趙 云， 孟愛鳳， 馬圣香， 徐菁莉

循證護(hù)理(evidence based nursing, EBN)又稱實(shí)證護(hù)理,是受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的護(hù)理概念,其真實(shí)含義可理解為慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù),并根據(jù)護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的價值、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合，制訂出完整的護(hù)理方案[1]。頸部吻合口瘺是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)吻合口瘺，必然導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時間延長，身心痛苦，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。我們對1例食管癌術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺的患者進(jìn)行循證護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲，因進(jìn)食不順3個月入院，胃鏡發(fā)現(xiàn)“距門齒26 cm處隆起病變”，病理診斷為鱗癌。行左剖胸探查術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于食管中上段，行食管癌根治術(shù)(頸吻合)。術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，予抗炎、營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能不全，發(fā)熱，心率145次/min，予氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后第8天，胸片示左上肺包裹性積液，其中1個顯示為氣液平面，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，診斷為頸部吻合口瘺。

2 方法

2.1 成立循證護(hù)理小組

小組成員包括病區(qū)護(hù)士長、責(zé)任組長及2名組員共4人，成員學(xué)歷為本科、大專各2人，均有一定的寫作能力，并接受過循證護(hù)理知識培訓(xùn)，掌握循證護(hù)理的有效方法。

2.2 提出問題

將該患者的主要護(hù)理問題作為主要的循證問題。

2.3 尋找循證支持

應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)所提問題確定檢索的關(guān)鍵詞，找出相關(guān)資料，對證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性作出評價，結(jié)合患者的實(shí)際情況及護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)確定結(jié)論。

3 循證護(hù)理的實(shí)施

3.1 關(guān)于吻合口瘺

3.1.1 問題的提出 頸部吻合口瘺發(fā)生的時間在術(shù)后2～8天，或更長時間[2]。本例發(fā)生于術(shù)后第9天。

3.2.2 循證 患者有合并癥如糖尿病、貧血和低蛋白血癥，吻合方式不當(dāng)，吻合技術(shù)欠佳，患者營養(yǎng)不良，組織愈合能力差，發(fā)生感染等因素均為引發(fā)吻合口瘺的原因。循證小組首先仔細(xì)分析本例的發(fā)病相關(guān)因素，觀察瘺口的情況，隨后系統(tǒng)查閱文獻(xiàn)。根據(jù)所查文獻(xiàn)確定：吻合口的監(jiān)測，瘺口的有效管理及有效的胃腸減壓將促進(jìn)吻合口的愈合。

3.2.3 護(hù)理干預(yù) 循證護(hù)理小組根據(jù)循證的結(jié)果結(jié)合本例患者情況以及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)采取了以下措施：(1) 密切觀察頸部吻合口的情況，注意局部有無紅、腫、壓痛，有無膿液流出。(2) 保持瘺口的清潔干燥，根據(jù)瘺口大小以及分泌物的多少確定每日換藥次數(shù)，一般1～3次/天，分泌物多時及時換藥，必要時予等滲鹽水沖洗。(3) 瘺口處置入負(fù)壓引流管持續(xù)低負(fù)壓吸引，防止膿液進(jìn)入胸腔與縱隔，同時根據(jù)瘺口引流情況調(diào)整負(fù)壓引流管的位置。(4) 根據(jù)瘺口水腫程度不同予高滲鹽水濕敷。(5) 瘺口縮小后予碘仿紗條填塞瘺口處，減少分泌物對傷口的刺激。(6) 保持有效的胃腸減壓，防止胃液反流，利于瘺口愈合。(7) 頸部吻合手術(shù)的患者術(shù)后不宜半坐臥位，應(yīng)采取平臥或斜坡臥位，頭偏向患側(cè)。頭部墊枕使頸部呈屈曲位并相對限制左右活動，可改善局部血液循環(huán)和減輕吻合口張力[2]。(8) 遵醫(yī)囑使用有效抗生素，必要時根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。

3.2.4 結(jié)果 10天后滲液明顯減少，20天后瘺道明顯縮小， 28天后瘺口愈合，無滲液。

3.2 營養(yǎng)支持

3.2.1 問題的提出 中晚期食管癌患者最容易發(fā)生全身營養(yǎng)不良，這對術(shù)后傷口的恢復(fù)有著很大的影響[3]。本例患者術(shù)后消瘦，存在明顯的營養(yǎng)不良。

