胡海平 李新春 陳為霞 楊 斐 李基臣

(日照市中醫(yī)醫(yī)院,山東 日照 276800)

肺癌作為一種常見病，其血供來源較復(fù)雜，常導(dǎo)致部分肺癌增強(qiáng)特點(diǎn)不典型而出現(xiàn)誤、漏診的發(fā)生；運(yùn)用MSCT的同層動態(tài)掃描模式，獲取肺癌和肺動脈及主動脈強(qiáng)化的時間-密度曲線(TDC)，分析肺癌與肺動脈及主動脈TDC特點(diǎn)，探討肺癌分別與肺動脈和主動脈強(qiáng)化峰值時間的相關(guān)性，從而了解肺癌血供及增強(qiáng)特性，以期把握肺癌強(qiáng)化掃描的最佳時機(jī)，提高肺癌診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1選擇2008年7月～2009年12月間73例確診肺癌病例，其中男性54例，女性19例；年齡40～83歲，平均61歲；均按本研究前瞻性設(shè)計(jì)方法掃描。73例中經(jīng)手術(shù)(35例)和活檢(穿刺/纖支鏡)(30例)證實(shí)65例(89%)，其余8例經(jīng)CT平掃和/或增強(qiáng)有典型表現(xiàn)并結(jié)合臨床而直接確診(11%)，其中中心型肺癌49例，周圍型肺癌24例。

1.2設(shè)備、對比劑及掃描參數(shù)：應(yīng)用GE Light Speed Pro 32全身CT掃描機(jī)，非離子型對比劑碘普羅胺(300mg/ml)40～60ml，注射速度3.5ml/s，總量不超過1.5ml/kg體重。掃描參數(shù)：運(yùn)用MSCT的同層動態(tài)掃描模式，管電壓120Kv，電流200mAs，準(zhǔn)直寬度5mm，層厚5mm，重建圖像1.25mm。先行全肺部常規(guī)平掃，選擇能在肺動脈顯示范圍內(nèi)的腫瘤最大層面做靶層面；右肘靜脈注入對比劑，延遲6秒開始，每隔2秒鐘掃描一次，連續(xù)掃描40s，圖像減薄并傳至ADW4.3工作站進(jìn)行圖像后處理。選取肺癌強(qiáng)化最明顯層面和同層面肺動脈、主動脈中心的適當(dāng)區(qū)域做為CT值的測量興趣區(qū)，獲得各自的TDC。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用配對樣本t檢驗(yàn)分析，由spss15.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。用Pearon，s相關(guān)性分析法檢驗(yàn)肺癌分別與肺動脈和主動脈強(qiáng)化峰值時間的相關(guān)性，用相關(guān)系數(shù)r表示相關(guān)的密切程度，r絕對值<0.4為低度相關(guān)，0.4≤r絕對值≤0.7為中度相關(guān)，r絕對值>0.7為高度相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1肺動TDC均有明確的峰值，峰值時間分布于8～18s之間，平均12.36±2.95s。

2.2主動脈TDC均有明確的峰值，峰值時間分布于14～30s之間，平均21.64±3.53s。

2.3肺癌TDC走勢可分三類；(1)與主動脈TDC相似，可出現(xiàn)較明顯的峰值，時間分布于16～34s之間，平均23.81±3.89s,共有23例(31.51%)(見圖1A、B)。(2)肺癌TDC略上升后即較平直，未見明顯峰值出現(xiàn)；以曲線上升到最高點(diǎn)計(jì)時，峰值時間分布于16～36s之間，平均24.25±4.89s,共41例(56.16%)(見圖2 A、B)(3)肺癌TDC無明顯上升趨勢，顯示為平直、略上升或下降圖形，無法計(jì)時，共9例(12.33%)(見圖3 A、B)。

前2種類型共64例，占總數(shù)87.67%；均可見強(qiáng)化峰值，峰值時間分布于16～36s之間，平均24.06±4.20s。第3種類型共9例，占12.33%，無明確強(qiáng)化峰值出現(xiàn)，不做相關(guān)性分析，不納入統(tǒng)計(jì)。

圖1 A 右上葉后段肺癌強(qiáng)化較明顯。

圖1 B主動脈1、肺癌2、肺動脈3強(qiáng)化TDC肺癌TDC有角明顯峰值出現(xiàn)。

圖2 A 肺癌輕度強(qiáng)化，不均質(zhì)。

圖2 B主動脈1、肺癌2、肺動脈3強(qiáng)化TDC 肺癌TDC略上升，峰值點(diǎn)不典型。

圖3 A肺癌供血動脈，肺癌實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不明

圖3 B 主動脈1、肺癌2、肺動脈3強(qiáng)化TDC肺癌TDC不規(guī)則，無法確定峰值點(diǎn)。

2.4肺癌與肺動脈強(qiáng)化峰值時間經(jīng)配對樣本t檢驗(yàn)；用Pearon，s相關(guān)性分析法做肺癌與肺動脈強(qiáng)化峰值時間相關(guān)性分析，結(jié)果見表1。

表1 肺癌與肺動脈強(qiáng)化峰值t檢驗(yàn)及相關(guān)性分析結(jié)果

P<0.05，說明肺癌與肺動脈強(qiáng)化峰值時間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；r<0.4，兩者之間存在低度相關(guān)性關(guān)系。

2.5肺癌與主動脈強(qiáng)化峰值時間經(jīng)配對樣本t檢驗(yàn)，用Pearon，s相關(guān)性分析法做肺癌與主動脈強(qiáng)化峰值時間相關(guān)性分析，結(jié)果見表2。

