周俊華

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

急性主動(dòng)脈夾層起病急驟,發(fā)展迅速,是病死率最高的心血管疾病之一。隨著我國高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率的增加,發(fā)病率呈上升趨勢。護(hù)理人員應(yīng)對本病特征有充分認(rèn)識，嚴(yán)密細(xì)致地觀察病情,積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，控制血壓，減輕疼痛，防止并發(fā)癥，讓患者度過急性主動(dòng)脈夾層的不穩(wěn)定期，為介入和手術(shù)治療爭取時(shí)間。我科自2005年開展經(jīng)食道超聲快速診斷急性胸主動(dòng)脈夾層，以此為契機(jī)對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)水平不斷提高，急性主動(dòng)脈夾層死亡率明顯下降，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2000年1月～2009年11月共收治急性主動(dòng)脈夾層72例，男45例，女27例，年齡31～82歲。I型36例，II型15例，III型21例(按De Bakey分型，根據(jù)夾層的起源及受累的部位分為三型。I型：夾層起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展超過主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈，甚至腹主動(dòng)脈。II型：夾層起源并局限于升主動(dòng)脈。III型：病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可直至腹主動(dòng)脈)。伴高血壓58例，冠心病26例，先天性主動(dòng)脈瓣二葉畸形5例，馬方綜合征4例，糖尿病4例，大動(dòng)脈炎3例，主動(dòng)脈狹窄2例。所有病例均根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)結(jié)合經(jīng)食道超聲、經(jīng)胸超聲磁共振或CT確診。

1.2研究方法 將72例急性主動(dòng)脈夾層患者分為實(shí)驗(yàn)組與對照組兩組(2005年之前為對照組，2005年以后為實(shí)驗(yàn)組)，兩組患者年齡、性別、伴發(fā)疾病等方面相同。對照組給予常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組囑患者絕對臥床休息，鎮(zhèn)靜止痛，嚴(yán)格控制血壓心率，給予心理疏導(dǎo)及排便管理，離院時(shí)對兩組患者情況進(jìn)行對比分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 等級資料比較采用非參數(shù)的Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。

1.4主要護(hù)理措施

1.4.1嚴(yán)格臥床休息，鎮(zhèn)靜止痛吸氧 患者入院后立即入住CCU監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)格臥床休息，一切日?；顒?dòng)由護(hù)士協(xié)助完成，根據(jù)病情需求及疾病狀況，協(xié)助其采取舒適體位，一般以平臥為主，避免猛然轉(zhuǎn)身、碰撞、身體突然用力屈伸等不適當(dāng)體位。因?yàn)榧毙云谑侵鲃?dòng)脈夾層死亡的好發(fā)時(shí)間，在此期間臥床休息，避免患者活動(dòng)，可減少心肌耗氧量，同時(shí)也減少了心肌做功。給予氧氣吸入，開放靜脈通道，選擇大靜脈，使用留置針建立靜脈輸液通道，實(shí)行雙管道輸液，降壓藥物使用微量輸液泵單獨(dú)管道泵入。另一通道為常規(guī)輸液通道，以保證止痛及鎮(zhèn)靜、降壓藥的有效輸注。嚴(yán)密監(jiān)測其血壓、心率、心律、液體出入量和尿量。疼痛是本病最主要和最突出的表現(xiàn)，從疼痛發(fā)作一開始即極為劇烈并為持續(xù)性，不能耐受，疼痛為撕裂樣尖銳性疼痛或跳痛，有窒息感甚至伴有瀕死的恐懼感。要詳細(xì)觀察記錄患者疼痛開始的時(shí)間、性質(zhì)、部位及疼痛程度、持續(xù)時(shí)間，據(jù)此判斷血腫部位，剝離的情況及治療的效果。觀察疼痛的性質(zhì)、部位和緩解程度是急性期的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。劇烈胸痛可升高血壓及加快心率，應(yīng)盡快鎮(zhèn)靜止痛，盡快降低左室收縮力和控制性降壓，防止夾層血腫進(jìn)一步擴(kuò)展。本組給予哌替啶50 mg肌注或嗎啡5 mg靜推止痛，必要時(shí)重復(fù)。疼痛不緩解時(shí)給予冬眠合劑哌替啶50 mg 異丙嗪50 mg 加入5%GS 500 ml中靜滴，僅煩躁者給予異丙嗪50 mg 加入5% GS 250 ml中靜滴，同時(shí)給予留置導(dǎo)尿。

