季 敏 喬中偉 帕米爾 錢 鑌 王鈞波

急性闌尾炎是常見的兒外科急腹癥。典型的急性闌尾炎借助于臨床表現(xiàn)和實驗室檢查即可正確診斷。然而仍有1/3的急性闌尾炎癥狀不典型，需要影像學檢查輔助診斷。尤其是急性闌尾炎更易與其他急腹癥相混淆，造成誤診或漏診，引發(fā)嚴重后果。本研究對急診疑似闌尾炎患兒行VCT平掃檢查，隨后行手術(shù)和病理學檢查，并以手術(shù)和病理學檢查結(jié)果作為金標準，評估VCT平掃檢查對急診疑似闌尾炎的診斷準確性，并對急性闌尾炎VCT影像學特征進行分析。

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)采集和病例納入標準 復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院2008年6月引進VCT，以此為收集病例起始點，以2010年5月31日為病例收集截止日期。以放射科質(zhì)量控制隨訪記錄為采集病例數(shù)據(jù)庫，完全滿足以下3條者進入本文分析：①急診疑似闌尾炎(非急診闌尾炎病例不在本研究觀察之列)；②行VCT平掃檢查；③VCT平掃檢查后行急診手術(shù)和病理學檢查。

1.2 診斷金標準 以手術(shù)和病理診斷為金標準。

1.3 VCT常規(guī)檢查方法 采用美國GE公司LightSpeed 64排螺旋CT和Advantage Workstation 4.3(AW 4.3)后處理工作站。不能配合的患兒予水合氯醛0.5 mL·kg-1，鎮(zhèn)靜后檢查。掃描參數(shù)為：120 Kv，64～100 mAs，層厚層距5 mm，螺旋掃描，螺距1.375∶1。患兒在平靜呼吸下掃描中下腹部和盆腔部位，范圍自第3腰椎至恥骨聯(lián)合水平。將原始數(shù)據(jù)采用0.625 mm層厚、0.625 mm間隔重建，傳至AW 4.3后處理工作站，用Reformat軟件行多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)。

1.4 VCT常規(guī)閱片程序 以放射科質(zhì)量控制要求為標準，VCT圖像由2位有腹部CT經(jīng)驗的影像科醫(yī)生分別對圖像進行分析診斷，如2位醫(yī)生意見不一時，由第3位醫(yī)生參與診斷。

1.5 統(tǒng)計學方法 根據(jù)四格表計算診斷準確性、敏感度、特異度、陽性似然比和陰性似然比及其95%CI[1]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共收集符合納入標準的病例284例，其中男161例，女123例，年齡在1～15歲。146例以腹痛為首發(fā)癥狀，余138例首發(fā)癥狀為陣發(fā)性哭鬧4例，發(fā)熱50例，嘔吐77例，腹瀉5例，尿頻、尿急1例，嗜睡1例。所有病例在病程中均有腹痛癥狀，呈陣發(fā)性腹痛47例。

2.2 與手術(shù)和病理學檢查結(jié)果比較 284例經(jīng)手術(shù)和病理學檢查診斷急性闌尾炎270例，術(shù)前VCT平掃診斷闌尾炎243例(90.0%)，未診斷闌尾炎27例；漏診和誤診包括23例單純性闌尾炎和4例盆腔位闌尾炎。284例患兒中手術(shù)和病理學診斷為其他原因急腹癥者14例，VCT平掃術(shù)前準確診斷11例(78.6%)，誤診3例(表1)。

根據(jù)四格表(表2)計算各診斷參數(shù)，診斷準確性為90%(95%CI：87%～92%)、敏感度為0.91(95%CI：0.87～0.94)、特異度為0.89(95%CI：0.85～0.93)、陽性似然比為4.29(95%CI：3.85～4.73)、陰性似然比為0.13(95%CI：0.09～0.17)。

表2 284例患兒VCT平掃診斷與手術(shù)和病理學診斷結(jié)果(n)

Tab 2 VCT scan and surgical pathology results of 284 children(n)

