療費(fèi)用,液囊空腸管應(yīng)用有 安全?無(wú)并發(fā)癥及便于護(hù)理優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞:胃癌術(shù)后; 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); 早期;液囊空腸管

中圖分類號(hào): R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: A 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0817-03

Clinical study on early enteral nutrition in postoperative patients with gastriccancer through liquid capsule jejunal tube/ZHONG Li, ZHANG Guang-yu, DONG Ch en-cheng,et al.∥Department of GeneralSurgery, The Affiliated Hospital of Gui lin Medical College, Guilin 541001, China

Abstract: Objective:To investigate the safety, feasibility and clinical effe cts of early enteral nutrition(EN)in postoperative patients with gastric cance r through liquid capsule jejunal tube. Methods:86 cases patients with gastric c ancer were randomly divided into enteral(EN,n=46), parenteral(PN,n=40) groupspostoperatively. The EN group was treated with EN after 24h postoperatively, andthe PN group received normal TPN. The nutritional and immune parameters and cli n ical findings were observed. Results:The restoring time of prealbumin and transf erin in serum in EN group was shorted as compared with PN group. There was stati stical significance between EN and PN groups(P<0.05). The level of IgA? IgG?IgMand CD3?CD4/CD8in EN group rised more swiftly than PN group.The difference was statis tical significant(P<0.05). Recovery time of intestinal function wa s earlier in EN group than that in PN group(P<0.05). The mean postoperative h os pita l stay of the EN group was significantly shorter than that of the EN group. The complications were less and treatment fee wassignificantly lower than that in PN group. Conclusion:Using nutrition multifibrefor early enteral nutrition through liquid capsule jejunal tube is safe and eff ective after gastric operation. It can promote gastrointestinal function recover y and improve nutritional metabolism.

Key words: postoperativegastric cancer;enteral nutrition; early stage;liguid capsu le jejunal tube

胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療具有安全?簡(jiǎn)便?經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn),逐漸被廣泛接受及應(yīng)用 。既往常采用普通的鼻胃管或空腸造瘺行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,由于其費(fèi)用較高,操作相對(duì)復(fù)雜且 不確定因素較多,我院于2007年3月至2008年10月對(duì)胃癌患者術(shù)中放置液囊空腸管,早期給 予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)胃鏡活檢確診胃癌?可行胃癌根治術(shù) 患者86例按住院號(hào)奇?偶數(shù)隨機(jī)分成兩組,其中46例(男30例,女16例;年齡28~78歲,中 位年齡55歲)術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN),40例(男22例,女18例;年 齡32~76歲,中位年齡58歲)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)(PN),兩組患者在年 齡?性別?體重?術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定?病程?病變部位及手術(shù)方式?手術(shù)時(shí)間等方面均無(wú)顯 著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法

PN組術(shù)后第1天開(kāi)始,經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管輸注,醫(yī)用輸 注泵控制,于12~15h恒速輸入體內(nèi),術(shù)后第7天恢復(fù)半流飲食,停用腸外營(yíng)養(yǎng)。┏ν庥養(yǎng) 制 劑:熱量120KJ?kg^-1?d^-1及氮0.2g?kg^-1?d^-1供給,氮源 為樂(lè)凡命氨基酸注射液,非蛋白質(zhì)熱 量的20%~30%由20%脂肪乳劑供給,其余70%~80%由10%~50%葡萄糖供給,各營(yíng)養(yǎng)制 劑均用3L袋配成全合一營(yíng)養(yǎng)液。EN組:液囊空腸管由浙江省州衢市迅康醫(yī)療器械有限公司生 產(chǎn)。在手術(shù)結(jié)束前由術(shù)者將液囊推向空腸遠(yuǎn)端25~30cm處并將導(dǎo)管妥善固定。術(shù)后第1天起通 過(guò)醫(yī)用輸液泵經(jīng)液囊空腸管均勻輸入營(yíng)養(yǎng)液,營(yíng)養(yǎng)液為華瑞公司生產(chǎn)的瑞素,輸注量從500m l/d,在3d內(nèi)增至1500~2000ml/d,滴速由30ml/h增至90ml/h,術(shù)后第7天停止輸注,恢復(fù) 半流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)前第1天?術(shù)后第7天測(cè)定患者的體重(Wt)?

