喬立興 錢鉆好 鄭意楠 李海浪 蔣 犁 郭錫熔

乳酸是無氧酵解的特異產(chǎn)物，是導致代謝性酸中毒的原因，其變化還反映了組織氧合代謝狀況。乳酸作為反映組織灌注和細胞水平代謝的良好指標，其水平升高提示患者預后不良[1]。研究顯示，乳酸的動態(tài)監(jiān)測在評估患者病情和治療效果、發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)折、評價預后方面的意義優(yōu)于單次乳酸測定，疾病早期(6 h)動脈血乳酸清除率是評價嚴重膿毒癥和感染性休克患者病死率較為敏感和特異的指標[2,3]。2001年中華醫(yī)學會急診學分會兒科學組、中華醫(yī)學會兒科學分會急診學組和新生兒學組提出的新生兒危重病例評分法(neonatal critical illness score，NCIS)(草案)[4]，以生命體征及生化檢驗結(jié)果為依據(jù)，對于正確評估病情，更準確地掌握病情，預測死亡危險性有重要意義，但在該評分法中卻未包含動脈血乳酸水平這一重要而客觀的生化指標。在筆者的臨床工作中發(fā)現(xiàn)血乳酸清除率對NICU危重癥患兒的預后有較好指示性作用的現(xiàn)象，基于NICU危重患兒血乳酸水平與預后相關性的研究較少，且也僅限于單次血乳酸水平變化和患兒預后的簡單相關研究，故前瞻性設計了血乳酸清除率成人相關研究結(jié)果在NICU危重癥患兒也能得到印證的假設，期望能為NCIS更加完善增加客觀指標證據(jù)。

1 方法

1.1 研究設計 選擇入住NICU時NCIS評分<70分的極危重癥患兒為研究對象，測定入住NICU時(0 h)和治療6 h時血乳酸水平，以痊愈出院或死亡為研究終點，觀察血乳酸清除率在預后結(jié)局中的意義。

1.2 納入標準 同時滿足以下條件者被納入：①NICU中胎齡>28周或出生體重>1 000 g，且搶救存活時間>6 h的新生兒連續(xù)病例；②NCIS評分<70分或同時具備2項以上危重新生兒單項指標的新生兒；③有0 h和6 h血乳酸水平測定數(shù)據(jù)。

1.3 排除標準 滿足以下任一項者被排除：①先天性遺傳代謝性疾??；②糖尿病、風濕性疾病或肝炎等長期服用可能影響血乳酸水平藥物(雙胍類、水楊酸類或核苷類藥物)產(chǎn)婦所生產(chǎn)的新生兒；③因經(jīng)濟等原因不能以痊愈來判斷預后結(jié)局的自動出院患兒；④血氣分析時出現(xiàn)難以解釋的結(jié)果。

1.4 病情判斷標準和血乳酸檢測 原則上在入住NICU后(0 h)均以 NCIS評分[4]評估病情嚴重程度，但對病情危重具有2項以上明確危重單項指標者可行單項評分[4]，并同時抽取橈動脈或股動脈血行血氣分析(采用美國IL公司GEM Premier3000型血氣生化分析儀，電極法測定)。血乳酸正常值在0.5～2.1 mmol·L-1。在NICU治療6 h后再次行動脈血氣分析和NCIS評分，此次NCIS不再采取單項評分。

1.5 6 h乳酸清除率計算[5]計算公式：

1.6 分組設計 以痊愈出院或死亡為研究終點，分為存活組(以NICU醫(yī)生判斷臨床痊愈為準)和死亡組(入住NICU 6 h后死亡); 以6 h乳酸清除率分為高乳酸清除率(乳酸清除率≥10%)組和低乳酸清除率(乳酸清除率<10%) 組。

