劉通方

目前，組配式人工關(guān)節(jié)假體(modular replacement systems, MRS)置換已成為腫瘤切除后節(jié)段性骨缺損修復(fù)的特有技術(shù)，該技術(shù)可用于所有主要關(guān)節(jié)及比鄰骨缺損的有效重建[1-2]。我院在2001—2005年采用組配式人工膝關(guān)節(jié)假體治療膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤，經(jīng)初步隨訪，取得較滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取四川自貢市第一人民醫(yī)院骨科2001—2005年收治的15例原發(fā)性骨腫瘤患者，其中男10例，女5例，年齡17～54歲，平均29.4歲。腫瘤位于股骨遠端9例,脛骨近端6例。骨肉瘤6例，惡性骨巨細胞瘤4例，惡性纖維組織細胞瘤2例，軟骨肉瘤、脂肪肉瘤、纖維肉瘤各1例。按Enneking分級，Ⅰa 3例、Ⅰb 3例、Ⅱa 5例，Ⅱb 4例，其中3例伴有病理性骨折。本組病例中12例接受術(shù)前后化療，5例行術(shù)前腫瘤局部放療，5例(脂肪肉瘤1例、纖維肉瘤1例、有病理骨折的骨肉瘤3例)行術(shù)后放療。

1.2 術(shù)前準備

(1)行局部及胸部X線片，局部CT和MRI以及全身骨掃描等檢查，了解骨腫瘤范圍，周圍解剖間隙情況及可能的骨內(nèi)外轉(zhuǎn)移灶。(2)利用螺旋刃活檢針行穿刺活檢術(shù)，穿刺部位選擇在手術(shù)時便于切除處。其中4例典型的骨肉瘤和骨巨細胞瘤術(shù)前未做穿刺活檢，在術(shù)中行快速冰凍切片活檢確診。(3)5例術(shù)前采用HD-MTX方案化療1次，7例術(shù)前采用阿霉素(ADM)化療1次。

1.3 手術(shù)方法

取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，向近端或遠端延長。先取部分腫瘤組織做冰凍活檢，縫合活檢切口。再行腫瘤廣泛切除，原則上采用在腫瘤周圍正常軟組織處剝離，并將活檢切口連同瘤段一起切除。判斷截骨平面，并取截骨斷端髓腔組織做冰凍病理檢查，以確定切除是否徹底。對Ⅱb腫瘤行神經(jīng)外膜剝脫。截骨平面在腫瘤上極或下極5～7 cm處，截骨時保留一部分骨膜袖套，以利重建骨的愈合。精確測量截骨段長度，準備髓腔，盡量選擇直徑大的柄。臨近關(guān)節(jié)面截骨后，插入假體。觀察假體與骨的吻合程度，肢體的力線和長短，以及關(guān)節(jié)的活動和穩(wěn)定性等。滿意后取出假體，采用第三代骨水泥技術(shù)植入骨水泥，安裝假體。股骨腫瘤切除后因保留了伸膝裝置及有較多肌肉覆蓋假體，可直接裝入假體；而脛骨腫瘤切除后因脛前軟組織薄弱并破壞了伸膝裝置，裝入假體后，需行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋假體前方并向上翻轉(zhuǎn)與髕韌帶縫合重建伸膝裝置。反復(fù)沖洗后留置負壓抗凝硅膠管引流，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)處理，無須石膏外固定。3～4周后行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉并拄拐下地行走。術(shù)后第一年化療約6～7次，并定期復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤控制

本組15例經(jīng)1.5～5.0年隨訪，均無局部復(fù)發(fā)。1例骨肉瘤患者因肺及其他部位轉(zhuǎn)移死于術(shù)后2.5年。10例無瘤存活，存活時間平均4.9年。帶瘤存活患者4例，其中1例骨肉瘤患者已有肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)化療及局部灌注栓塞治療，轉(zhuǎn)移病灶得到控制。

2.2 肢體功能

組配式人工膝關(guān)節(jié)假體重建術(shù)的功能恢復(fù)較早，術(shù)后2個月左右行走基本正常。膝關(guān)節(jié)活動度為：伸0°，屈90°～105°，術(shù)后徒步行走56～64 m/min，平均59.6 m/min，伸屈有力，無明顯跛行。15例膝關(guān)節(jié)重建患者術(shù)后功能根據(jù)Mankin方法評估，優(yōu)12例，良2例，可1例。功能不理想的原因主要是肢體局部軟組織條件差或本身就有較明顯的肢體短縮。

2.3 并發(fā)癥

本組病例中，1例脛骨上端骨肉瘤患者行重建術(shù)后出現(xiàn)切口皮膚壞死，經(jīng)局部皮瓣覆蓋后愈合；1例脛骨型假體患者長時間行走后踝關(guān)節(jié)痛。本組無急、慢性感染，無假體斷裂、骨折或嚴重膝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)假體松動及下沉。

3 討論

3.1 MRS的手術(shù)適應(yīng)證

與早期的全限制型絞鏈假體相比，MRS重建具有術(shù)前計劃簡單，適用范圍廣，術(shù)中操控靈活，使用壽命長等優(yōu)點。同時可調(diào)整肢體的長度，糾正因病理性骨折造成的肢體短縮畸形[1,3]。因此，MRS治療膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤的適應(yīng)證是：股骨下段和脛骨上段Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa 和對化療敏感的Ⅱb期惡性骨腫瘤根治性切除后的保肢手術(shù)。