血紅蛋白(Hb)?前白蛋白(PA)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)。②記錄術(shù)前第1天及術(shù)后第7天免疫球 蛋白IgA?IgG?IgM和淋巴 T淋巴細(xì)胞亞群。③觀測(cè)記錄術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間?住院時(shí)間?費(fèi)用及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)(±s)統(tǒng)計(jì),組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料 采用χ²檢驗(yàn)。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果

術(shù)后兩組患者體重及血紅蛋白均有下降,與術(shù)前相比,差異無(wú)顯著 意義(P>0.05);兩組前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白術(shù)后第7天較術(shù)前下降,EN組與PN組比較, 差異有顯著性意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2 免疫指標(biāo)測(cè)定結(jié)果

術(shù)后早期兩組患者的免疫指標(biāo)IgA?IgG?IgM及┝馨拖赴計(jì)數(shù)均較術(shù)前有不同程度的下降, 但EN組較PN組恢復(fù)快,兩組比較差異有顯著性意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床指標(biāo)觀察結(jié)果

術(shù)后肛門排氣時(shí)間?術(shù)后住院時(shí)間及EN組較PN組明顯縮短,兩 組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);營(yíng)養(yǎng)治療費(fèi)用EN組明顯低于PN組(P<0 .01); EN組近期并發(fā)癥4例,其中切口感染2例,肺部感染1例,尿路感染1例;PN組近期并發(fā)癥10例 ,其中十二指腸殘端瘺1例,切口感染5例,肺部感染4例,兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),見(jiàn)表3。

3 討論

胃癌手術(shù)時(shí)失血?失液多,術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)重,內(nèi)環(huán)境紊亂明顯,術(shù)后并發(fā)癥較多,術(shù)后早期 營(yíng)養(yǎng)支持在減少并發(fā)癥?增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和促進(jìn)傷口愈合有積極作用,TPN雖能代替胃腸 道提供機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)素[1],但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)TPN由于缺乏食物纖維對(duì)腸道的刺 激,導(dǎo) 致腸黏膜屏障功能易受損,使細(xì)菌黏附率和積位率上升[2],目前普通認(rèn)為凡胃腸 道功能 正?；虼嬖诓糠止δ苷?營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3],早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提供腸黏膜 局部營(yíng) 養(yǎng)物質(zhì),促進(jìn)胃腸激素的分泌,維持腸黏膜屏障功能及改善氮平衡。臨床研究表明,術(shù)后小 腸的蠕動(dòng)?消化吸收功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)即可恢復(fù),本組患者均于術(shù)后24~48h開(kāi)始給予腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng),除少數(shù)患者有輕度腹脹外,均能較好耐受,且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,表明術(shù)后早期腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)是可行的?安全的。

兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較:術(shù)后第7天兩組患者體重及血紅蛋白均有不同程度減輕,EN組和PN 組對(duì)比,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P>0.05),說(shuō)明術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可達(dá)到腸外營(yíng)養(yǎng)維持體 重和 血紅蛋白基本穩(wěn)定的療效。兩組比較前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白雖均有下降,但EN組下降較少,而 PN組則有明顯下降,統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(P<0.05),說(shuō)明術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減輕 和恢 復(fù)創(chuàng)傷后機(jī)體內(nèi)臟蛋白的消耗,減輕機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝的程度,有利于術(shù)后患者的康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者血IgA?IgG?IgM術(shù)后早期均有下降,提示手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致細(xì)胞免疫 功能受損,而在術(shù)后第7天,EN組血IgA?IgG?IgM有所增高,PN組則有明顯下降,同時(shí)EN組 中CD3和CD8基本恢復(fù)術(shù)前水平,與PN組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)可 增加腸道和肝臟血流,保護(hù)肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),同時(shí)可提供營(yíng)養(yǎng)腸黏膜營(yíng)養(yǎng)底物,而瑞素 所含的谷氮酰胺是腸黏膜上皮細(xì)胞和腸淋巴細(xì)胞代謝的主要能源,保障腸道的淋巴細(xì)胞?巨 噬細(xì)胞等免疫反應(yīng)細(xì)胞及結(jié)構(gòu)細(xì)胞的能源供應(yīng),從而維護(hù)腸黏膜屏障功能,提高機(jī)體免疫力 [4,5]。

