晁桂華 鄭陳光 莫 云 蒙達(dá)華 呂華超 譚 玲

超聲染色體異常軟指標(biāo)之一的胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)(echogenic intracardiac focus, EIF)檢查，近年已越來越受到產(chǎn)前診斷及超聲學(xué)醫(yī)生所重視。EIF在胎兒心臟的超聲探查中較為常見，有學(xué)者認(rèn)為是胎兒期的一過性表現(xiàn)，是產(chǎn)前常規(guī)檢查所見的正常變異[1，2]，但同時(shí)又是一種可能發(fā)生染色體異常的信號(hào)……。目前，國(guó)外對(duì)EIF與染色體核型異常相關(guān)性的研究較多，但研究結(jié)果不一致，有研究認(rèn)為[4～7]，EIF與唐氏綜合征具有相關(guān)性，低危孕婦的相關(guān)性高于高危孕婦，可作為篩查唐氏綜合征的指標(biāo)之一。但也有研究顯示[8，9]，兩者并無顯著相關(guān)性。研究結(jié)果的不一致可能與納入的人群不同有關(guān)。中國(guó)關(guān)于EIF與染色體核型異常相關(guān)性的研究尚不多，且樣本量較少[10]。本研究回顧性收集2007年2月至2010年1月高危孕婦的臨床和胎兒EIF檢查結(jié)果資料，探討胎兒EIF與染色體核型異常的相關(guān)性，以期為胎兒產(chǎn)前篩查提供依據(jù)。

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院自2007年2月以來，除常規(guī)產(chǎn)前篩查外，尚增加了胎兒EIF的篩查項(xiàng)目，并對(duì)其中高危孕婦行胎兒染色體核型檢查(低危孕婦不行胎兒染色體核型檢查)，同時(shí)建立了上述觀察項(xiàng)目連續(xù)樣本的數(shù)據(jù)庫(kù)，至2010年1月，數(shù)據(jù)庫(kù)已登記35 907 名孕婦及胎兒EIF資料。本研究提取其中高危孕婦的臨床資料和胎兒EIF檢查結(jié)果，探討高危孕婦胎兒EIF與染色體核型異常的相關(guān)性。

1.2 高危孕婦定義 依據(jù)文獻(xiàn)[11]，有以下任意一項(xiàng)者定義為高危孕婦：①年齡≥35歲；②生育過染色體異?；純赫?；③性連鎖隱性遺傳病基因攜帶者；④患有先天性代謝性疾??；⑤血清篩查唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)率>1∶275,18-三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)率>1∶350,15-三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)率>1∶350；⑥有不良生產(chǎn)史者；⑦孕早期病毒感染者；⑧暴露于放射及環(huán)境嚴(yán)重污染者。

1.3 分組設(shè)計(jì) 符合1.2高危孕婦定義并胎兒EIF篩查陽性者為EIF病例組；符合1.2高危孕婦定義并胎兒EIF篩查陰性者為EIF對(duì)照組。

1.4 染色體核型檢查 對(duì)高危孕婦說明行染色體核型檢查必要性，并在獲得知情同意的情況下行羊水或臍帶血穿刺,行細(xì)胞培養(yǎng)，制片后G顯帶，使用Axio Image全自動(dòng)核型分析儀(德國(guó)Zeiss公司)進(jìn)行染色體核型分析。

1.5 胎兒超聲檢查 胎兒超聲檢查由具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)生操作，由高年資醫(yī)生把關(guān)。采用GE-730、GE-e 8及ALOKA SSD-α10彩色多譜勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz，胎兒常規(guī)檢查選用OB程序，進(jìn)行胎兒各系統(tǒng)超聲探查，觀察有無其他系統(tǒng)的畸形, 然后對(duì)胎兒心臟進(jìn)行篩查, 選用Fetal heart程序及自編Fetal heart程序。根椐孕婦的胎位選取胎心四腔、左右室流入道、左右室流出道、三血管平面、主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸和動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)軸等基本切面，觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)、各房室大小和彩色血流分布情況。如發(fā)現(xiàn)胎兒心室內(nèi)EIF，記錄EIF部位、徑線和數(shù)目等資料，然后再觀察胎兒其他系統(tǒng)是否正常，有無聯(lián)合其他染色體異常軟指標(biāo)(側(cè)腦室輕度擴(kuò)張、頸項(xiàng)軟組織層增厚、腸管回聲增強(qiáng)、脈絡(luò)膜叢囊腫、單臍動(dòng)脈、鼻骨短小、股骨稍短和腎盂輕度擴(kuò)張等)。

