潘紅英

隨著社會的進(jìn)步和生活水平的提高，人們對美學(xué)的要求亦愈來愈高，微創(chuàng)手術(shù)和結(jié)合整形的手術(shù)愈來愈受到患者的歡迎，也是現(xiàn)代手術(shù)發(fā)展的總趨勢。傳統(tǒng)的乳腺良性腫瘤切除術(shù)在腫塊表面行輪輻狀切口，瘢痕較明顯，尤其是乳腺多發(fā)性腫瘤，需行多個(gè)切口，乳腺的外形遭到嚴(yán)重破壞，給患者留下難以愈合的心理創(chuàng)傷。經(jīng)乳暈切口的乳腺腫瘤切除可以摒棄以上缺陷，讓切口隱而不顯。乳暈區(qū)特有的色素沉著和皮脂腺的修飾作用可以讓乳暈切口得到隱蔽，達(dá)到良好的美容效果。

1 臨床資料

本院2002—2008年，在683例乳腺手術(shù)中采用了乳暈切口?；颊呔鶠榕裕挲g12～85歲，平均年齡為31歲，其中乳腺纖維腺瘤337例，乳腺腺病206例，乳房膿腫42例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤36例，乳腺鈣化灶32例，乳腺囊腫19例，漿細(xì)胞性乳腺炎7例，乳腺癌4例。以上病例中13例患有高血壓病，7例患有糖尿病。

所有患者術(shù)前均行B超檢查，如B超發(fā)現(xiàn)腫塊密度不均勻、境界不清或局部血流豐富則行全數(shù)字乳腺攝片以進(jìn)一步明確腫塊部位、數(shù)目及特征，術(shù)前用記號筆在腫塊所在位置的相應(yīng)象限的乳暈區(qū)作切口標(biāo)志。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉選擇

麻醉首選局麻。本組679例采用局麻，用1%利多卡因按1∶1 000的比例加入鹽酸腎上腺素[1]在皮下、乳腺前間隙及乳腺后間隙兩個(gè)層面分別予以浸潤麻醉。4例采用全麻，其中3例為年齡超過70歲且合并高血壓，1例為85歲老者且腫塊直徑達(dá)到11 cm。

2.2 切口選擇

切口選擇在乳暈外緣皮膚色差交接處的弧線上，如腫塊為多發(fā)或分散在多個(gè)象限，則切口選擇在腫塊相對集中的象限，根據(jù)腫塊的大小及乳暈的周徑行相應(yīng)長度的切口，一般選擇1/3～2/3乳暈周長。本組中有601例切口長度不超過1/2乳暈周長。

2.3 手術(shù)操作

2.3.1 乳腺纖維腺瘤、乳腺腺病、漿細(xì)胞性乳腺炎及乳腺囊腫 (1)翻瓣：麻醉成功后先切開皮膚及皮下組織，在腺體表面向腫塊區(qū)翻瓣，翻瓣過程中用拉鉤牽拉遠(yuǎn)端皮膚及皮下組織，同時(shí)用直血管鉗提夾腺體向反方向牽拉，有效暴露手術(shù)野，在皮下和腺體間有一定張力的基礎(chǔ)上可輕松打開乳腺前間隙。翻瓣的范圍應(yīng)超過病灶外側(cè)2.0 cm，盡量不超過乳腺總面積的1/2。對于乳腺內(nèi)有多個(gè)腫瘤或腫瘤分散在不同象限者則通過乳腺后間隙探查并切除腫瘤以減少腺體表層的翻瓣。進(jìn)入后間隙的途徑有兩種：①腺體輪輻狀垂直切開直達(dá)后間隙，切開部位應(yīng)選擇在腫瘤生長處，這樣可順勢行局部腫瘤切除，本組采用此法的有203例。②在腺體表層翻瓣至腺體邊緣處將腺體邊緣游離并翻向乳頭方向即可進(jìn)入后間隙，此法適于乳房較小且腫塊位于腺體邊緣近后間隙處者。本組采用此法的有65例。(2)腫瘤切除：術(shù)中要求建立足夠的手術(shù)視野，特別是乳腺內(nèi)有多個(gè)腫瘤或腫瘤分散在多個(gè)象限者，探查時(shí)注意在腺體表面依次觸摸，探查腫瘤的大小、質(zhì)地、形狀、分布和與腺體的粘連程度，如腫塊有完整包膜可沿包膜外分離行腫塊完整切除，若無完整包膜則在距病變邊緣0.5 cm處行局部區(qū)段切除。通過乳腺后間隙入路可切除對切口方向的腫瘤，鑒于這種術(shù)式暴露有一定難度，我們將切口選擇在腫瘤較密集的象限，盡量讓腫瘤呈現(xiàn)在翻瓣的區(qū)域上。考慮到腫瘤切除后腺體的成形，在行區(qū)段切除時(shí)盡量采用鍥形切除。對多發(fā)性腫瘤的患者，正確使用乳腺前后間隙探查往往能發(fā)現(xiàn)B超檢查遺漏的一些腫塊，本組有14例在術(shù)中通過腺體探查發(fā)現(xiàn)B超未發(fā)現(xiàn)的腫塊，被遺漏的腫塊直徑在0.4～1.1 cm之間。