本實(shí)驗(yàn)PN組肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯多于EN組(P<0.01),說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 可通 過(guò)瑞素促進(jìn)腸道的機(jī)械刺激和對(duì)消化液分泌刺激,增強(qiáng)腸蠕動(dòng),特別是不溶性纖維能稀釋糞 便,加快其通過(guò)時(shí)間,腸道功能較早恢復(fù),從而縮短術(shù)后住院時(shí)間。EN組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā) 生率8.7%(4/46),無(wú)吻合口瘺發(fā)生,PN組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)20%(8/40),提示早期腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)癥較少。此外,EN組治療費(fèi)用明顯低于PN組,兩組比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差 異(P<0.01),說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)濟(jì)?優(yōu)越的早期營(yíng)養(yǎng)支持方案,同時(shí)可明顯減輕 患者 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如發(fā)生十二指腸殘端瘺或吻合口瘺,EN組治療優(yōu)勢(shì)更為明顯,不僅可明顯減少醫(yī) 療費(fèi)用,同時(shí)可避免長(zhǎng)期TPN造成的導(dǎo)管性敗血癥,腸源性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

通過(guò)液囊空腸管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),近年來(lái)廣泛應(yīng)用于胃腸道術(shù)后及重癥胰腺炎?重型顱腦 損傷患者[6],均取得較好的效果。既往早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用空腸造瘺管或鼻胃管輸 注腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)液,為有創(chuàng)操作,由于鼻胃管較粗,患者有明顯口腔及鼻咽部不適癥狀,往往不易耐受 。目前液囊空腸管取代鼻胃管最適宜,即達(dá)到胃腸減壓效果,又建立空腸通道?？漳c導(dǎo)管細(xì) 軟,彈性好,耐腐蝕,無(wú)創(chuàng)傷性,經(jīng)濟(jì)安全,同時(shí)又便于護(hù)理,患者普遍能較好耐受。綜上所述,本研究結(jié)果提示,胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全?可行的,可明顯改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng) 及免疫狀態(tài),同時(shí)可促進(jìn)腸道功能早期恢復(fù),減少術(shù)后住院時(shí)間,明顯減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 應(yīng)用液囊空腸管作為輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通道,可避免經(jīng)鼻胃管輸注引起的鼻咽部并發(fā)癥,又可 避免空腸造瘺管有創(chuàng)性及護(hù)理難度,值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn):

[1] 李江,劉斌,鄭南.惡性阻塞性黃疸術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝腎功能影響的 研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(3):194-196.

[2] 王濤,黎治良,陸連榮,等.全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸道免疫功能影響的研究[J] .腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1995,2(1):1-4.

[3] 黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-外科營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國(guó)實(shí)用外科學(xué) 雜志,2003,23:67.

[4] BOZZETTI F, GAVAZZI C, MICELI R, et al. Perioperativeto tal parenteral nutri tion in malnourished gastrointestinal cancer patients a randomized, clinical tri al[J].J PEN,2000,24(1):7-14.

[5] 王敏,詹利永,宋永茂.低熱量營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能 的影響[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(2):178-179.

[6] 祁俊娟,朱之貞,盧淑榮.液囊空腸導(dǎo)管在胃切除術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用及 護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(5):440-441.

(收稿日期: 2009-07-07)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 鄧德靈]