表2 肺癌與主動脈強(qiáng)化峰值t檢驗(yàn)及相關(guān)性分析結(jié)果

肺 癌 主動脈 平均峰值時間(s)24.06±4.20 21.64±3.53 t-7.003P0.063 相關(guān)性系數(shù)r值 0.751

P>0.05，說明肺癌與主動脈強(qiáng)化峰值時間的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；r>0.7，兩者之間存在高度相關(guān)性關(guān)系。

3 討 論

3.1肺癌的血供與增強(qiáng)特點(diǎn)：

肺臟是具有雙重血流灌注并進(jìn)行血?dú)饨粨Q的重要生命器官，肺動脈(PA)是功能性靜脈血管系統(tǒng)，支氣管動脈(BA)是營養(yǎng)性動脈血管系統(tǒng)。正常生理狀態(tài)下，PA與BA在同級解剖平面上，兩者管徑、血流灌注量、灌注壓等方面都相差懸殊，但兩者在毛細(xì)血管前水平存在廣泛而豐富的吻合，同時在多種病理狀態(tài)下，兩者間吻合可明顯增多；這些吻合的存在，可調(diào)節(jié)病理情況下局部肺組織的血流分布并提高局部血氧飽和度。

經(jīng)多年的探討研究，目前關(guān)于肺癌血供來源的觀點(diǎn)基本趨于一致：即活體狀態(tài)下，肺癌血供全部來自體循環(huán)，主要由BA供血，腫瘤鄰近的肋間動脈、內(nèi)乳動脈、鎖骨下動脈及膈肌動脈在個別情況下亦參與供血；PA不參與肺癌血供[1,2]。

肺癌同其他腫瘤一樣，是一種血管依賴性疾病，其實(shí)質(zhì)內(nèi)微血管的形成及密度是腫瘤發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵，腫瘤內(nèi)微血管的數(shù)量(MVD)直接決定腫瘤血供的多少。不同組織學(xué)類型的腫瘤，其新生血管的生成方式及血管數(shù)量的多少存在較大差異，一般來說腫瘤的強(qiáng)化程度與其實(shí)質(zhì)內(nèi)微血管的密度呈正相關(guān)[3]。

原發(fā)性支氣管肺癌常見組織分型包括腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌等，CT增強(qiáng)掃描肺癌呈輕-中度強(qiáng)化、低強(qiáng)化或無明顯強(qiáng)化等類型；考慮為肺癌組織學(xué)類型不同及其微血管生成密度的差異所致。研究發(fā)現(xiàn)，肺腺癌的強(qiáng)化程度高于鱗癌，組織分化程度差的強(qiáng)化程度高于分化好的[4]。本組肺癌的強(qiáng)化峰值差異較大，僅31.51%(23/73)的病例強(qiáng)化較明顯，68.49%(50/73)的病例僅輕微或無明顯強(qiáng)化，肺癌強(qiáng)化特點(diǎn)的不同應(yīng)該因其組織類型不同所致[5]。

3.2肺癌與肺動脈、主動脈增強(qiáng)TDC特點(diǎn)及相關(guān)性

肺癌與肺動脈的增強(qiáng)峰值時間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，二者差別明顯，為低度相關(guān)性，這也從另一側(cè)面驗(yàn)證了肺動脈不參與肺癌血供的理論。同時經(jīng)本組病例的研究，我們知道肺動脈與主動脈二者強(qiáng)化峰值的時間差約為8～12秒，這在某些需要肺動脈期開始增強(qiáng)掃描的病例，確定主動脈期掃描的延遲時間提供了準(zhǔn)確的參考。

肺癌與主動脈增強(qiáng)峰值時間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，二者差別不明顯，存在高度密切相關(guān)性，進(jìn)一步驗(yàn)證了肺癌由體循環(huán)(BA等)供血的理論。但較典型病例(具有較典型的TDC)僅有35.15%(23/73)；有87.67%(64/73)存在正線性相關(guān)性關(guān)系。這一特點(diǎn)對現(xiàn)代高速M(fèi)SCT掃描特別重要，首先因?yàn)楝F(xiàn)代MSCT的掃描時間已達(dá)亞秒級，掃描時間窗明顯縮短，一旦掃描啟動過早或過晚而錯過對比劑峰值平臺期，將會明顯影響腫瘤強(qiáng)化特點(diǎn)的顯示，從而易導(dǎo)致誤、漏診發(fā)生。其次，二者的相關(guān)性說明通過監(jiān)測主動脈強(qiáng)化峰值時間，能夠預(yù)測肺癌的強(qiáng)化峰值時間；這將有助于我們根據(jù)患者的個體差異選擇更準(zhǔn)確合理的延遲掃描時間，提高肺癌的診斷準(zhǔn)確率。

3.3肺癌增強(qiáng)掃描方法及改進(jìn)

日常工作中，肺癌增強(qiáng)掃描多采用肺動脈、主動脈、腔靜脈及延遲四期掃描模式，以期全面了解腫瘤在肺循環(huán)各期相的特點(diǎn)；運(yùn)用MSCT造影劑濃度自動跟蹤技術(shù)，監(jiān)測點(diǎn)設(shè)在肺動脈，當(dāng)造影劑濃度達(dá)到所設(shè)閾值時(一般為150～200Hu)即觸發(fā)掃描，延遲10s秒后行主動脈期掃描，再順延20～24s開始腔靜脈期掃描，最后延時180s行延遲期掃描。

因?yàn)榉蝿用}不參與肺癌血供，本研究也證實(shí)肺癌與肺動脈增強(qiáng)峰值時間僅存在低度相關(guān)性，說明肺動脈期增強(qiáng)掃描對肺癌診斷的意義不大，因此可改為選取主動脈設(shè)監(jiān)測點(diǎn)，直接行主動脈等后三期掃描。這樣既能觀察肺癌的強(qiáng)化特點(diǎn)，又能減少患者受輻射量，提高檢查效率。

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