李元召 祝麗芳 毛獻(xiàn)鋒 等

高血壓是明確的心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一，長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)容易發(fā)生心腦血管意外，嚴(yán)重影響高血壓患者生命質(zhì)量，高血壓已成為影響我國(guó)人口總死亡率的第一因素。目前我國(guó)大約有2億高血壓患者，并且每年患病人數(shù)不斷增加。上海市自2005年起開(kāi)展了社區(qū)高血壓分級(jí)管理工作，并印發(fā)了《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南(試行)》，將社區(qū)門診首次測(cè)壓、門診就診、健康建檔等多個(gè)途徑發(fā)現(xiàn)高血壓患者納入社區(qū)高血壓管理系統(tǒng)，取得良好效果。然而隨著管理工作不斷完善，管理人數(shù)不斷增加，給社區(qū)醫(yī)院及政府部門帶來(lái)更大挑戰(zhàn)。目前馬陸社區(qū)共管理高血壓患者3 900余名，醫(yī)患比例高達(dá)1：120，社區(qū)公共衛(wèi)生工作壓力較大。為探討借助患者家屬對(duì)高血壓患者教育督促、綜合干預(yù)的效果，我們于2008年7月從新納入社區(qū)高血壓分級(jí)管理患者中抽取部分原發(fā)性高血壓患者400人，開(kāi)展借助患者家屬對(duì)高血壓患者綜合干預(yù)效果研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我們于2008年7月在患者自愿合作的前提下，按管理編號(hào)根據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表抽取在冊(cè)新建卡管理病人400例作為研究對(duì)象。高血壓診斷按2005年《中國(guó)高血壓防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓(sBP)≥140 mmHg或舒張壓(DBP)I>90 mmHg。對(duì)象按《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南(試行)》要求定轉(zhuǎn)組，其中高血壓重點(diǎn)一組管理(高危、很高危)病人200人，二組管理(中危)病人100人，三組管理(低危)病人100人，按性別、管理組別均為1：1情況下用隨機(jī)數(shù)據(jù)表將其分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組患者日常生活中均有2名及以上家屬陪伴，不符合條件的從管理系統(tǒng)中根據(jù)患者管理編號(hào)由隨機(jī)數(shù)據(jù)表生成補(bǔ)充，人選男性82人，女性118人，年齡40～80歲，平均年齡61歲；并發(fā)有糖尿病34人(17％)、冠心病21人(10.5％)、腦卒中史6人(3％)；對(duì)照組入選對(duì)象平均年齡60歲，并發(fā)有糖尿病30人(15％)、冠心病19人(9.5％)、腦卒中史4人(2％)。

1.2方法

干預(yù)組按《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南(試行)》規(guī)范隨訪，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)患者家屬健康教育、技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括高血壓病防治知識(shí)、改善不良生活方式、規(guī)范用藥、家庭自測(cè)血壓、合理用鹽技能及運(yùn)動(dòng)技能、預(yù)防突發(fā)心腦血管疾病技能；由患者家屬指導(dǎo)患者改善不良生活方式，督促患者規(guī)范服藥、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定期就診；建立個(gè)體化藥物及非藥物治療措施。對(duì)照組按《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南(試行)》規(guī)范隨訪，一組管理患者每月隨訪1次，二組管理患者每3月隨訪1次，三組管理患者每6月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括血壓監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥情況、服藥情況、非藥物治療情況并開(kāi)展健康教育處方。

1.2.1完善干預(yù)組家屬健康檔案建立高血壓患者家屬主要成員檔案，包括姓名、年齡、聯(lián)系方式、地址及健康狀況，建立社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系卡，以便開(kāi)展隨診隨訪及突發(fā)心腦血管事件轉(zhuǎn)診。

1.2.2健康教育干預(yù)組每季度開(kāi)展1次社區(qū)健康講座及培訓(xùn)，患者家屬共同參與，培訓(xùn)內(nèi)容包括高血壓定義、危險(xiǎn)因素、危害及防治方法?；颊呒覍僬莆栈颊呷粘＞怙嬍场⒑侠磉\(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、血壓監(jiān)測(cè)、規(guī)范用藥情況并對(duì)患者督促指導(dǎo)，同時(shí)掌握防治突發(fā)心腦血管疾病相關(guān)知識(shí)、雙向轉(zhuǎn)診制度。我們同時(shí)通過(guò)版面宣傳、高血壓防治錄像、高血壓防治宣傳冊(cè)、隨訪等多種途徑開(kāi)展健康教育，鼓勵(lì)患者戒煙限酒、低鹽低脂飲食、多吃水果蔬菜、保持樂(lè)觀心態(tài)、充分睡眠。對(duì)照組每季度開(kāi)展1次健康教育及培訓(xùn)，但無(wú)患者家屬參與。

