陳建常,邢叔星,劉 聰,張春浩,陳文紅,張保東

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院骨二科,新疆烏魯木齊 830000)

堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)是反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激損傷程度的幾種重要血清酶[1],有關(guān)常溫、常濕和高溫、高濕環(huán)境下肢體火器傷后血清酶釋放特點(diǎn)已有報(bào)道[2],但對(duì)寒冷干燥環(huán)境下肢體槍傷骨折后血清酶含量變化,尚未見報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)?zāi)M實(shí)戰(zhàn)建立寒冷干燥環(huán)境下肢體槍傷骨折模型,通過測(cè)定血清酶含量,進(jìn)一步了解這一特殊環(huán)境條件下火器傷骨折對(duì)機(jī)體損傷的影響。

材料與方法

1 動(dòng)物模型制作

新疆綿羊 10只,雌雄不限,體重 20～25kg。傷前 1天綿羊后肢備皮、稱重、禁食過夜。實(shí)驗(yàn)當(dāng)日晨將綿羊與彈丸同置于 -25℃,相對(duì)濕度 40%的野外3小時(shí),用氯胺酮(15mg/kg)麻醉后,一側(cè)后肢懸吊于致傷架上,在小腿中段用亞甲藍(lán)標(biāo)記脛骨位置。77式 7.62mm軍用手槍(初速 340m/s,射擊距離0.5m),槍擊小腿致脛骨中段骨折,傷口局部包扎止血,小夾板外固定小腿,傷后 2小時(shí)移入室內(nèi)(相當(dāng)于傷員轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院),在 20℃,相對(duì)濕度 45%環(huán)境下繼續(xù)飼養(yǎng)觀察。

2 取材與觀察

所有綿羊除了觀察傷道情況外,分別于受傷前,受傷后 2、4、6、8、12、24小時(shí) ,用注射器抽取前肢外周靜脈血,自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清中 ALP、LDH和 CK,同時(shí)檢測(cè)血中白細(xì)胞和肛溫。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1 傷道情況

所有傷道均為貫通傷,傷道彎曲、形態(tài)不規(guī)則,出口大于入口,均為粉碎性骨折,早期傷道出血,傷后 6小時(shí)出血停止,傷道形成凝血塊,內(nèi)有損傷壞死組織與碎骨塊。

2 肛溫變化

傷前肛溫(39.99±0.21)℃,傷后 2～12小時(shí)肛溫均有所降低,其中傷后 2小時(shí)為最低(38.79±0.49)℃,此后逐漸回升,傷后 24小時(shí)肛溫恢復(fù)到傷前水平。

3 血中白細(xì)胞數(shù)

傷后 2小時(shí)白細(xì)胞總數(shù)開始升高,傷后 8～24小時(shí)白細(xì)胞總數(shù)均升高明顯(P＜0.01),其中傷后12小時(shí)達(dá)峰值。

4 血清中 ALP、LDH、CK含量變化

傷后 ALP無明顯變化,LDH、CK傷后 2～24小時(shí)血清中含量明顯升高,傷后 8小時(shí)達(dá)峰值,LDH峰值為 1 325U/L,約為傷前的 2倍,CK的峰值為3 487U/L,約為傷前的 12倍(P＜0.01),結(jié)果詳見表1。

表1 傷后不同時(shí)間點(diǎn)ALP、LDH、CK含量變化(U/L,±s)

表1 傷后不同時(shí)間點(diǎn)ALP、LDH、CK含量變化(U/L,±s)

與受傷前比較:*P＜0.05,**P＜0.01

傷后(h)0 2 4 6 8 12 24 ALP 180.50±87.87 142.80±64.75 164.00±65.09 146.17±64.34 173.00±38.39 160.57±39.36 143.00±49.80 LDH 576.88±96.03 791.20±74.74* 931.40±251.75* 870.67±253.71*1325.00±246.32**1215.86±337.48**988.00±205.61**CK 275.25±59.41 2624.00±770.65**2476.60±888.93**2283.00±1115.27**3487.40±909.27**2565.29±873.74**1330.40±386.60**