3.2 并發(fā)癥及預(yù)防

3.2.1 局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移 本組15例無局部復(fù)發(fā)，10例無瘤存活。對腫瘤生物學(xué)行為的了解，有效的術(shù)前誘導(dǎo)化療，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，廣泛切除腫瘤，術(shù)中無瘤操作，術(shù)后局部放療和化療等綜合措施的運用可大大降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生，提高生存率[4]。

3.2.2 肢體的功能 組配式人工膝關(guān)節(jié)假體重建術(shù)的功能恢復(fù)較早，術(shù)后2個月行走基本正常，無明顯跛行。本組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度為伸0°，屈90°～105°，患者滿意，與毛賓堯等[5]報道的關(guān)節(jié)活動度相近。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后徒步行走56～64 m/min，平均59.6 m/min，低于資料報道的62.3 m/min(為正常人的79%)[6]，約為正常人的75%，此為患者步頻減慢、步幅減小的緣故。股骨遠端腫瘤假體置換后，由于較少存在肌腱的重附著、伸膝裝置的損傷及軟組織覆蓋等問題，因而肢體功能要好于脛骨型假體。

3.3.3 感染的預(yù)防 脛骨腫瘤切除后因脛前軟組織薄弱，易在假體間形成死腔。我們常規(guī)行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋假體前方, 有效地增加了與宿主健康組織接觸面積，減少了死腔發(fā)生。同時采用負壓抗凝硅膠管充分引流機體因炎性反應(yīng)產(chǎn)生的滲出液、骨段內(nèi)殘余的脂肪組織和傷口的滲血，減少了感染機會，同時也減少了周圍健康軟組織袖套之間因血腫和滲液造成的瘢痕。國內(nèi)報道人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率為11%～28%[5,7]，國外報道為6/50[8]，本組無感染。我們認為，嚴格無菌操作，消滅死腔，充分引流為預(yù)防感染的重要措施。

3.3.4 假體松動 近年來隨著人工關(guān)節(jié)工藝的不斷改善和保肢技術(shù)的提高，假體的無菌性松動正逐漸取代了術(shù)后感染，成為主要的并發(fā)癥。國內(nèi)報道假體松動為2/23[7]，國外報道為1/50[8]，本組無假體松動和斷裂，也無假體周圍骨折。早年的膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計為全限制型絞鏈假體，不符合膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)原理，故難免發(fā)生假體松動、磨損等機械原因的并發(fā)癥。由于MRS[1]采用不同直徑的骨水泥柄、旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝、完善的植入器械、組配附件、表面微孔處理及金屬環(huán)等設(shè)計，允許膝關(guān)節(jié)在三個平面上活動，尤其在負重活動時，減少了骨與骨水泥接觸面和假體連接部結(jié)構(gòu)的應(yīng)力。因此，較少出現(xiàn)假體固定失敗或磨損性滑膜炎[9]。

綜上所述，利用MRS治療膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤，腫瘤切除徹底，復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率低。此術(shù)式可使惡性骨腫瘤患者免于截肢，基本保全膝關(guān)節(jié)功能，是一種值得推薦的惡性骨腫瘤保肢術(shù)式。

[1] Croci AT, Camargo OP, Baptista AM,et al. The use of a modular titanium endoprosthesis in skeletal reconstructions after bone tumor resections: method presentation and analysis of 37 cases[J]. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 2000, 55(5):169-176.

[2] Orlic D, Smerdeli M, Kolundzic R, et al. Lower limb salvage surgery: modular endoprosthesis in bone tumour treatment[J]. Int Orthop, 2006, 30(6):458-464.

[3] Asavamongkolkul A, Waikakul S, Phimolsarnti R, et al. Endoprosthetic reconstruction for malignant bone and soft-tissue tumors[J]. J Med Assoc Thai, 2007, 90(4):706-717.

[4] AJ Provisor, LJ Ettinger, JB Nachman, et al. Treatment of nonmetastatic osteosarcoma of the extremity with preoperative and postoperative chemotherapy: a report from the Children's Cancer Group[J]. J Clin Oncol, 1997, 15(1):76-84.

[5] 毛賓堯, 房清敏, 劉明廷, 等. 鉸鏈式人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨腫瘤8例7年隨訪報告[J]. 中國矯形外科雜志, 1999, 6 (5) :340-342.

[6] Kawai A ,Backus SI ,Otis JC ,et al. Interrelationships of clinical outcome, length of resection, and energy cost of walking after prosthtic knee replacement following resection of a malignant tumor of the distal aspect of the femur[J]. J Bone Joint Surg Am, 1998, 80(6):822-831.

[7] 李金生, 呂欣, 張彥儒, 等. 鉸鏈式人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥原因分析[J]. 中華外科雜志, 1992, 30 (10) :585-587.

[8] Sim IW, Tse LF, Ek ET, et al. Salvaging the limb salvage: management of complications following endoprosthetic reconstruction for tumours around the knee[J]. Eur J Surg Oncol, 2007, 33(6):796-802.

[9] Capanna R, Morris HG, Campanacci D, et al. Modular uncemented prosthetic reconstruction after resection of tumours of the distal femur[J]. J Bone Joint Surg(Br), 1994, 76(2):178-186.