1.2.3血壓、心腦血管事件監(jiān)測(cè)對(duì)干預(yù)組患者家屬培訓(xùn)血壓測(cè)量方法，有條件家庭每周測(cè)量3次以上血壓。掌握患者血壓變化情況。對(duì)照組按管理級(jí)別實(shí)行每月、季度、半年測(cè)量1次血壓，同時(shí)對(duì)兩組患者實(shí)行心腦血管事件監(jiān)測(cè)，新發(fā)心腦血管事件診斷依據(jù)以嘉定區(qū)二級(jí)醫(yī)院下發(fā)心腦檢查報(bào)告或其他二級(jí)及以上醫(yī)院診斷為準(zhǔn)。

1.2.4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括高血壓防治知識(shí)知曉率、不良生活習(xí)慣改善率、高血壓控制率、新增心腦血管事件發(fā)生率。

1.2.5血壓控制率計(jì)算方法按《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南(試行)》標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，血壓控制率等于年內(nèi)血壓控制良好及尚可人數(shù)除以年內(nèi)規(guī)范隨訪人數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

所得數(shù)據(jù)用visual Foxpro 6.0進(jìn)行雙錄人，Epidata3.1軟件進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。率的比較用X²檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2結(jié)果

2.1終止管理

開(kāi)展借助患者家屬綜合干預(yù)2年后，干預(yù)組終止管理3人，其中遷出2人，腦卒中死亡1人。對(duì)照組終止管理6人，其中腦卒中死亡2人，肺癌死亡1人，遷出3人。

2.2兩組均衡性比較

在兩組組間其性別比為1：1，年齡、文化程度構(gòu)成均衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3干預(yù)前、后兩組高血壓防治知識(shí)知曉情況比較

由表2可見(jiàn)，干預(yù)前，干預(yù)組與對(duì)照組在掌握高血壓防治相關(guān)知識(shí)方面均無(wú)顯著性差異；干預(yù)后，兩組在高血壓危險(xiǎn)因素、膳食結(jié)構(gòu)、成人每人每日食鹽、油量及運(yùn)動(dòng)心率4項(xiàng)相關(guān)知識(shí)掌握情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在成人正常血壓值、高血壓危害、高血壓可通過(guò)改善生活行為來(lái)預(yù)防和控制、35歲以上每年測(cè)量血壓及肥胖標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)掌握方面，干預(yù)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4干預(yù)前、后兩組生活習(xí)慣變化比較

表3顯示，干預(yù)前，干預(yù)組與對(duì)照組沒(méi)有顯著性差異，經(jīng)過(guò)2年干預(yù)后兩組在限鹽、限酒及脂肪攝入、多吃水果蔬菜、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉及穩(wěn)定情緒方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組不良生活習(xí)慣改善率高于對(duì)照組；而在每月測(cè)量1次血壓、戒煙2項(xiàng)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5干預(yù)前、后兩組患者服藥情況比較

干預(yù)前調(diào)查顯示，干預(yù)組和對(duì)照組在服用藥物情況上沒(méi)有顯著性差異，而干預(yù)后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組與對(duì)照組在規(guī)范服藥、不規(guī)范服藥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而不服藥這一項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4、表5)。

2.6兩組患者血壓控制率比較

兩組患者血壓控制情況顯示，干預(yù)組患者在2009年7月—2010年7月血壓控制率為79.18％，對(duì)照組患者為64.43％，率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義X²=10.525，P<0.01)。

2.7新增心腦血管事件及死亡情況

干預(yù)前，干預(yù)組有腦卒中史的有6名，對(duì)照組有腦卒中史的有4名，干預(yù)過(guò)程中，干預(yù)組新發(fā)或再發(fā)腦卒中2名，其中腦梗死死亡1名，無(wú)新發(fā)心肌梗死病人；對(duì)照組新發(fā)或再發(fā)腦卒中7名，死亡2名，新發(fā)心肌梗死2名，

