云利峰， 趙建軍

左半結(jié)腸急性梗阻是臨床上常見的急腹癥之一，而引起梗阻最常見的原因是左半結(jié)腸和直腸的惡性腫瘤。本文回顧性分析2000年1月至2009年9月我院收治的52例左半結(jié)腸梗阻患者，經(jīng)手術(shù)切除病灶并行一期腸吻合術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)將治療體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2000年1月至2009年9月共收治左半結(jié)腸梗阻患者52例，其中男性39例，女性13例，年齡27～85歲。經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實，良性疾病4例，為乙狀結(jié)腸冗長扭轉(zhuǎn)；結(jié)直腸癌48例，分別為直腸上段癌10例，乙狀結(jié)腸癌21例，降結(jié)腸癌17例。腫瘤的病理類型：腺癌37例，未分化癌7例，黏液癌4例。37例行腫瘤根治性切除，11例行姑息性切除。

1.2 手術(shù)方法 (1)在連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻下行剖腹探查術(shù)，若腫瘤能切除則按腫瘤清掃原則常規(guī)離斷擬切除腸段系膜，使腫瘤區(qū)的血管與血液循環(huán)完全隔絕。(2)在距腫瘤遠(yuǎn)端超過10 cm(如為直腸上段腫瘤，遠(yuǎn)端超過5 cm左右)處切斷腸管，其遠(yuǎn)斷端消毒后紗布包裹待吻合，然后將其近側(cè)斷端連同腫瘤提出切口外，暫不切除腫瘤，將腫瘤近側(cè)腸管縱行切開長約5 cm后置入手術(shù)床旁的無菌腹腔鏡導(dǎo)線保護(hù)套內(nèi)，塑料套近端與結(jié)腸腸壁固定以防結(jié)腸近側(cè)斷端滑出污染腹腔，塑料套遠(yuǎn)端扎緊使其形成一密閉通道并置入污物桶內(nèi)，使其在減壓及灌洗過程中避免污染術(shù)野，由近及遠(yuǎn)將結(jié)腸內(nèi)容物擠出。(3)常規(guī)切除闌尾后作荷包縫合，不收緊打結(jié)。經(jīng)殘端插入20號Foley導(dǎo)管進(jìn)入結(jié)腸，向其氣囊內(nèi)注水15 mL，回拉Foley導(dǎo)管封閉，收緊荷包縫線，腸鉗鉗夾末端回腸以防沖洗液進(jìn)入小腸。(4)通過Foley導(dǎo)管將36℃等滲鹽水注入腸腔行全結(jié)腸灌洗，并輕輕交替擠推腸段，由近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)分次將腸內(nèi)容物推入無菌塑料套內(nèi)。當(dāng)膨脹的腸壁張力減輕后，術(shù)者可用中指和食指夾住腸壁而向遠(yuǎn)端滑行，以協(xié)助腸內(nèi)容物的排空，直至流出清亮無糞渣的液體。再灌入0.5%甲硝唑溶液250 mL后吸凈Foley導(dǎo)管水囊內(nèi)液體并拔除，消毒后再收緊荷包縫線并打結(jié)，關(guān)閉殘端。(5)距腫瘤近端約10 cm處切斷腸管，將切除腸段連同無菌塑料套一起移除。(6)術(shù)者及助手更換手套后用碘伏溶液消毒并根據(jù)手術(shù)情況修剪腸管兩側(cè)吻合端，在確認(rèn)吻合腸段有良好血運、無張力和無扭曲后行結(jié)腸間或結(jié)-直腸端端吻合。(7)檢查吻合口是否大小適宜、通暢、無張力、血運良好。關(guān)腹前再用等滲鹽水徹底沖洗腹腔，于吻合口附近及盆腔分別放置引流管另戳創(chuàng)引出。(8)腹部切口用等滲鹽水沖洗干凈后逐層縫合。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)禁食5～7天，補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡；給予全胃腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況，應(yīng)用白蛋白或血漿減輕腸壁水腫；應(yīng)用生長抑素抑制胃腸液分泌及減緩腸蠕動，以及應(yīng)用高效廣譜抗生素預(yù)防和控制感染。術(shù)后患者進(jìn)食全流質(zhì)飲食至無異常癥狀后拔除腹腔引流管。

2 結(jié)果

全組患者均經(jīng)術(shù)中灌洗后行一期切除并腸吻合術(shù)，手術(shù)過程均較順利。術(shù)后無吻合口瘺發(fā)生，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后發(fā)生切口感染3例，經(jīng)常規(guī)換藥后痊愈。