1.7 觀察指標 0 h和6 h血乳酸水平、6 h乳酸清除率、0 h和6 h NCIS評分、0 h和6 h pH值。

1.8 NICU臨床處置的標準化 NICU臨床處置以標準化相關治療指南處理為依據(jù)。由于參與本研究的人力所限，未在NCIS評分、研究數(shù)據(jù)的收集整理和臨床處置等方面設盲，。

1.9 倫理學考慮 本研究為醫(yī)院內(nèi)臨床研究課題，經(jīng)東南大學附屬中大醫(yī)院倫理委員會批準。患兒家屬在充分理解包括檢測血乳酸水平對預后的判斷在內(nèi)的NICU診斷治療方案的前提下簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 納入分析病例的一般情況 2008年6月至2009年12月東南大學附屬中大醫(yī)院NICU符合納入標準患兒共153例，根據(jù)排除標準排除27例，其中因經(jīng)濟等原因患兒家長要求自動出院19例，糖尿病孕婦服用雙胍類藥物3個月以上3例，先天性遺傳代謝性疾病2例，3例血氣分析出現(xiàn)難以解釋數(shù)據(jù)。 進入分析的病例126例(NCIS評分<70分119例，符合單項評分標準7例)，其中男74例，女52例。進入研究時平均日齡(2.5±2.9)d，胎齡28～42周，平均胎齡(33.5±3.9)周；出生體重1 030～4 300 g，平均(2 281±816)g；平均住院時間(13.5±11.9)d。存活組102例，死亡組24例；高乳酸清除率組96例，低乳酸清除率組30例。各組一般情況見表1。

GroupM/F/nAge/dGA/dBW/kgHospitali?sation/dPrognosisSur?vival59/432．5±3．535±32．3±0．815±12Death15/92．6±2．935±42．3±0．812±91)LactateclearancerateHigh55/412．5±3．235±42．3±0．816±12Low19/112．6±2．735±42．3±0．811±9

Notes M/F: male/female; GA: gestational age;BW: birth weight; 1)vssurvival group,P<0.05; 2)vshigh lactate clearance rate group,P<0.05

2.2 各組的原發(fā)病分布 存活組肺透明膜病16例，肺炎25例，肺出血10例，窒息7例，缺氧缺血性腦病和(或)顱內(nèi)出血8例，休克16例，胎糞吸入綜合征5例，壞死性小腸結(jié)腸炎4例，先天性心臟病7例，先天性腹裂2例，先天性食道閉鎖2例；死亡組肺透明膜病5例，肺炎4例，肺出血4例，窒息2例，休克3例，壞死性小腸結(jié)腸炎2例，先天性心臟病2例，先天性膈疝2例。

高乳酸清除率組肺透明膜病17例，肺炎24例，肺出血8例，窒息6例，缺氧缺血性腦病和(或)顱內(nèi)出血8例，休克16例，胎糞吸入綜合征5例，壞死性小腸結(jié)腸炎3例，先天性心臟病6例，先天性腹裂2例，先天性食道閉鎖1例。低乳酸清除率組肺透明膜病4例，肺炎5例，肺出血6例，窒息3例，休克3例，壞死性小腸結(jié)腸炎3例，先天性心臟病3例，先天性膈疝2例，先天性食道閉鎖1例。

2.3 高乳酸清除率組和低乳酸清除率組0 h、6 h相關指標比較 表2顯示，兩組0 h血乳酸水平、NCIS評分以及pH值差異均無統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；高乳酸清除率組6 h血乳酸水平和pH值較0 h差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，NCIS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；低乳酸清除率組血乳酸水平、pH值和NCIS評分0 h、6 h比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組6 h血乳酸水平和pH值差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；高乳酸清除率組病死率顯著低于低乳酸清除率組(P<0.05)。

GroupABL/mmol·L-1Mortality/%NCISpHHighlactateclearancerategroup(n=96)0h7．5±3．9-70±107．24±0．196h3．1±2．29．473±117．36±0．27t(P)5．16(<0．05)-1．07(>0．05)2．37(<0．05)Lowlactateclearancerategroup(n=30)0h7．3±3．3-70±127．23±0．276h7．1±4．21)50．02)72±127．26±0．331)t(P)0．75(>0．05)-1．35(>0．05)1．17(>0．05)

Notes ABL: arterial blood lactate; 1)vshigh lactate clearance rate group,P<0.05; 2)vshigh lactate clearance rate group,χ2=22.5,P<0.05

2.4 存活組和死亡組0 h、6 h相關指標比較 表3顯示，兩組0 h血乳酸水平、NCIS評分以及pH值差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；存活組6 h血乳酸水平和pH值較治療前差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，NCIS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；死亡組血乳酸水平、pH值和NCIS評分0 h、6 h差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；存活組和死亡組6 h血乳酸水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，pH值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；存活組6 h乳酸清除率顯著高于死亡組(P<0.05)。

GroupABL/mmol·L-16hLACR/%NCISpHSurvivalgroup(n=102)0h7．4±3．5-71±107．22±0．216h3．8±2．532±1273±117．34±0．19t(P)4．79(<0．05)-1．47(>0．05)3．31(<0．05)Deathgroup(n=24)0h7．8±2．7-69±117．24±0．256h7．2±3．41)8．3±1．92)72±107．29±0．30t(P)1．47(>0．05)-1．52(>0．05)1．34(>0．05)