VCTdiagnosisSurgicalpathologyAppendicitisNon?appendicitisTotalAppendicitis2433246Non?appendicitis271138Total27014284

進一步根據(jù)闌尾炎手術(shù)和病理學檢查結(jié)果進行亞組分析，270例手術(shù)和病理學檢查確診闌尾炎患兒中單純性闌尾炎61例，化膿性闌尾炎88例，壞疽性闌尾炎75例，穿孔性闌尾炎47例；VCT對上述4種類型闌尾炎的診斷準確性分別為62.3%(38/61例)、97.7%(85/88例)、98.7%(74/75例)和100%(47/47例)。

2.3 VCT平掃闌尾炎影像學特征 穿孔性闌尾炎(圖1A、B)、壞疽性闌尾炎(圖1C～F)、化膿性闌尾炎(圖1G～J)和單純性闌尾炎(圖1K、L)患兒均可觀察到闌尾周圍脂肪間隙模糊，闌尾增粗，直徑5 ～19 mm，闌尾壁增厚。在270例急性闌尾炎患兒中，闌尾腔內(nèi)糞石125例(46.3%)，呈點狀、結(jié)節(jié)狀、條片狀高密度影；闌尾腔內(nèi)積氣5例(1.9%)；闌尾周圍滲液6例(2.2%)；回盲部炎癥改變27例(10.0%)；回盲部膿腫形成3例(1.1%)；盆腔膿腫形成2例(0.7%)；盆腔積液59例(21.8%)；腹腔積液22例(8.1%)；右下腹腸道淤張積液11例(4.1%)；腸系膜淋巴結(jié)腫大3例(1.1%)；合并小腸低位梗阻2例(0.7%)；少量氣腹1例(0.4%)；腹膜炎1例(0.4%)。 同時VCT平掃發(fā)現(xiàn)的其他病變包括肝下緣鈣化灶2例，多囊性腎發(fā)育不良1例，右側(cè)精索增粗1例，腎積水2例，膽囊結(jié)石1例。

圖1 急性闌尾炎VCT平掃的影像學特征

Fig 1 Imaging characteristics of appendicitis by NEVCT scan

Notes 5-year-old boy was diagnosed as perforating appendicitis with VCT scan, nonenhanced transaxial (A) and MPR coronal section (B) CT images showed distended fluid-filled appendix (arrow) 10 mm in diameter was surrounded with phlegmon, abscess and the appendicoliths were inside and outside of the appendix. Nonenhanced transverse CT images obtained in 8-year-old girl with gangrenous appendicitis (C and D) showed the thickened bowel walls(arrow), cecal bar sign (△), ascites and pneumoperitoneum(black arrow), the MPR coronal section images (E and F) showed the whole appendix with a appendicoliths(arrow) at the top. Inflammatory changes were present in surrounding fat tissue(black arrow). 7-year-old girl with suppurative appendicitis, nonenhanced axial image (G) showed the thickened wall (arrows), the MPR sagittal view image (H) showed that the appendix was behind the caecum and the blurry surrounding fat tissue, the CPR images (I and J) showed that the whole distended fluid-filled appendix was lengthened and with appendicolith in the top of the appendix. Marked inflammatory changes were present in periappendiceal fat tissue. Non-enhanced CT images obtained in 13-year-old girl with early appendicitis, transaxial(K) and MPR oblique coronal section (L) images showed the appendix (arrows) without abnormal findings which was proved to be an early appendicitis by surgical pathology. The periappendiceal fat tissue was clear

手術(shù)和病理學檢查確診為其他急腹癥的14例患兒中，VCT平掃11例直觀地顯示了病變及其周圍結(jié)構(gòu)情況。3例腸套疊患兒，VCT平掃圖像中觀察到右下腹“同心圓”征象(圖2A,B)；右側(cè)卵巢病變4例，包括卵巢扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫伴囊內(nèi)出血(圖2C,D)及卵巢無性細胞瘤各1例，圖像中觀察到病灶呈囊性(3/4)或?qū)嵭?1/4)，伴有囊內(nèi)出血者可見液-液平，同時在MPR圖像中觀察到病灶周圍組織受壓及組織內(nèi)滲出積液；右側(cè)泌尿系統(tǒng)結(jié)石2例，可清晰顯示結(jié)石大小、CT值及其上方泌尿系統(tǒng)擴張積水；急性胰腺炎1例，可見胰腺增大且密度不均勻，邊緣模糊，胰周滲液；十二指腸球穿孔1例，顯示大量氣腹，十二指腸周圍滲液黏連及周圍結(jié)構(gòu)紊亂。

