張 敏， 陳元莊， 馬滾韶， 閻偉強(qiáng)

股骨是僅次于脊柱的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見部位，轉(zhuǎn)移后易造成病理性骨折。一旦發(fā)生骨折，可產(chǎn)生劇烈疼痛，活動困難等癥狀[1]。近年來手術(shù)治療轉(zhuǎn)移性腫瘤致股骨骨折逐漸增多[2]，療效確切。我科自2000年3月至2008年5月共收治43例病理性股骨骨折患者，分別采取病灶清除+骨水泥充填+內(nèi)固定和瘤段切除+關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方法治療，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例股骨骨折患者，男27例，女16例；年齡43～82歲，平均57.3歲。骨折部位：股骨端粗隆下骨折14例，股骨頸及粗隆部13例，股骨上段7例、中段2例、下段7例。左側(cè)25例，右側(cè)18例。原發(fā)惡性腫瘤分別為：肺癌15例，乳腺癌10例，結(jié)直腸癌5例，前列腺癌2例，甲狀腺癌2例，腎癌2例，其他4例，不明腫瘤來源3例。ECT掃描檢查，全身多處骨轉(zhuǎn)移26例，單發(fā)轉(zhuǎn)移17例。原發(fā)病至骨折時間2～7年。骨折類型多為橫斷或小斜形，無碎骨塊，移位不大。

1.2 治療方法 術(shù)前根據(jù)骨折部位分別采取牽引或石膏托固定，除常規(guī)術(shù)前檢查外，尤其注意凝血功能檢查。根據(jù)骨折部位，局部破壞范圍，轉(zhuǎn)移灶大小，患者身體情況及耐受手術(shù)的能力決定手術(shù)方式和使用固定材料或關(guān)節(jié)置換類型。本組病例均采用手術(shù)治療。其中病灶清除+骨水泥充填+內(nèi)固定組27例，固定方式根據(jù)骨折的不同部位選用帶鎖髓內(nèi)釘和鋼板，其中帶鎖髓內(nèi)釘固定14例，鋼板固定13例。瘤段切除+關(guān)節(jié)置換組16例，其中髖關(guān)節(jié)置換12例(半髖11例，全髖1例)，膝關(guān)節(jié)股骨型定制鉸

織，保持心臟的完整性，特別注意保持心臟瓣膜、腱索及乳頭肌等重要結(jié)構(gòu)的完整性及功能。對心臟惡性腫瘤即使不能做根治性切除，行姑息性切除至少也能解除腫瘤對心臟血流的梗阻，從而使此類患者的臨床癥狀得到改善[2]。

心臟惡性腫瘤的愈后差，甚至有人認(rèn)為手術(shù)目的僅為明確診斷[3]。多數(shù)未經(jīng)治療的患者在出現(xiàn)癥狀后1～2年死亡。本組患者雖術(shù)后及時給予放療及化療，但生存率極低，1年左右死亡4例，僅1例年齡56歲的患者存活。手術(shù)雖可在短期內(nèi)提高患者的生存質(zhì)量，但遠(yuǎn)期療效差。我們認(rèn)為對于此類患者應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時徹底的手術(shù)治療，圍手術(shù)期加強(qiáng)心功能及營養(yǎng)支持，及時的化療及放療等綜合治療，或可能提高心臟惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量及延長生存期。

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鏈假體置換4例，全部病例術(shù)后放置引流管。術(shù)后按常規(guī)骨折內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換處理。

1.3 療效評定 術(shù)前術(shù)后分別進(jìn)行疼痛緩解評定，以目測類比評分法(VAS)量化；肢體功能評價，以Enneking評分法量化；對生存半年以上患者采用Kanofsky法對生活質(zhì)量評價[3]。術(shù)后6個月后進(jìn)行X線攝片復(fù)查，并與術(shù)前攝片比較。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況 兩組患者手術(shù)過程基本順利，其中2例出現(xiàn)心率加快和血壓下降的骨水泥反應(yīng)，經(jīng)處理后平穩(wěn)。無術(shù)中死亡病例。術(shù)后16例發(fā)熱較明顯，體溫≥38.5℃，持續(xù)時間1周以上(排除傷口感染及其他系統(tǒng)感染)，經(jīng)過加強(qiáng)支持治療，應(yīng)用皮質(zhì)激素及延長使用抗生素等措施后恢復(fù)。5例出現(xiàn)傷口淺層感染，經(jīng)加強(qiáng)換藥后愈合，其余愈合良好，無深部感染病例。2例術(shù)后2周內(nèi)死亡，原因為惡液質(zhì)及肺部感染。