Notes ABL: arterial blood lactate; LACR:lactate clearance rate ; 1)vssurvival group,P<0.05; 2)vssurvival group,t=3.41,P<0.05

2.5 各組血乳酸水平與NCIS評分、pH值的相關性 高乳酸清除率組和低乳酸清除率組0 h、6 h血乳酸水平均與NCIS評分、pH值呈負相關(r=-0.42～-0.71)；存活組和死亡組0 h、6 h血乳酸水平均與NCIS評分、pH值呈負相關(r=-0.39～-0.89)。

3 討論

乳酸清除率可作為一個重要的評估預后的指標[8]。McNelis等[9]對95例ICU患者進行動態(tài)血乳酸水平監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)血乳酸水平降至正常者的存活率為96.1%，～48 h降至正常者的存活率為86.7%，～96 h降至正常者的存活率為57.5%,而住院期間血乳酸未恢復至正常水平者的病死率達100%。Bakker等[10]進一步提出了“乳酸時間”(Lac-time)的概念，指血乳酸水平持續(xù)>2 mmol·L-1的時間，如乳酸時間>6 h，病死率將顯著增加。Nguyen等[5]認為，6 h血乳酸清除率<10%對于評估膿毒癥患者住院期間病死率有很好的特異度和敏感度。

在新生兒領域，血乳酸清除率與預后的相關性研究較少。本研究結(jié)果顯示，高乳酸清除率組病死率顯著低于低乳酸清除率組，死亡組6 h乳酸清除率顯著低于存活組，且各組血乳酸水平與0 h、6 h的NCIS評分、pH值均呈負相關。以上結(jié)果提示：①高乳酸清除率組在較短時間內(nèi)有效清除部分乳酸積聚的能力明顯優(yōu)于低乳酸清除率組，能使組織灌注和氧合及時改善，早期糾正酸中毒，進而減少組織細胞缺氧和低灌注狀態(tài)，利于疾病的恢復，而低乳酸清除率組不能在短時間內(nèi)有效清除積聚的乳酸，不能早期改善組織灌注和氧合，病死率則增加。②由于pH值在臨床上受到代謝性和呼吸性酸堿失衡的綜合影響，可以解釋本研究顯示的死亡組0 h、6 h pH值差異無統(tǒng)計學意義，但各組血乳酸水平和pH值均呈負相關性的結(jié)果。

NCIS評分[4]已經(jīng)在NICU得到廣泛使用，其內(nèi)容包括新生兒危重病例評分法和新生兒危重病例單項指標兩部分。該評分法包括了生理指標及實驗室指標共10項，其中血氣分析指標僅有PaO2和pH值。PaO2受干預措施的影響較大，pH值受代謝性和呼吸性酸堿失衡的綜合影響，不能代替血乳酸水平的測定。為此，有必要了解血乳酸水平在新生兒危重疾病病情評估中的作用。本研究結(jié)果顯示，存活組和高乳酸清除率組0 h、6 h血乳酸水平差異均有統(tǒng)計學意義；而死亡組和低乳酸清除率組0 h、6 h血乳酸水平差異均無統(tǒng)計學意義。各組治療前后NCIS評分差異均無統(tǒng)計學意義。提示：①不同預后結(jié)局的患兒血乳酸水平的早期變化有顯著差異；②NCIS評分在不同預后結(jié)局患兒的6 h變化不明顯。

本研究的不足之處和局限性：①本研究設計中考慮到NICU病例資料的復雜性。因此，在研究設計時未能預估樣本量，也未能嚴格設盲，但血乳酸水平作為一個客觀性的檢測指標，且操作人員相對固定，操作規(guī)范，故對研究的結(jié)果影響可能較小。②由于能夠在早期對危重癥新生兒預后進行判斷的指標很少，且尚無金標準，因此本研究設計偏重于早期預測，時間點僅選擇了0和6 h，對于12、24 和48 h,由于相應的數(shù)據(jù)資料不完整，未進行分析。③因樣本量較局限，未能按胎齡分層分析，不同胎齡危重新生兒6 h乳酸清除率的評估預后作用可能不同。④初步研究顯示，6 h血乳酸清除率與危重癥新生兒預后的相關性較好，但是否可作為NICS評分的補充仍有待于進一步研究。

結(jié)論：6 h血乳酸清除率可作為危重癥新生兒預后的良好判斷指標之一，為進一步深入研究血乳酸清除率與預后的相關性提供了線索。

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