1.6 隨訪 超聲心動(dòng)圖檢查提示胎兒有EIF的高危孕婦，按產(chǎn)前常規(guī)檢查程序進(jìn)行超聲跟蹤隨訪，每4周復(fù)查1次；分娩后28 d內(nèi)復(fù)查1次，EIF未消失者每3個(gè)月隨訪1次至產(chǎn)后1年。

1.7 數(shù)據(jù)提取 包括：①高危孕婦的臨床資料：篩查時(shí)年齡、孕周、高危因素和染色體核型檢查結(jié)果；②EIF的分布、徑線和數(shù)量；③超聲的其他檢查結(jié)果：其他系統(tǒng)畸形和染色體異常軟指標(biāo)檢出情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，率的顯著性分析采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2007年2月至2010年1月數(shù)據(jù)庫(kù)登記的連續(xù)樣本35 907中，4 008例具高危因素的孕婦進(jìn)入分析，納入和排除流程見圖1。

圖1 研究對(duì)象的納入和排除流程圖

Fig 1 Study flow chart according to inclusion and exclusion criteria

4 008例高危孕婦中行羊水穿刺后流產(chǎn)2例，其中1例為孕18周，羊水過多，羊水穿刺后5 d流產(chǎn)；1例為孕20周，羊水穿刺后3 d流產(chǎn)。EIF病例組227例，EIF對(duì)照組3 781例。

2.2 EIF病例組和EIF對(duì)照組高危因素分布 4 008例高危孕婦的高危因素檢出情況如表1所示，除不良生產(chǎn)史、羊水過多發(fā)生率EIF病例組與EIF對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余高危因素構(gòu)成比兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 胎兒EIF檢查結(jié)果 EIF病例組中213例(93.8 %)EIF為單個(gè)性，14例(6.2%)EIF相互融合成光斑，一般為2～3個(gè)，最多可達(dá)5個(gè)。本研究1例孕22周胎兒，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)左心室有5個(gè)、右心室有3個(gè)EIF，徑線最大為6.5 mm(圖2)，緊貼室壁，似心臟腫瘤。不同孕周EIF的分布及徑線如表2所示,215例(94.7%)EIF分布于左心室，8例(3.5%)分布于右心室，4例(1.8%)分布于左右心室。EIF徑線1.6～6.5 mm，216例(95.2%)在2～3 mm。18～22、～27、～32和～40孕周首次EIF檢出率分別為5.7%、5.6%、5.7%和6.3%(表2)。

圖2 左、右心室內(nèi)多個(gè)EIF

Fig 2 Echogenic intracardiac focuses at left and right ventricles

Notes There were 5 and 3 EIFs at left and right ventricles close to wall, respectively. The biggest diameter was 6.5 mm

表1 EIF病例組和EIF對(duì)照組各高危因素的構(gòu)成比[n(%)]

表2 4 008例高危孕婦胎兒EIF首次檢查結(jié)果[n(%)]

2.4 EIF與染色體核型異常的相關(guān)性 4 008例高危孕婦均進(jìn)行了羊水或臍帶血穿刺行染色體核型分析。如表3所示，EIF病例組染色體核型異常8例(3.5%)，其中唐氏綜合征5例、特納綜合征1例及平衡易位2例。EIF對(duì)照組染色體核型異常88例(2.3%)，其中唐氏綜合征41例(孕婦年齡≥35歲37例)、18-三體綜合征12例、13-三體綜合征2例、特納綜合征12例、家族性平衡易位16例(均為正常表現(xiàn)型)及倒位5例(為6號(hào)及10號(hào)染色體倒位，屬正常變異)。相關(guān)性分析顯示，EIF與染色體核型異?？傮w上無顯著相關(guān)性(OR=1.53, 95%CI: 0.73～3.20)。進(jìn)一步分析各染色體核型異常與EIF的相關(guān)性，EIF與唐氏綜合征、特納綜合征均無顯著相關(guān)性(表3)。

表3 EIF與染色體核型異常的相關(guān)性分析[n(%)]

Notes 1)Combined with other ultrasonic soft targets;2)OR=5.37，95%CI：0.70-41.27，P=0.182；NA:not available