1.4.2控制血壓及心率 控制血壓，降低左心室收縮力和收縮速度，減少血流對主動(dòng)脈壁的沖擊力是有效遏制夾層剝離繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵措施。主動(dòng)脈夾層的嚴(yán)重并發(fā)癥多發(fā)生于發(fā)病后數(shù)小時(shí)，因此，積極地降低血壓降低血流對主動(dòng)脈壁的沖擊極為重要。主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病時(shí)血壓明顯升高部分是由于發(fā)病前一些誘因(例如在解大便，干重活，蹲位站立時(shí))使血壓驟然升高，強(qiáng)大的壓力施加于已有中層退行病變的主動(dòng)脈，血流動(dòng)力學(xué)作用，使主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂形成夾層血腫；部分由于病人在發(fā)熱、咳嗽、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。此時(shí)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，血壓增高更明顯，左心室射血流速增強(qiáng)，導(dǎo)致病變的主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂[1]。應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)將收縮壓降至100～120 mmHg的理想水平，選用硝普鈉泵入，劑量從25～50 μg /min開始逐漸增加劑量，使血壓降低到尚能維持心腦及腎功能供血的最低水平。降壓過程中需密切觀察血壓、神志、心率、心電圖、尿量及疼痛情況，也可根據(jù)醫(yī)囑給予硝酸甘油、烏拉地爾、硝酸異山梨酯等靜滴。單獨(dú)使用血管擴(kuò)張劑可降低心臟后負(fù)荷和增加心臟收縮速度，導(dǎo)致 dp/dt的升高，促使夾層的分離。為減少心室收縮力和速度，在降壓的同時(shí)，應(yīng)用β-受體阻滯劑十分重要，遵醫(yī)囑給予美托洛爾或琥珀酸美托洛爾口服，使心率維持在60～80次/min的理想水平。由于本病常在疼痛發(fā)作后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)周圍動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象，動(dòng)脈搏動(dòng)消失或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別或上下肢血壓的正常差距減小，因此，應(yīng)密切觀察血壓及脈搏的變化，同時(shí)觸診雙側(cè)脈搏，觀察有無肢體動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象，同時(shí)測量并記錄雙上肢血壓，在兩側(cè)血壓不一致時(shí)，以血壓高的一側(cè)為準(zhǔn)。在治療過程中，如果血壓下降，疼痛明顯減輕或消失是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤停止剝離的特征；如果疼痛減輕后又突然加重說明夾層血腫發(fā)生了再次剝離，對此要引起高度的重視[2]。急性期患者表現(xiàn)顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷等休克表現(xiàn)，血壓常與休克表現(xiàn)不成平行的關(guān)系，血壓僅稍有降低并維持一定的高度，在發(fā)病的早期因劇烈的疼痛血壓較平時(shí)增高，此種情況下應(yīng)給予降壓治療，另一種是低血壓休克，應(yīng)密切觀察意識、末稍血液循環(huán)、尿量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

1.4.3做好病情監(jiān)護(hù) 由于夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動(dòng)脈大分支不同可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等不同的臨床表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)以下方面的觀察：①神經(jīng)癥狀的觀察：主動(dòng)脈夾層患者可出現(xiàn)偏癱，意識障礙，截癱等癥狀，易誤認(rèn)為是腦血管意外，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的肢體活動(dòng)及反射、意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，發(fā)現(xiàn)上述異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)做出相應(yīng)處理。②動(dòng)脈搏動(dòng)的觀察：由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤使主動(dòng)脈分支有發(fā)生阻塞的可能,應(yīng)密切觀察頸、肱、橈、股動(dòng)脈的變化。如頸動(dòng)脈阻塞，患者出現(xiàn)頭昏、暈厥，肱、橈、股動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為動(dòng)脈搏動(dòng)捫不到，肢體出現(xiàn)疼痛和麻木等，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)有無動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象。③尿量的觀察：主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致腎動(dòng)脈受累時(shí)，易引起腎供血不足，可引起尿量減少，嚴(yán)重時(shí)致腎小球壞死而出現(xiàn)腎衰。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察尿量改變并作記錄，以協(xié)助醫(yī)生確診。④消化系癥狀觀察：由于病變在腹主動(dòng)脈及其大分支，影響了腹部器官的供血，可出現(xiàn)腹痛并伴有惡心、嘔吐等癥狀，血液滲入腹腔可引起腹膜刺激征，血腫破入食管可引起嘔血。夾層血腫波及腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈可致腸壞死而發(fā)生便血。