2.3.2 乳腺膿腫 均從乳暈切口入路，在腺體表面潛行分離至膿腔所在區(qū)域，先從腺體表層向膿腔內(nèi)插入一減壓粗針頭吸去膿液，再行膿腔輪輻狀切開分離膿腔中的分隔并做膿腔清洗。自膿腔底部置J-P引流管一根從乳腺后間隙引至乳腺下皺襞穿出并固定，自乳暈切口置一細(xì)管至膿腔以便縫合切口后做持續(xù)沖洗及負(fù)壓引流。本組患者膿腔直徑為3.0～10.0 cm，經(jīng)持續(xù)沖洗負(fù)壓引流后平均愈合時(shí)間為1周，乳暈切口均甲級愈合。

2.3.3 乳腺鈣化灶 術(shù)前攝全數(shù)字乳腺X片并定位針定位，手術(shù)翻瓣至定位針處在皮下剪斷定位針，根據(jù)定位標(biāo)志在距病灶邊緣0.5 cm處行局部區(qū)段切除。切除組織做方位標(biāo)記后再攝全數(shù)字乳腺X片與術(shù)前鈣化灶對照，如有遺漏可追加腺體切除。

2.3.4 乳腺癌 要求腫瘤與乳暈的距離為2～4 cm，乳暈直徑在4 cm以上。翻瓣的深度控制在皮下而不是在腺體表層。距腫瘤邊緣1.0～2.0 cm處行局部區(qū)段切除，標(biāo)本作切緣標(biāo)志后送快速冰凍切片，獲得陰性切緣后可另外在腋下行腋窩皺襞切口行腋窩淋巴清掃，殘留腺體內(nèi)外上下切緣處放置銀夾以備術(shù)后患乳放療。

2.3.5 注意事項(xiàng) 切皮均使用小虎頭刀片，皮膚和皮下均用手術(shù)刀切開，盡量避免使用電刀，術(shù)中確保手術(shù)刀鋒和皮膚垂直，翻瓣時(shí)可使用電刀。腫瘤切除后均送快速冰凍切片，根據(jù)病理切片的結(jié)果行進(jìn)一步處理。殘余腺體成形縫合對保持乳腺的外形尤為重要，在創(chuàng)野止血滿意的情況下以4-0可吸收縫線縫合腺體淺層的1/3，如需要切除乳頭下的腺體，則用來成形的周邊腺體底部1/3仍需縫合，僅留中間1/3不縫合，這樣不僅可以避免術(shù)后乳頭內(nèi)陷，還能防止腺體全層縫合后因瘢痕增生而形成乳頭下類腫塊改變。腺體成形后再以4-0可吸收縫線逐層縫合皮下組織及皮膚，并將寬約0.3 cm無菌敷貼以乳頭為中心放射狀置于切口上。敷貼放置的間距為0.2 cm，可根據(jù)切口的長短放置相應(yīng)數(shù)量的敷貼，一般為3～4條。此細(xì)節(jié)處理可起到切口減張的作用，解除包扎后尚可起到保護(hù)切口的作用。所有病例中除乳房膿腫其他均無需放置引流管。術(shù)后常規(guī)彈力繃帶加壓包扎48～72 h，無需換藥和拆線，并根據(jù)情況適當(dāng)應(yīng)用止血藥及抗生素。

3 結(jié)果

全組病例手術(shù)時(shí)間20～170 min，平均51 min；術(shù)中出血量2～25 mL，平均8 mL；腫塊切除率100%；平均住院時(shí)間5天。術(shù)后切口甲級愈合680例，占99.6%，乙級愈合3例，占0.4%。乙級愈合中2例為切口下血腫，其中1例為右乳多發(fā)性纖維腺瘤伴糖尿病患者，1例為左乳鈣化灶伴高血壓病患者，均經(jīng)血腫清除創(chuàng)面加壓包扎后10天左右愈合；1例左乳漿細(xì)胞性乳腺炎伴巨乳患者，術(shù)后1天患者自行拆除加壓包扎繃帶，左乳重力作用致切口裂開，經(jīng)二次縫合后10天愈合。術(shù)后639例隨訪1年，切口瘢痕小，外形美觀，完全符合美學(xué)要求。

4 討論

4.1 乳暈切口的解剖學(xué)依據(jù)