3.2.2 循證 循證小組系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)并結(jié)合患者目前的營養(yǎng)狀況及經(jīng)濟(jì)狀況，認(rèn)為有效制定腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)計(jì)劃對患者恢復(fù)體重，促進(jìn)吻合口愈合有積極影響。

3.2.3 護(hù)理干預(yù) (1) 腸外營養(yǎng)：術(shù)后1～7天行腸外營養(yǎng)治療，可使術(shù)后不能行胃腸道營養(yǎng)支持的患者獲得足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，以維持機(jī)體的代謝功能，改善營養(yǎng)不良，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)吻合口愈合，尤其對吻合口瘺的患者，腸外營養(yǎng)治療更利于水電解質(zhì)的平衡。本例患者術(shù)后給予3 L袋營養(yǎng)治療，保證每日總能量在251 kJ/kg以上。按醫(yī)囑監(jiān)測血液的生化指標(biāo)，每周2～3次，根據(jù)指標(biāo)調(diào)整水電解質(zhì)，補(bǔ)充白蛋白。(2) 腸內(nèi)營養(yǎng)：術(shù)后2～3天患者腸蠕動恢復(fù)后即給予腸內(nèi)營養(yǎng)，能全力500 mL/d，30～60 mL/h，加熱器加熱，防止溫度低刺激腸道引起腹瀉，當(dāng)機(jī)體逐步適應(yīng)后，增加至100 mL/h，并減少腸外營養(yǎng)液的量。做好口腔護(hù)理，固定好鼻飼管。

3.2.4 結(jié)果 患者術(shù)后血液生化指標(biāo)基本正常，體重減輕3 kg。

3.3 關(guān)于褥瘡

3.3.1 問題的提出 食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺患者臥床時間相對較長，加之疼痛等因素使患者不愿活動，骶尾處易發(fā)生褥瘡。

3.3.2 循證 首先仔細(xì)分析引起褥瘡的相關(guān)因素，然后系統(tǒng)查閱文獻(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報道，當(dāng)患者皮膚受壓、循環(huán)障礙時，如果病床溫度和濕度的升高得不到有效控制，可因皮膚溫度的升高而加快組織代謝，并對氧需要量增加10%[4]；同時，9.33 kPa(70 mmHg)的壓力持續(xù)2 h以上可引起不可逆的細(xì)胞變性[5]。

3.3.3 護(hù)理干預(yù) 結(jié)合臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)為患者采取以下措施：(1) 用使用過的3 L袋裝入冰水，軟布包好后置入骶尾處，降低局部皮膚溫度；(2) 使用潰瘍貼貼于骶尾處，保持平整，預(yù)防褥瘡，臨床效果明顯；(3) 在病情允許的情況下每2 h翻身1次；(4) 觀察并記錄皮膚狀況。

3.3.4 結(jié)果 患者住院期間沒有發(fā)生褥瘡。

4 討論

我們在實(shí)踐中體會到，循證是臨床護(hù)理的基礎(chǔ)，并蘊(yùn)含在臨床護(hù)理工作中，改變了傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理模式，提高了護(hù)理質(zhì)量。對于吻合口瘺患者，瘺口的管理非常重要，我們根據(jù)循證的結(jié)果對患者的瘺口進(jìn)行了有效管理，促進(jìn)瘺口的愈合。通過循證的過程，我們強(qiáng)化了有據(jù)的護(hù)理，給患者帶來優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，使患者早日康復(fù)。

在加強(qiáng)患者主要問題的循證護(hù)理的同時，我們也應(yīng)注重患者的心理護(hù)理、健康教育、舒適度護(hù)理等。經(jīng)實(shí)施有效的護(hù)理措施，確?；颊唔樌祻?fù)出院。

[1] 孫瑋,蔣薇薇,甑鷹.循證護(hù)理信息資源的獲取[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2007，13(9)：851-853.

[2] 尤秀麗,費(fèi)月華.食管癌切除術(shù)后頸部吻合口瘺的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(2):23.

[3] 張小燕,文紅英,龔雨,等.150例食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的護(hù)理[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,23(1):67-68.

[4] 玲木美惠子,陳淑英.現(xiàn)代護(hù)理學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1992:775.

[5] 許四平.采取多種措施預(yù)防和治療褥瘡[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊,1993,11(1):39.