兩組在新發(fā)或再發(fā)心腦血管事件上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(X²=4.656，P<0.05)，心腦血管病死亡這項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X²=O，346，P>O，05)。

3討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，社區(qū)慢性病防治成為當(dāng)前重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)高血壓防治現(xiàn)狀存在三高三底的現(xiàn)象。從2005年上海市綜合防治點(diǎn)開(kāi)展《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南(試行)》工作以來(lái)，研究證實(shí)了社區(qū)患者高血壓知曉率、服藥率、控制率明顯提升。但仍有部分高血壓患者對(duì)高血壓防治知識(shí)掌握不全面，對(duì)待高血壓病態(tài)度仍存在很多誤區(qū)，如患了高血壓沒(méi)關(guān)系、拒絕服藥、沒(méi)有癥狀或血壓控制正常了就停止服藥、害怕藥物依賴等多方面的問(wèn)題，延誤了高血壓的治療?？梢?jiàn)，單獨(dú)依靠社區(qū)醫(yī)生的隨訪教育還是不夠的，社區(qū)高血壓患者中60歲以上人群占相當(dāng)大比例，由于老年人生理特點(diǎn)存在健康知識(shí)接受能力差，記憶力差等情況，導(dǎo)致的部分患者經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)生隨訪教育后其不良生活方式改善不明顯，藥量容易服錯(cuò)甚至忘記服藥等情況。在患者治療過(guò)程中由誰(shuí)來(lái)督促患者改善生活方式、規(guī)范就診及服藥，和患者生活在一起的家屬能起很大作用。

本次研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組在干預(yù)前后自身對(duì)照其高血壓相關(guān)知、信、行方面均有改善，與其他相關(guān)上海市高血壓分級(jí)管理效果評(píng)價(jià)一致。干預(yù)組與對(duì)照組組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)上海市社區(qū)高血壓分級(jí)管理并結(jié)合患者家屬干預(yù)的高血壓患者，其高血壓防治知識(shí)掌握率、不良生活習(xí)慣改善率、服藥率、血壓控制率均優(yōu)于對(duì)照組，新增的心腦血管事件發(fā)生率也低于對(duì)照組，在改善不良生活習(xí)慣上，干預(yù)組可以通過(guò)生活在一起的家屬對(duì)高血壓患者飲食把關(guān)，嚴(yán)格控制家庭食用鹽、油攝入，多提供水果蔬菜攝入，同時(shí)監(jiān)督高血壓患者減少煙草及酒精攝入，督促患者按時(shí)服藥、規(guī)范就診隨訪，通過(guò)家庭親情樞紐做好患者心理輔導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，并可隨時(shí)隨地的開(kāi)展健康教育，從而使得高血壓患者更好的改善不良生活方式和醫(yī)療行為。

此次研究同時(shí)我們也對(duì)高血壓患者家屬在干預(yù)前后做了高血壓防治知識(shí)掌握情況調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓患者家屬對(duì)高血壓防治知識(shí)掌握率前后兩次比較有明顯提高，由干預(yù)前的58％提升為91.6％，而52％家屬和高血壓患者為直系親屬關(guān)系(為高血壓患者的子女)，他們?cè)谀撤N程度上也屬于高血壓高危人群，他們?cè)趯?duì)高血壓患者干預(yù)的同時(shí)也提升了自身對(duì)高血壓的防范意識(shí)和知識(shí)，通過(guò)積極改善行為生活方式，從而更好的預(yù)防高血壓。

以高血壓患者家屬為支點(diǎn)，患者家庭為平臺(tái)，開(kāi)展社區(qū)患者隨訪或健康教育同時(shí)強(qiáng)化患者家屬健康教育，借助患者家屬對(duì)高血壓患者干預(yù)督促，并結(jié)合到上海市社區(qū)高血壓分級(jí)管理中，能夠更加有效改善患者不良生活方式及醫(yī)療行為，提升患者血壓控制率從而減少和避免由高血壓引起的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提高患生命生存質(zhì)量，有利于患者及其家屬，同時(shí)亦能提升社區(qū)醫(yī)院高血壓病管理質(zhì)量和效果，值得在社區(qū)醫(yī)院推廣。

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