因?yàn)榉N族的原因我國女性的乳房偏小，乳腺的基底直徑一般為10.0～12.0 cm，做乳暈切口完全可以輻射整個(gè)乳房[2]。大部分學(xué)者提倡乳暈切口的長度不超過乳暈周長的1/2，如果腫瘤不是太大，乳暈周長1/2的切口是完全可以完成手術(shù)的，但如果腫瘤較大或多發(fā)性腫瘤分布在多個(gè)象限，則必須沿乳暈適當(dāng)延長切口，最長可達(dá)到乳暈的整個(gè)周長。原因是乳房的血供非常豐富，主要來自胸廓內(nèi)動脈穿支，胸外側(cè)動脈和肋間動脈穿支，在乳腺的前后相互構(gòu)成深淺兩組血管網(wǎng)，只要乳頭乳暈下有足夠的蒂與下面腺體相連就不會導(dǎo)致乳頭乳暈壞死[3]。本組3例用全周長切口，均無乳頭乳暈壞死發(fā)生。乳頭乳暈的皮膚感覺是由第四肋間神經(jīng)外側(cè)皮支支配，此神經(jīng)由腺體后距腺體邊緣約1.5 cm處進(jìn)入腺體，穿出腺體后分布到乳頭乳暈區(qū)；第2～6肋間神經(jīng)分支成鐳射狀匯聚于乳頭乳暈周圍，肋間神經(jīng)間的分支彼此重疊分布并相互補(bǔ)充，因此做乳暈切口不會影響乳頭乳暈的感覺[3]。乳暈皮膚有良好的伸展性，且借助于向切口方向牽拉推壓腫塊之力，可以切除比切口大2～3倍的腫塊。此法尤其適用于青春期巨大纖維腺瘤患者，因青春期女性的乳暈一般較小，在手術(shù)中可利用乳暈皮膚的伸展性加上向切口方向推擠腫塊的外力，順利取出腫塊。本組中有24例直徑>5 cm的青春期纖維腺瘤，術(shù)后雙乳的大小無明顯差異，切口隱蔽。湯君東等[4]報(bào)道，兩個(gè)切口可以切除一個(gè)乳腺上的所有腫塊。本組所有患者均只用一個(gè)切口，成功的關(guān)鍵在于充分利用乳腺前后間隙的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是后間隙較疏松易分離的特點(diǎn)。距切口較遠(yuǎn)的腫塊可以通過后間隙將腺體翻轉(zhuǎn)后行切除術(shù)，如腺體分離的范圍廣，尤其是上象限近邊緣處，我們采用適當(dāng)?shù)南袤w懸吊，此術(shù)式要求有熟練的操作技巧。本組有明顯腫塊的病例共403例，腫塊個(gè)數(shù)1～25個(gè)，腫塊直徑0.5～16 cm，其中1例巨纖維腺瘤腫塊直徑達(dá)16 cm，因病程長達(dá)40年，乳暈直徑也相應(yīng)擴(kuò)大至7 cm，經(jīng)乳暈切口仍能順利取出腫瘤，患者對術(shù)后的乳腺外形均非常滿意。

4.2 乳腺成形術(shù)

在做較大腫瘤切除或區(qū)段切除后，為保證乳腺外形的美觀，須行腺體成形術(shù)。成形的前提條件是殘余腺體周圍有足夠的游離腺體以便于腺體的轉(zhuǎn)移。成形時(shí)強(qiáng)調(diào)行腺體的表層縫合，深部留有一定腔隙并嚴(yán)格止血可保證乳腺局部不形成塌陷及瘢痕增生類腫塊改變。我們的經(jīng)驗(yàn)是只要止血滿意，切口內(nèi)無需放置引流，切口用可吸收線縫合后均以彈力繃帶加壓包扎24～72 h，除繃帶滑脫者，術(shù)后不需要換藥及重新包扎，這樣既節(jié)省了費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間，又減輕了患者的痛苦。

4.3 乳腺膿腫的手術(shù)

乳腺膿腫也是經(jīng)乳暈切口手術(shù)的適應(yīng)證，但應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，膿腫必須未累及皮膚者方可采用乳暈切口手術(shù)。膿腫切開是三類切口，理論上不可能全部甲級愈合，而本組42例均獲甲級愈合，對乳腺膿腫開展新術(shù)式有一定啟示。但畢竟病例數(shù)有限，尚有待進(jìn)一步總結(jié)研究。

[1] 馮傳波，張立憲.門診局麻下抽脂89例報(bào)告[J].實(shí)用美容整形外科雜志，1999，10(3)：128-129.

[2] 殷文晶，青竹瑪.經(jīng)乳暈切口行乳房腫塊切除術(shù)649例的臨床研究[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(4)：109-110.

[3] 陶小風(fēng)，趙達(dá)安，秦劍中.乳暈切口行乳房腫塊切除術(shù)858例臨床報(bào)告[J].中國美容醫(yī)學(xué)雜志，2001，10(4)：319-320.

[4] 湯君東，陳晉肅.B超定位下乳暈切口治療乳腺多發(fā)微小腺瘤的臨床體會[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005,21 (10)：1062-1063.