3 討論

3.1 左半結(jié)腸解剖學(xué)特點 (1)左半結(jié)腸腸壁薄，腸腔較右半結(jié)腸細(xì)小，容易引起梗阻并導(dǎo)致穿孔；(2)腸腔糞便稠厚，腔內(nèi)大腸桿菌數(shù)量與毒素均較其他腸段為高，容易造成污染；(3)由于有回盲瓣的存在，當(dāng)左半結(jié)腸發(fā)生急性完全性梗阻時，即為閉袢性梗阻，加之結(jié)腸壁薄，血運差，容易發(fā)生腸絞窄。

3.2 一期切除吻合的優(yōu)點 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，分期手術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是吻合口瘺及切口感染等。國外研究報告顯示，結(jié)腸灌洗一期吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為2.3%～4%，甚至有學(xué)者報道其發(fā)生率高達(dá)16.7%，顯著高于分期手術(shù)者[1]。國內(nèi)于智勇[2]報道一期切除吻合口瘺一旦發(fā)生，病死率達(dá)25%～45%。但分期手術(shù)患者需經(jīng)受多次手術(shù)的痛苦，住院時間長，費用高，腹壁造瘺也增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和痛苦，又可能因時間的推移而失去根治的機(jī)會，高齡患者甚至喪失二次手術(shù)的機(jī)會。因此現(xiàn)在越來越多的學(xué)者開始接受并采用一期切除吻合術(shù)式[3]。臨床實踐證明，在完善的圍手術(shù)期處理前提下，選擇性左側(cè)結(jié)直腸梗阻行急診一期切除吻合是安全可行的，吻合口瘺的發(fā)生率并不增加[4]。

3.3 術(shù)中灌洗的應(yīng)用價值 吻合口瘺是結(jié)腸急性梗阻一期切除吻合術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。對全結(jié)腸進(jìn)行充分的清洗減壓，可清除腸腔內(nèi)含有大量細(xì)菌的糞便，改善左半結(jié)腸血運，減輕腸壁水腫，增加吻合口愈合的能力。術(shù)中結(jié)腸灌洗是一種快速、安全、高效的術(shù)中腸道清潔方法，能使腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)明顯降低而達(dá)到或低于無梗阻患者腸道內(nèi)的細(xì)菌數(shù)，能明顯改善吻合口處的膠原代謝，利于吻合口的愈合，因而一期切除吻合是可行的[5]。本組病例均經(jīng)術(shù)中結(jié)腸灌洗后行一期切除腸吻合，術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺，顯示左半結(jié)腸急性梗阻經(jīng)術(shù)中結(jié)腸灌洗后行一期切除吻合，是一種安全、可行的手術(shù)方式。

3.4 預(yù)防吻合口瘺的措施 (1)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。一般適用于全身情況較好，無嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、糖尿病及心腦血管疾病，且梗阻時間在72 h內(nèi)，腸壁水腫輕，血運良好，遠(yuǎn)近端腸管直徑基本相近的患者。(2)術(shù)中結(jié)腸灌洗應(yīng)徹底、充分，禁用粗暴手法擠壓腸管，否則易引起腸黏膜破損，破壞腸黏膜屏障，使腸腔的細(xì)菌通過破損處進(jìn)入血液循環(huán)，增加全身感染中毒的機(jī)會。(3)確保吻合口無張力，位置無扭轉(zhuǎn)，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)結(jié)腸邊緣血管的完整性，以確保吻合口有良好的血運。(4)手術(shù)要遵循“上要空、下要通、口要正”的原則。(5)術(shù)后常規(guī)擴(kuò)肛，引流管要放置到安全期再拔除。(6)合理應(yīng)用有效抗生素防治感染，同時注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及貧血、低蛋白血癥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持以改善患者營養(yǎng)狀況。早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，既可改善患者的全身營養(yǎng)狀況，又維護(hù)了腸道屏障功能，減少細(xì)菌易位及感染性并發(fā)癥，促進(jìn)傷口及腸吻合口的愈合，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，我們認(rèn)為，對于左半結(jié)腸急性梗阻，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中結(jié)腸灌洗充分，行一期切除吻合術(shù)是安全、可行的，可以避免結(jié)腸造口和多次手術(shù)帶給患者的痛苦，縮短住院治療時間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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