討 論

火器傷引起的局部組織損傷及機(jī)體的應(yīng)激等因素均可造成組織的廣泛性損傷壞死,或細(xì)胞變性引起細(xì)胞膜通透性增加,胞漿內(nèi)的各種酶釋放入血,使血中酶的活性增高[3]。另外高能量子彈的遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)也可造成遠(yuǎn)處內(nèi)臟的間接損傷,引起血清酶含量的升高?；鹌鱾S著受傷時(shí)間的延長,傷道內(nèi)組織壞死脫落,細(xì)胞崩解釋放大量損傷性因子,加上傷道內(nèi)細(xì)菌生長繁殖的加快,大量內(nèi)外毒素釋放入血,使局部及全身傷情加重,組織中各種酶釋放入血進(jìn)一步增加。本研究 3種血清酶中,LDH和 CK傷后 2小時(shí)就開始明顯升高,8小時(shí)達(dá)峰值,然后逐漸回落,其含量變化以 CK表現(xiàn)更為敏感。結(jié)果表明肢體火器傷后 2～8小時(shí)是組織損傷加重期,8小時(shí)后組織損傷開始恢復(fù),因此,在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)傷員血清酶的變化,特別是 CK含量的變化,它可以作為評(píng)估組織損傷程度,評(píng)價(jià)治療效果和預(yù)后的重要參考。

環(huán)境溫度對(duì)肢體火器傷組織的損傷程度具有明顯的影響作用[4],在肢體火器傷后血清酶的觀察實(shí)驗(yàn)中,無論是常溫常濕,還是高溫高濕條件下,傷后即刻至傷后 24小時(shí),血清中 ALP、LDH和 CK含量均呈直線上升,其升高的幅度,高溫高濕環(huán)境條件下明顯要高于常溫常濕環(huán)境條件下[2]。我們?cè)谝酝暮涓稍锃h(huán)境下肢體火器傷病理觀察中,發(fā)現(xiàn)其局部組織的損傷程度要明顯輕于常溫常濕環(huán)境[5]。本研究發(fā)現(xiàn)肢體槍傷骨折后血清中 ALP不升高,LDH和 CK傷后血中含量逐漸升高,傷后 8小時(shí)達(dá)到峰值后又逐漸回落,其中 CK升高幅度較 LDH更明顯。這一結(jié)果與張洪濤等[2]報(bào)告的常溫常濕和高溫高濕條件下火器傷后血清酶上升規(guī)律不盡相同,且升高的幅度小,回落快,這一結(jié)果表明寒冷干燥環(huán)境可以減輕肢體火器傷組織損傷程度,減少細(xì)胞內(nèi)酶的釋放入血,其機(jī)制可能與寒冷干燥環(huán)境下火器傷傷道細(xì)菌繁殖和感染速度相對(duì)慢,內(nèi)外毒素產(chǎn)生少或入血時(shí)間延后有關(guān)[6],另外低溫環(huán)境可能還有保護(hù)細(xì)胞膜作用,從而減少細(xì)胞膜的通透性和細(xì)胞內(nèi)酶的釋放。

[1]黎鰲,盛志勇,王正國,等.現(xiàn)代戰(zhàn)傷外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.253-254.

[2]張洪濤,裴國獻(xiàn),張敬良,等.高溫高濕環(huán)境下肢體火器傷后血清組織釋放酶含量變化的實(shí)驗(yàn)研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2003,28(4):300-301.

[3]Almskog BA,Haljamae H,Hasselgren PO,etal.Localmetabolic change in skeletalmuscle following high energymissile injury[J].JTrauma,1882,22(5):382-386.

[4]趙東升,裴國獻(xiàn),魏寬海,等.高溫高濕環(huán)境下肢體火器傷病理形態(tài)學(xué)變化[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2001,21(2):93-95.

[5]陳建常,嚴(yán)耘,鄒賽英,等.寒冷干燥環(huán)境下肢體火器傷的病理學(xué)觀察[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2003,24(6):442-444.

[6]陳建常,史振滿,嚴(yán)耘,等.寒冷干燥環(huán)境下槍彈傷細(xì)菌學(xué)定量觀察[J].傷殘醫(yī)學(xué)雜志,2004,12(12):6-8.