嚴衛(wèi)麗

在循證醫(yī)學中RCT被認為是臨床治療、干預措施效果評價的最佳證據(jù)來源，原因是源于其設計原理。研究單位被隨機化地分配到不同的干預組，經(jīng)過一段時間的干預后，與對照組相比，根據(jù)不同干預組間結局的不同，推斷干預效果與干預措施的因果關系。RCT的基本特征是研究對象的隨機化分組，最大程度地保證了干預組與對照組(各干預組間)非處理因素的均衡性，使得最終觀察到的干預效果的組間差異不會受到混雜因素的影響。但受倫理學等問題的限制，在臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學研究的實踐中，隨機化分組有時難以實現(xiàn)。非隨機對照試驗的研究很常見，循證醫(yī)學需要對非隨機對照試驗的報告進行總結分析，為評價干預措施效果提供重要的數(shù)據(jù)資料，為公共衛(wèi)生實踐提供理論依據(jù)。由于缺少了隨機化分組這個臨床研究最基本的特征，研究結果可能存在某些偏倚。因此對于此類研究的報告提出了高要求，只有詳細和清晰的報告，提供足夠的研究設計、實施方案、技術路線和結果信息，非隨機對照試驗研究才可發(fā)揮其作為循證醫(yī)學證據(jù)的價值。

關于非隨機對照設計報告規(guī)范(Transparent reporting of evaluations with nonrandomized designs, TREND)的來源以及清單主要條目的介紹和解讀，詹思延等已有過系統(tǒng)和詳細的介紹[1]。TREND規(guī)范強調(diào)，非隨機對照試驗的研究報告要詳細報告研究的假設(理論基礎)、干預措施和組間比較的條件，研究設計以及為調(diào)整可能的偏倚所采用的方法。應用TREND 需要注意：①TREND寫作清單與RCT的報告規(guī)范CONSORT寫作清單是基本一致的，有些條目針對行為干預研究或者公共衛(wèi)生干預研究進行了補充和調(diào)整；②TREND寫作清單只適用于采用非隨機設計的關于干預效果評價的研究，而非所有的非隨機試驗研究；③TREND寫作清單不適合作為評價非隨機試驗研究論文是否被發(fā)表的標準，而是旨在改進和提高該類研究報告的質(zhì)量。

為幫助從事兒科臨床工作的讀者對個別條目有更好的理解，本文除了對TREND寫作清單(表1)進行進一步解讀外，參照原文對重要條目的應用做出舉例說明。所有例句均來自于美國疾病預防控制中心(CDC) HIV /AIDS綜合防治研究(PRS)的系列報告[2～6]。

1 TREND寫作清單部分條目的解讀

條目4 干預的描述。不同干預組所接受的干預都需要詳細描述，何時和如何實施的。具體包括干預內(nèi)容，即給予研究對象(或研究單位)什么干預，施加干預的方法；施加干預的單位，是按照個體施加干預，還是按小組施加干預，由誰施加干預，干預的地點或場所，干預的數(shù)量、持續(xù)的時間。干預分幾個部分，分幾個階段，持續(xù)多長時間，在每個干預單位完成干預計劃需要多長時間。為提高研究對象的順應性和依從性采取了什么措施，對干預的描述常見的問題是：描述過于簡單，有些研究者則忽視了對照組干預措施的描述。干預組和對照組對于干預的描述是同等重要的。

條目6 結局。結局變量是反映干預措施效果的測量指標?？梢圆恢挂粋€。在方法部分需要明確說明主要結局指標和次要結局指標，同時需要準確、清晰說明測量結局指標所采用的方法以及質(zhì)量控制的方法。對于某些心理學或生物學的方法和工具，比如問卷和量表，需要對該方法是否權威、有效(信度和效度)做出必要的說明。

條目7 樣本量。根據(jù)研究目的、研究假設、和主要結局指標計算樣本量。如果有多個同等重要的結局變量，則分別計算樣本量，以樣本量最大者作為該研究的樣本量。需要說明樣本量計算公式中主要參數(shù)的設定，尤其是分母上處理效應大小的估計需要說明依據(jù)。

條目8 研究對象分組方法。需要說明分組的單位，是以研究對象個體為單位、還是按組或者是按照社區(qū)分組？在公共衛(wèi)生領域的干預研究以社區(qū)為單位的分組并不少見。描述分組的原則和方法，以及是否使用了區(qū)組法、分層法。 還需要闡述為減少因非隨機化導致的可能的偏倚所采取的措施。比如某干預研究，將奇數(shù)周每周一、三和五來門診的研究對象分到干預組，每周二和四來門診的研究對象分到對照組；偶數(shù)周則交換，以此使干預組和對照組的研究對象盡量相似，減少混雜偏倚。