術(shù)前VCT平掃誤診7例，其中3例女性患兒的盆腔位化膿性闌尾炎形成右側(cè)盆腔軟組織團塊，術(shù)前VCT平掃誤診為右側(cè)卵巢病變。1例盆腔位化膿性闌尾炎伴闌尾頭端結(jié)石，顯示為膀胱右后上方斑點狀高密度影，VCT平掃誤診為右側(cè)輸尿管下段結(jié)石。另3例VCT平掃術(shù)前誤診為闌尾炎患兒，經(jīng)外科手術(shù)和病理學檢查證實為腸系膜裂孔疝(圖2E,F)、梅克爾憩室扭轉(zhuǎn)及索帶壓迫。

圖2 腸套疊,右側(cè)卵巢囊腫伴囊內(nèi)出血和腸系膜裂孔疝VCT平掃的影像學特征

Fig 2 Imaging characteristics of intussusception and right ovarian cyst with internal hemorrhage by NEVCT scan

Notes 1-year-old boy with intussusception, nonenhanced transaxial (A) and MPR oblique sagittal view (B) images showed the concentric circles (arrow) and the intestinal fat tissue(double arrow); 14-year-old girl with pain in right lower quadrant of abdomen diagnosed as right ovarian cyst with internal hemorrhage. Non-enhanced transaxial(C) and MPR coronal section(D) images showed oval, thin-walled cyst in the right pelvis cavity； 2-year-old boy with Mesenteric hiatual hernia, nonenhanced axial (E) CT images showed small intestine distended and some of them filled with fluid; MPR oblique coronal section (F) images showed the abnormal small intestine distended just like "coffee bean"(arrow) in right lower quadrant of abdomen

3 討論

兒童急診闌尾炎是臨床常見急腹癥, 病理學檢查按照不同階段可分為單純性(局灶性)、化膿性、壞疽性及穿孔性闌尾炎。癥狀和體征典型時，僅憑臨床體格檢查即可診斷，缺乏典型臨床表現(xiàn)的原因包括：①患兒不能準確表述疾病的特征，也不能確切地指出疼痛的部位；②兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，早期可僅表現(xiàn)為發(fā)熱及胃腸道癥狀；③兒童的腹直肌發(fā)育薄弱，肌緊張不明顯，盲腸及闌尾活動度較大，病變位置不固定，闌尾壁薄，穿孔率高，且大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，對于炎癥的限局性作用較差；④合并其他疾病時易導(dǎo)致誤診[2]，有20%～33%闌尾炎患兒常被誤診為其他急腹癥而延誤病情。因此，臨床醫(yī)生對于急腹癥患兒疑診闌尾炎時，常需進行影像學檢查輔助診斷[3～5]。

VCT具有掃描時間短、掃描無間隔、可連續(xù)采集容積數(shù)據(jù)的優(yōu)點，并具有多平面重組等后處理功能。VCT原始數(shù)據(jù)通過MPR/CPR重建，可獲得任意平面的重組圖像，立體顯示解剖結(jié)構(gòu)和病變[4]。目前隨著低劑量掃描技術(shù)的應(yīng)用，VCT照射劑量亦有大幅降低，使臨床醫(yī)生更趨向于選擇其作為兒童急腹癥必要的影像學檢查方法之一[5]。