2.2 疼痛評估 全部患者疼痛于術(shù)后明顯緩解，精神狀況好轉(zhuǎn)，睡眠改善，進(jìn)食增加。兩組平均術(shù)前VAS評分為8.3±1.2，術(shù)后為3.2±1.1。疼痛緩解總有效率為94%，兩種手術(shù)方法對緩解疼痛的差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 肢體功能 患者術(shù)后恢復(fù)肢體活動。術(shù)后3個月，25例恢復(fù)行走或扶拐行走，其中關(guān)節(jié)置換組15例，內(nèi)固定組10例。Enneking評分結(jié)果，瘤段切除+關(guān)節(jié)置換組：優(yōu)5例，良8例，中2例，差1例，優(yōu)良率為81.3%。病灶清除+骨水泥充填+內(nèi)固定組：優(yōu)5例，良11例，中6例，差5例，優(yōu)良率為59.3%。31例患者待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)腫瘤科或其他相關(guān)科室進(jìn)一步治療原發(fā)腫瘤。另12例未繼續(xù)治療。

2.4 生活質(zhì)量評價 本組隨訪41例，時間3個月～6年，平均2年8個月。死亡31例，時間為術(shù)后6個月至2年5個月。全身轉(zhuǎn)移27例全部死亡，單發(fā)轉(zhuǎn)移死亡6例。未繼續(xù)治療的12例全部死亡。對術(shù)后6個月隨訪存活的34例患者行Kanofsky評分，顯效7例，有效18例，無效9例，總有效率為73.5%。

2.5 X線復(fù)查結(jié)果 關(guān)節(jié)置換組11例，檢查時間6個月～6年，均未出現(xiàn)假體下沉，局部骨質(zhì)吸收等癥狀，可扶拐或無拐行走。內(nèi)固定組16例，檢查時間6個月～2年，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞加重現(xiàn)象和固定失效9例。

3 討論

3.1 姑息治療的作用 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移致股骨骨折，往往已是原發(fā)惡性腫瘤的晚期階段，此時的治療主要是緩解疼痛癥狀，糾正畸形，改善功能和提高生活質(zhì)量等姑息治療。無論是瘤段切除+人工關(guān)節(jié)置換還是病灶清除+骨水泥充填+內(nèi)固定都能維持骨折端的穩(wěn)定而達(dá)到上述目的。使患者疼痛緩解，睡眠、進(jìn)食好轉(zhuǎn)，克服厭世、驚恐情緒，改善精神狀況等。盡管這些作用可能短暫，并有一定的手術(shù)與麻醉風(fēng)險，但從本組的經(jīng)驗來看，姑息治療仍有積極的意義。

3.2 加強(qiáng)支持治療 由于一般惡性腫瘤患者須經(jīng)手術(shù)或放、化療，體質(zhì)較差，對于再次手術(shù)的耐受性欠佳，因此，應(yīng)當(dāng)重視術(shù)前準(zhǔn)備。除常規(guī)術(shù)前檢查外，尤其應(yīng)注意凝血功能檢查及腫瘤是否已全身擴(kuò)散等檢查。對患者身體情況的了解，能確保手術(shù)期的安全，平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。一般來講，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶周圍血運豐富，手術(shù)時出血較多，加上患者常處于貧血狀態(tài)，故應(yīng)當(dāng)常規(guī)術(shù)前備血。

3.3 手術(shù)注意事項 (1)手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)股骨骨折的部位，原發(fā)腫瘤性質(zhì)，患者體質(zhì)和耐受手術(shù)能力等多方面因素決定。我們遵循的原則是，對體質(zhì)差者，應(yīng)采用簡單有效的內(nèi)固定方法為主；對體質(zhì)較好，原發(fā)腫瘤惡性程度不高，骨折部位在股骨兩端者，則可考慮用瘤段切除加假體置換的方法。(2)病理性骨折往往骨破壞范圍大，切除的肌肉等軟組織多，術(shù)中出血較多，應(yīng)注意有效地止血。

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