2.5 聯(lián)合其他染色體異常軟指標(biāo)與染色體核型異常的相關(guān)性 EIF病例組檢出其他染色體異常軟指標(biāo)18/227例(7.9%)，其中雙腎盂<10 mm分離8例、腸管回聲增強(qiáng)4例、脈絡(luò)膜叢囊腫3例和雙側(cè)腦室擴(kuò)張<10 mm 2例(其中1例合并三尖瓣中度反流 )；1例并心內(nèi)膜墊缺損和鼻骨短小，染色體核型異常提示為唐氏綜合征；余17例染色體核型檢查均未見異常。 進(jìn)一步分析EIF聯(lián)合其他超聲軟指標(biāo)與唐氏綜合征的相關(guān)性，OR=5.37，95%CI：0.70～41.27，提示EIF聯(lián)合其他染色體異常軟指標(biāo)與唐氏綜合征無顯著相關(guān)性(表3)。

EIF對(duì)照組檢出染色體異常軟指標(biāo)64/3 781例(1.7%)，其中側(cè)腦室擴(kuò)張<10 mm、脈絡(luò)膜叢囊腫各19例，腸管回聲增強(qiáng)12例，雙腎盂擴(kuò)張<10 mm 14例。

2.6 其他畸形檢出情況 EIF病例組10/227例(4.4%)超聲檢出其他系統(tǒng)畸形，其中唇腭裂4例、腹裂2例，胝尾部脊膜膨出、泌尿系統(tǒng)并外生殖器畸形、永久性右臍靜脈和Dandy walker并肢體畸形各1例，除永久性右臍靜脈1例外, 9例均中止妊娠，胎兒外觀檢查結(jié)果與超聲診斷相符。

EIF對(duì)照組檢出其他系統(tǒng)畸形69/3 781例(1.8%)，其中全前腦12例(其中3例合并面部畸形，如唇腭裂、喙鼻、鼻位于前額和單鼻孔)，肢體畸形11例(含四肢短小、勾狀指、雙足內(nèi)翻并畸形和尺橈骨發(fā)育不良等)，不明原因胎兒水腫9例(肝臟增大、腸管回聲增強(qiáng)、胸腹腔積液、心胸比例增大、胎盤增厚和臍靜脈增寬)，頸部水囊瘤7例(并全身皮膚水腫、胸腹腔積液和腸管回聲增強(qiáng)等)，唇腭裂6例，多系統(tǒng)多發(fā)畸形5例( 如單臍動(dòng)脈、十二指腸閉鎖、后顱窩增寬、四肢短小、腦室重度擴(kuò)張、腎發(fā)育不良、腎缺如、腸管回聲增強(qiáng)、中央性腭裂和脈絡(luò)膜叢囊腫等)，腦室重度擴(kuò)張4例， Dandy walker、泌尿系統(tǒng)畸形和脈絡(luò)膜叢囊腫各3例，露腦和心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常(左心發(fā)育不良及心內(nèi)膜墊缺損)各2例，內(nèi)臟外翻和面部畸形各1例。

2.7 EIF隨訪結(jié)果 EIF病例組染色體核型異常8例、Hb Barts胎兒水腫16例(Gap-PCR法基因檢測(cè))和其他系統(tǒng)畸形9例中止妊娠。余194例按期來院隨訪, 其中181例(93.3%)在孕期內(nèi)隨孕周增加EIF變淡、變小或消失，13例(6.7%)分娩后每3個(gè)月復(fù)查1次， 7例于3～12個(gè)月消失，其中圖2所示的患兒每4周復(fù)查超聲心動(dòng)圖1次，發(fā)現(xiàn)EIF逐漸減弱，出生后隨訪至1歲完全消失；6例于1年后復(fù)查EIF仍存在，均位于左心室，EIF徑線為2 mm，無明顯變化， 嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育正常，未見臨床異常表現(xiàn)而中斷隨訪。