本組病例僅觀察急診疑似闌尾炎的手術(shù)病例，非急診闌尾炎病例不在本文觀察范圍。本研究結(jié)果顯示，VCT平掃對急診闌尾炎的總體診斷準確性、敏感度及特異度較高，高于既往文獻報道[6]，可能原因在于采用VCT平掃和多平面重建，提高了對闌尾病變的顯示能力；也可能與本研究納入的為急診疑似闌尾炎病例有關(guān)，也可能與非單純性闌尾炎的病例數(shù)較多有關(guān)。按闌尾炎病理分型的不同行亞組分析顯示，單純性闌尾炎的診斷準確性僅為62.3%，病理學表現(xiàn)為黏膜充血水腫、炎癥細胞浸潤、淋巴濾泡增生，可能在CT平掃上缺乏特征性表現(xiàn)，導(dǎo)致診斷準確性較低；而化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎和穿孔性闌尾炎的診斷準確性均>90%,考慮與該3種類型闌尾炎的炎癥程度較廣泛，CT上具有特征性的改變有關(guān)，提示VCT對于該3種類型闌尾炎具有較高的診斷價值。

術(shù)前VCT平掃誤診7例，包括4例闌尾炎和3例非闌尾炎?？紤]與以下因素有關(guān)：①對闌尾炎的鑒別診斷意識不夠；②對于盆腔位闌尾膿腫認識不足；③對于非闌尾炎的急腹癥VCT診斷經(jīng)驗不足。而對于后兩者情況，常常需要增強VCT協(xié)助檢查，但本研究僅依據(jù)VCT平掃而做出診斷，未積極建議患兒進一步行增強檢查。

兒童闌尾炎的鑒別診斷主要包括：①腸套疊：VCT平掃可明確顯示腸套疊同心圓“靶征”，可以與闌尾炎和膿腫相鑒別。本組有3例腸套疊患兒，VCT均正確診斷。②右側(cè)卵巢病變：本組病例中有4例卵巢病變，包括卵巢扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫伴囊內(nèi)出血和卵巢無性細胞瘤各1例，VCT平掃均于術(shù)前明確診斷。但盆腔位化膿性闌尾炎常難以與單純右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)壞死相鑒別，本組3例VCT平掃誤診為卵巢病變，而增強CT檢查有助于鑒別闌尾膿腫和卵巢病變[7]。③其他腹盆疾病所致急腹癥，如小腸梗阻、盲腸炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、腹型過敏性紫癜、急性胰腺炎、膽囊結(jié)石和腹盆腫瘤性病變等，VCT平掃診斷準確率可達到90%[8]。

有文獻報道CT診斷非闌尾炎所致急腹癥的準確性為42%[9]。本組14/284例為非闌尾炎急腹癥患兒，VCT平掃正確診斷11例，準確率達78.6%。3例被VCT平掃誤診為闌尾炎的患兒，手術(shù)和病理學檢查證實為腸系膜裂孔疝、梅克爾憩室扭轉(zhuǎn)和索帶壓迫。腸系膜裂孔疝系先天性發(fā)育異常所致腸系膜缺損，小腸穿過腸系膜裂孔后發(fā)生腸絞窄、腸扭轉(zhuǎn)及腸壞死；其臨床表現(xiàn)不明顯，無特異性，影像學檢查是重要依據(jù)，有文獻認為CT具有較高的診斷價值，尤其是三維成像，其敏感度達63%，特異度達76%[10]。CT表現(xiàn)螺旋形小腸聚集、小腸梗阻及部分小腸位置被結(jié)腸替代均可提示腸系膜裂孔疝[11]。梅克爾憩室通常無明顯臨床癥狀，當出現(xiàn)并發(fā)癥如炎癥、穿孔、出血和扭轉(zhuǎn)等時，其臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，在CT上亦缺乏特征性改變，故常需手術(shù)中探查診斷。索帶壓迫多表現(xiàn)為壓迫近端腸梗阻，本組1例可能因為病變位置靠近回盲部，病程時間較長引起右下腹腸曲梗阻擴張，回盲部和闌尾周圍滲液，脂肪間隙模糊而誤診為闌尾炎。兒童闌尾炎的CT表現(xiàn)主要分為直接征象和間接征象。