表1 TREND寫作清單

條目10 數(shù)據(jù)分析單位。用來評估干預效應的統(tǒng)計分析所采用的最小單位是什么，是個體、群組還是社區(qū)？如果研究對象分組的單位是群組或社區(qū)，而統(tǒng)計分析的單位是個體，則需要描述為了控制群組內(nèi)部結局變量的非獨立性采用了什么分析方法。如采用了多水平模型分析，或者混合效應模型分析。例如，某研究分組的時間是以組為單位，而統(tǒng)計分析也是基于組的水平，則采用混合效應模型來調(diào)整組內(nèi)研究對象間的隨機誤差。另一項研究的分組單位是社區(qū)，而統(tǒng)計分析是基于個體水平，進行干預效應的區(qū)間估計時采用組內(nèi)相關系數(shù)ICC來調(diào)整標準誤。

條目15 基線的均衡性。RCT中，與研究結局有關的非處理因素經(jīng)隨機化在各組之間達到均衡，因而理論上不會對干預因素與干預效應的關聯(lián)產(chǎn)生影響。而非隨機化試驗則不同。因此在非隨機化試驗中在基線水平保持不同干預組之間盡量均衡，則可減少非處理因素對研究結果的影響。非隨機試驗報告需要對不同組間的基線進行比較，組間不能達到均衡的因素，如果可能對結局產(chǎn)生影響，需要在分析干預效應是進行調(diào)整和控制。例如，某HIV干預研究干預組和對照組人口學特征比較，性別比、年齡、民族構成差異無統(tǒng)計學意義，而干預組基線注射吸毒頻率較高(P=0.03)。因此所有的回歸分析均將基線是否注射吸毒作為協(xié)變量。

2 總結

TREND寫作清單的產(chǎn)生是基于RCT的CONSORT寫作清單，適用于非隨機化的干預研究的報告。經(jīng)2004年發(fā)布，TREND寫作清單仍然在不斷的修訂和完善之中。在中國兒科的臨床研究中，非隨機對照的干預性研究占了很大的比例，以《中國循證兒科雜志》2006至2009年發(fā)表的論著文章敘述性研究占43%[7]，其中多是非隨機對照的研究，與國外SCI排名前4位的眼科雜志相比(1%左右)有很大的差距，反映了中國兒科臨床研究的基本現(xiàn)狀。不可否認非隨機對照在證據(jù)等級與RCT有一定的距離，但如果在研究論文的表述上還不能遵從TREND，證據(jù)的可靠性將受到更大的質(zhì)疑，中國兒科臨床研究應當致力于對全球循證醫(yī)學證據(jù)有所貢獻，盡管還面臨諸多的困難，但基于非隨機對照的臨床研究，還強烈建議作者采用TREND寫作前清單報告非隨機對照研究的論文。

[1]Luo XM(羅曉敏), Zhan SY. 如何撰寫高質(zhì)量的流行病學研究論文 第六講 非隨機對照試驗研究報告規(guī)范——TREND 介紹. Chin J Epidemiol(中華流行病學雜志), 2004, 28(4):408-410

[2]Semaan S, Des Jarlais DC, Sogolow E, et al.A meta-analysis of the effect of HIV prevention interventions on the sex behaviors of drug users in the United States.J Acquir Immune Defic Syndr,2002,30(S1):73-93

[3]Semaan S, Kay L, Strouse D, Sogolow E, et al.A profile of U.S.-based trials of behavioral and social interventions for HIV risk reduction.J Acquir Immune Defic Syndr,2002,30(S1):30-50

[4]Johnson WD, Hedges LV, Ramirez G, et al.HIV prevention research for men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis.J Acquir Immune Defic Syndr, 2002,30(S1):118-129

[5]Neumann MS, Johnson WD, Semaan S, et al.Review and meta-analysis of HIV prevention intervention research for heterosexual adult populations in the United States.J Acquir Immune Defic Syndr,2002,30(S1):106-117

[6]Mullen PD, Ramírez G, Strouse D, et al.Meta-analysis of the effects of behavioral HIV prevention interventions on the sexual risk behavior of sexually experienced adolescents in controlled studies in the United States.J Acquir Immune Defic Syndr, 2002,30(S1):94-105

[7]Shu M(舒敏), Xiao GG, Deng JJ, et al.A quantitative analysis of research publications in Chinese Journal of Evidence-Based Pediatrics from 2006 to 2009. Chin J Evid Based Pediatr(中國循證兒科雜志),2010,5(3):164-171