1.4.4心理指導(dǎo) 由于本病發(fā)生突然，胸背部疼痛難忍，有瀕死感，患者多有緊張、恐懼、焦慮心理，常不能接受現(xiàn)實(shí)，種種原因?qū)е虑榫w低落，對治療信心不足。有腦供血不足者躁動(dòng)，不配合治療。不良的心理狀態(tài)不利于血壓和心率的控制，直接影響預(yù)后。我們在有效止痛和降壓等治療下，了解患者的感受，讓患者說出心中的疑慮，給予精神安慰及心理支持，增加安全感，以免因不良心理狀態(tài)加重病情?；颊咛弁淳徑夂螅v本病相關(guān)知識，既有一定危險(xiǎn)性又并非不能治療，強(qiáng)調(diào)取得病人配合的重要性，指出恐懼躁動(dòng)會使血壓更高，使夾層擴(kuò)展并有破裂的危險(xiǎn)，鼓勵(lì)患者改變高危行為，保持情緒穩(wěn)定，安靜休息，遵循醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，避免夾層破裂。向患者及家屬講解本病的發(fā)病原理及目前國內(nèi)常用的治療方法,講解風(fēng)險(xiǎn)利弊,選擇最佳治療方案,以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.4.5飲食排便指導(dǎo) 協(xié)助患者進(jìn)食,飲食清淡易消化,富含維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)食物為宜,鼓勵(lì)患者多飲水,食用新鮮蔬菜水果及富含纖維素食物。因?yàn)榻^對臥床,腸蠕動(dòng)相對減少,易致便秘,排便用力可使血壓驟升而誘發(fā)夾層范圍擴(kuò)大或破裂。指導(dǎo)患者床上排便,避免排便時(shí)用力屏氣,常規(guī)使用緩瀉劑,必要時(shí)給予開塞露或甘油灌腸劑通便,及時(shí)記錄排便情況,排便時(shí)應(yīng)在旁密切觀察血壓、心率、心電圖等的變化。

1．5結(jié)果 兩組急性主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理效果比較，見表1。

表1 兩組急性主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理效果比較 例(%)

注：Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，u= 2.4538,P=0.0141。

2 討 論

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變?，F(xiàn)在普遍認(rèn)識到主動(dòng)脈夾層是極為嚴(yán)重的心血管突發(fā)疾病之一。一般可引起劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀。如病變侵犯主動(dòng)脈大分支，則相應(yīng)的臟器可發(fā)生缺血癥狀，如血腫繼續(xù)擴(kuò)大，可向動(dòng)脈壁外破裂而引起大出血，以致死亡。如向遠(yuǎn)端動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，癥狀可暫時(shí)緩解。在未經(jīng)特殊治療的病例，約有3%的患者猝死，發(fā)病后兩天內(nèi)死亡者占37%～50%，一周內(nèi)死亡達(dá)60%～70%。死亡原因多因夾層動(dòng)脈瘤向外膜破裂引起心包填塞，左側(cè)血胸，縱膈積血，腹膜腔內(nèi)出血及出血性休克或由于心肌梗死、腎功能衰竭，少數(shù)由腸道壞死引起[3]。盡早手術(shù)是降低DeBakey I 、 II型主動(dòng)脈夾層病死率的關(guān)鍵。由于DeBakey III型主動(dòng)脈夾層病理生理特點(diǎn),手術(shù)治療時(shí)死亡率和截癱、肢體癱瘓的發(fā)生率均較高,目前認(rèn)為手術(shù)治療和積極的內(nèi)科保守治療生存率相似[4,5],因此主要考慮內(nèi)科保守治療和介入治療。近年來覆膜血管內(nèi)支架植入治療發(fā)展非常迅速,支架植入封閉原發(fā)破口,有效阻止主動(dòng)脈真假腔之間的血流交通,使假腔血栓化或消失,能有效防止夾層破裂,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿意[6-8]。內(nèi)科治療是急性主動(dòng)脈夾層早期最基本的治療,也是介入治療與外科治療的基礎(chǔ),在患者做診斷檢查時(shí)治療即應(yīng)開始進(jìn)行。急性期入院后,我們迅速實(shí)施搶救,采取絕對臥床休息,鎮(zhèn)靜止痛,嚴(yán)格控制心率血壓,嚴(yán)密觀察病情變化,加強(qiáng)了飲食與排便管理,并給予耐心細(xì)致的心理護(hù)理,從表1可以看出,實(shí)驗(yàn)組患者的治愈、好轉(zhuǎn)率分別為 22%和64%,明顯高于對照組13．63%和36.36%; 自動(dòng)出院及死亡率分別為4%和10%,明顯低于對照組9．09%和36．36%。

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