直接征象包括：①闌尾增粗，直徑>6 mm；闌尾壁增厚。部分遠端闌尾炎表現(xiàn)為近端至少有1/3的正常闌尾組織，遠端則為管壁增厚，管腔擴張的闌尾，兩者分界點呈漸進性，也可截然分開，因此僅見近端正常闌尾還不足以排除遠端闌尾炎。②闌尾管狀結(jié)構(gòu)消失與周圍炎癥分界不清(圖1E、F)，壞疽性闌尾炎可表現(xiàn)為闌尾壁連續(xù)性中斷。③闌尾腔內(nèi)結(jié)石對于闌尾炎的診斷有重要意義[10，12]。

間接征象包括：①闌尾盲腸周圍炎，是診斷急性闌尾炎可靠的間接征象。據(jù)統(tǒng)計70%～94%的病例伴有闌尾盲腸周圍炎[13，14]。本組病例均出現(xiàn)闌尾周圍脂肪間隙密度增高的征象。而闌尾周圍膿腫的表現(xiàn)較為復(fù)雜，常位于盲腸周圍或結(jié)腸后方，也可遠離盲腸，位于盆腔、腸曲間甚至膈下。本組3例膿腫位于盆腔內(nèi)形成軟組織密度塊影，而被誤診為右側(cè)卵巢病變。②盲腸末端的改變，主要表現(xiàn)有局部盲腸壁水腫、增厚，在闌尾開口處形成“箭頭征”，或在盲腸末端與闌尾之間出現(xiàn)盲腸條帶征(圖1C)。但因本組病例均未予口服造影劑，故未見有“箭頭征”。③闌尾炎時亦可發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大(圖1E)。對于闌尾炎的間接征象，文獻報道的CT顯示率有所不同，可能與各組病例的疾病嚴重程度、發(fā)病后至CT 檢查的時間以及CT檢查方法的不同有關(guān)。但目前認為敏感度較高的間接征象為闌尾周圍脂肪炎癥、淋巴結(jié)腫大、結(jié)腸旁溝內(nèi)積液、腔外氣體、蜂窩織炎和盲腸壁彌漫性增厚、盲腸末端增厚、“箭頭征”和盲腸條帶征等[15]。

多數(shù)學者認為VCT平掃由于其高分辨率及解剖結(jié)構(gòu)顯示，使闌尾炎診斷率上升，陰性闌尾切除率降低[16]；有學者認為CT的應(yīng)用使闌尾炎延誤治療和并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，然而陰性闌尾切除率僅有略微降低[17]。國外文獻報道由于CT檢查的敏感度較高，相對特異度降低，故可能增加假陽性率的出現(xiàn)[18]，陰性闌尾切除率也有22%～29%的不同報道[19，20]。所以有學者提出CT檢查后再行B超檢查對于降低疑似闌尾炎患者陰性闌尾切除率有重要意義[18]。

結(jié)論：VCT平掃優(yōu)點在于不使用造影劑，無碘過敏方面限制；橫斷面圖像配合MPR/CPR，能直觀地顯示闌尾病變和周圍組織病變，以及闌尾炎并發(fā)癥。VCT平掃對于腹腔其他器官病變的診斷也有較高的準確性，使急診疑似闌尾炎的術(shù)前診斷率提高。但對于炎癥改變輕微的單純性闌尾炎，VCT平掃缺乏特異性，同時對于盆腔位闌尾炎和非闌尾炎VCT平掃仍有一定的不足；因此建議對于該兩種急腹癥患兒，有必要進一步增強CT檢查以盡量避免漏診和誤診。

本研究的不足之處和局限性：①鑒于本研究手術(shù)和病理學診斷的4種分型闌尾炎所占比例不同，若單純性闌尾炎病例數(shù)增加或減少均會影響本研究結(jié)果，致使本研究的總體診斷價值的結(jié)論有一定的局限性；②對于急診疑似闌尾炎患兒通常僅行VCT平掃，很少有機會行VCT增強掃描，因此無法評估增強VCT對兒童單純性闌尾炎的診斷價值。

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