3 討論

胎兒EIF在產(chǎn)前的超聲探查中較為常見。其發(fā)生原因可能與心室腱索增厚、乳頭肌礦物質(zhì)沉積或乳頭肌及腱索不全性穿孔有關(guān)[11]。文獻(xiàn)報(bào)道EIF的發(fā)生率為0.2%～9.0%[4～9]，不同文獻(xiàn)報(bào)道EIF發(fā)生率差異較大的原因，可能與觀察選擇的孕婦是否存在高危因素有一定關(guān)系，本研究通過對(duì)4 008例高危孕婦胎兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖篩查，EIF的發(fā)生率為5.7% ,與文獻(xiàn)[2]報(bào)道基本一致。對(duì)胎兒行超聲心動(dòng)圖檢查一般都集中于18～22孕周，本研究顯示2 831/4 008例(70.6%)高危孕婦于18～22孕周首次行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，胎兒EIF檢出率為5.7%(160/2 831例)，～27、～32及～40孕周首次行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的EIF檢出率與18～22孕周差別不大，可能與樣本量較小有關(guān)。根據(jù)本研究隨訪計(jì)劃的安排，227例中33例中止妊娠；余194例均按計(jì)劃隨訪, 其中181例(93.3%)在孕期內(nèi)隨著孕周的增加EIF變淡、變小或消失，另13例中7例于分娩后3～12個(gè)月消失，6例于1年后復(fù)查EIF仍存在。提示EIF是非特異性、暫短性的生理變化過程，可能不具有臨床隨訪的意義。

本研究結(jié)果顯示，EIF以單個(gè)者多見，EIF大多分布于左心室(94.7%)，EIF徑線95.2%在2～3 mm。但值得注意的是，多個(gè)EIF聚集成一個(gè)光斑或光斑在左右心室并存，應(yīng)與心臟腫瘤相鑒別。

有關(guān)EIF和染色體核型異常的相關(guān)性，目前尚存不同的觀點(diǎn)。Huggon等[7]報(bào)道在有先天性心臟病證據(jù)或有先天性心臟病高危因素胎兒EIF與唐氏綜合征具有相關(guān)性(RR=2.9,95%CI：2.2～4.0)，Vibhakar等[5]報(bào)道高危孕婦胎兒EIF與唐氏綜合征具有中等強(qiáng)度的相關(guān)性(RR=4.0,95%CI:2.3～6.8)。本研究結(jié)果顯示，EIF與唐氏綜合征不具有相關(guān)性(OR=2.05,95%CI:0.80～5.25)，可能與研究人群的不同有關(guān)，本研究中EIF病例組和EIF對(duì)照組孕婦年齡≥35歲者分別有58/227例和1 112/3 781例，比例均較高，兩組唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)率>1∶275的比例均超過30%，而孕婦年齡≥35歲為唐氏綜合征和其他染色體核型異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是導(dǎo)致EIF與唐氏綜合征無顯著相關(guān)性的原因之一。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，EIF與染色體核型異常總體上無顯著相關(guān)性，考慮也與本研究人群為高危孕婦有關(guān)。這一研究結(jié)果與文獻(xiàn)[8，9]的結(jié)果較為一致。

有研究顯示[5，12]，EIF聯(lián)合其他超聲軟指標(biāo)可顯著提高與唐氏綜合征的相關(guān)性，但本研究結(jié)果顯示，EIF病例組聯(lián)合其他超聲軟指標(biāo)僅1例胎兒染色體核型檢查診斷為唐氏綜合征，與唐氏綜合征的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度有所提高(OR=5.37，95%CI：0.70～41.27)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮與樣本量較少降低了統(tǒng)計(jì)效能有關(guān)，值得增大樣本量進(jìn)一步探討。本研究提示，當(dāng)EIF聯(lián)合其他超聲軟指標(biāo)時(shí)，可能會(huì)增加唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)行染色體核型分析。

結(jié)論：高危孕婦胎兒EIF與染色體核型異常不具有相關(guān)性，聯(lián)合其他超聲軟指標(biāo)可能提示染色體核型異常的風(fēng)險(xiǎn)增高。

本研究的不足之處和局限性：①高危孕婦中有727例未行染色體核型檢查，另有456例臨床資料不完整，占研究期間連續(xù)病例的21.8%；可能對(duì)本研究分析人群產(chǎn)生一定的選擇偏倚；②因臨床對(duì)低危孕婦未常規(guī)行染色體核型檢查，因此無法明確EIF與低危孕婦胎兒染色體核型異常的相關(guān)性；③高危孕婦EIF篩查的孕周不一致，有1 117/4 008例在孕周≥23周進(jìn)行篩查，在<23周時(shí)存在的EIF呈逐漸消失趨勢(shì)，可能會(huì)對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響；④樣本量較局限，無法對(duì)孕婦高危因素進(jìn)行亞組分析，待收集樣本進(jìn)一步研究。

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